社區精神病人 危險評估及處置€¦ · 社區精神病人 危險評估及處置...

社區精神病人危險評估及處置

2018/03/23草屯療養院王雅甄醫師

Outline

× 精神疾病類型 及 訪視與照護技巧× 精神狀態評估 與 送醫必要性× 自殺與暴力危險 評估與處置

2

精神疾病類型及訪視與照護技巧

3

1. 思覺失調症Schizophrenia

4

1. 思覺失調症下列各項需出現兩項以上，至少一個月1. 幻覺。2. 妄想。3. 混亂或怪異的語言表達。4. 混亂或怪異的行為。5. 負性症狀：情感表現平板、

貧語症、無動機、社交退縮

• 社會職業功能障礙：自我照顧、人際關係、工作或學業表現明顯低於病發前的水準。

• 總時期：連續至少六個月，至少有一個月符合活躍期症狀，此六個月可包含前驅症狀或殘餘症狀的時期。

1. 思覺失調症• 精神症狀監測：是否惡化

• 情緒行為干擾：是否嚴重干擾他人和自我生活

• 自殺暴力風險

• 合併身體問題評估：常見慢性病

• 功能評估：自我照顧能力、基本生活能力、職業功能

訪視重點

2. 躁鬱症Bipolar disorder

7

2. 躁鬱症1.躁期：情緒高昂或易怒持續超過一星期，並符合下列症狀三項以上：(1)活動量或活力增加(2)話量多且快速(3)減少睡眠的需求(4)自我重要性的感覺增加(5)注意力分散(6)意念飛躍想法多(7)行為控制能力下降

2.鬱期：持續超過二星期，並符合下列症狀五項以上，至少包含(1)或(2)其中一項：(1)情緒低落或哀傷(2)失去興趣或喜樂(3)睡眠障礙(4)食慾改變或體重改變(5)激動或遲滯(可由他人觀察)(6)疲憊或缺乏動力(7)罪惡感或低自尊(8)注意力不集中、無法做決定(9)自殺意念或行為

在臨床上可能某一時期以躁期或鬱期來表現。也可能二者交互發生進行，也可能其中夾著一個正常情緒的時段。在嚴重病情時，也可能會有幻聽或妄想的精神病症狀發生。

2. 躁鬱症

躁鬱症之鬱症發作常有易怒、僵直、自殺風險更高等狀況，

• 躁症常合併干擾或大筆花費行為，如衝動性高、不顧危險、自以為神明或高官、任意簽屬契約等，若安全性堪慮需緊急住院

• 躁鬱症之鬱症發作常有易怒、僵直、自殺風險更高等狀況，有生命堪慮應考慮緊急住院

• 自殺暴力風險高• 須注意不當人際互動引發之

風險

訪視重點

3. 憂鬱症Major depressive disorder

10

3. 憂鬱症憂鬱發作：持續超過二星期，並符合下列症狀五項以上，至少包含(1)或(2)其中一項：(1)情緒低落或哀傷(2)失去興趣或喜樂(3)睡眠障礙(4)食慾改變或體重改變(5)激動或遲滯(可由他人觀察)(6)疲憊或缺乏動力(7)罪惡感或低自尊(8)注意力不集中、無法做決定(9)自殺意念或行為在嚴重病情時，也可能會有幻聽或妄想的精神病症狀發生。

一般而言是在有自殺風險狀況下，才會被轉介通報

3. 憂鬱症

憂鬱嚴重時，易有自殺意念、• 憂鬱嚴重時，易有自殺意念、拒食、終日躺床不動、自理能力下降狀況。若有生命疑慮，應緊急送醫

• 必注意居家安全，危險物品需收好

• 家屬衛教給予情緒支持極為重要

訪視重點

4. 失智症Dementia

13

4. 失智症語言能力、空間感、計算力、判斷力、抽象思考能力、注意力等各方面的功能退化，同時可能出現干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等症狀。

這些症狀的嚴重程度足以影響其人際關係與工作能力。

多是支持系統薄弱、定向感與功能顯著退化者會轉介訪視

4. 失智症

• 單純輕度失智症、且支持系統良好，只要基本訪視評估即可。

• 支持系統不佳、居家環境不佳、合併情緒行為干擾、定向感不佳而走失等問題者，須特別注意其安全。

• 失智亦易合併憂鬱發作，此時會有生命疑慮，必要時應送醫。

• 失智易合併精神症狀，當有自傷傷人之虞、或導致生理問題時應送醫。

訪視重點

精神狀態評估與 送醫必要性

16

精神狀態評估Mental status examination

意識Consciousness

清醒、倦怠、嗜睡、昏迷對環境之警醒度Coma scale

外觀Appearance

身高、體型、臉部特徵、外表特徵、眼神、體態、動作、服裝

17

精神狀態評估Mental status examination

態度Attitude

合作、不合作防衛、敵意、過度有禮

注意力Attention

單純會談時的注意力

專注力Concentration

會談時可否維持思考連貫

18

精神狀態評估Mental status examination

主觀心情Mood

病人對自己心情的主觀感覺

正常、快樂、悲傷、焦慮、生氣、淡漠

情緒特質Affect

他人評估病人情緒狀態的狀況

Stability穩定性(穩定/易變)

Appropriateness 適宜性Range範圍(constricted, flat)

Intensity強度(intense/flat/blunted)

19

精神狀態評估Mental status examination

言語Speech

20

品質 速度(快慢)、音量(大小)、反應時間(太快/等很久)、切題、連貫

因思考形式和過程導致的言語障礙

贅述(囉嗦繞圈)、垂直離題、漫無邊際、組織鬆散（脫軌、無關聯的言語）、文字沙拉(每個句子都沒意義)、新語症音韻連結、不語症、思想中斷、內容貧乏言行反覆、急迫言語、意念飛躍致跳題

精神狀態評估Mental status examination

知覺Perception

幻覺、錯覺、自我感消失、失真感

21

探詢問句 「你最近有沒有特別的經驗，像是旁邊沒人時，卻聽得見有人說話？或是看到、感覺到別人看不到、感覺不到的東西？」

確認內容 一人/多人、男生/女生、內容(聊天, 對談, 評論, 命令)

聲音特質 清醒時間中佔多少、多在白天/晚上、音量大小

因應方式 注意力不集中、自語、情緒低落起伏、受幻聽控制

精神狀態評估Mental status examination

思考Thought

22

思考流程 迂迴、離題、繞圈、鬆散、雜亂、突然被插入

思考內容 妄想（被害、被跟蹤、被監視、關係、被控制、忌妒、身體、誇大、宗教、科技、被替換）自殺/想死意念傷人/殺人意念

精神狀態評估Mental status examination

思考Thought

23

思考流程 迂迴、離題、繞圈、鬆散、雜亂、突然被插入

思考內容 妄想（被害、被跟蹤、被監視、關係、被控制、忌妒、身體、誇大、宗教、科技、被替換）自殺/想死意念傷人/殺人意念

精神狀態評估Mental status examination

行為Behavior

24

精神運動狀態（激躁/遲滯） 重複性行為

緊張性行為（僵直） 活動力（頻往外跑、躺床不動）

暴力傾向 自殺或自傷

進食（拒食多天） 夜眠

人際

認知功能評估JOMAC

25

判斷力Judgment 「如果你在火車站想搭車回家，身上只剩下一塊錢，你會怎麼做？」

定向感Orientation(人時地)

「今天是民國幾年、幾月幾日、什麼季節」「這裡是哪裡」「我們在什麼縣市、區、建築物」「我們在哪個國家」

記憶力Memory

立即記憶(Registration登錄)

短期記憶

遠期記憶

－「我告訴你三樣東西，請跟著念一遍，然後記起來」－數字廣度(digit span)：複述一串數字(7個)「剛剛那三樣東西是什麼」（中間隔著100-7）－個人事件如自己或配偶的生日、總統姓名、地理知識等

抽象思考Abstract thinking成語涵義比較事物異同度

「一箭雙鵰」「黑矸仔裝豆油」「雪中送炭」「飼老鼠咬布袋」「蘋果和香蕉都是水果，那請問船和車子都是什麼？」(Similarities)

計算能力Calculation (含注意力和計算能力：100 – 7 , 20 – 3 )

送醫必要性× 高風險

× 危及自己或他人生命

× 緊急送醫

× 中風險

× 危及自己或他人生命之虞

× 建議送醫、或盡快就醫

26

× 低風險

× 精神異常，但不致危及生命

× 建議盡早看診就醫

自自自自殺殺殺殺 傷傷傷傷

人人人人

無無無無法法法法自自自自我我我我照照照照顧顧顧顧

拒拒拒拒食食食食

脫脫脫脫離離離離現現現現實實實實

因精神異常因精神異常因精神異常因精神異常而導致而導致而導致而導致

精神疾病定義相關法規

27

●精神衛生法 第 3 條一、精神疾病：指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。

二、專科醫師：指經中央主管機關依醫師法甄審合格之精神科專科醫師。

三、病人：指罹患精神疾病之人。

四、嚴重病人：指病人呈現出1與現實脫節之怪異思想及

2

奇特行為，3致不能處理自己事務，

4經專科醫師診斷認定

者。

精神衛生法精神衛生法精神衛生法精神衛生法定定定定義之精神疾病義之精神疾病義之精神疾病義之精神疾病相對廣義相對廣義相對廣義相對廣義

協助就醫 相關法規

28

家屬家屬家屬家屬有協助精有協助精有協助精有協助精神病患就醫之神病患就醫之神病患就醫之神病患就醫之義務義務義務義務●精神衛生法 第29條

1. 病人或有第三條第一款所定狀態之人之保護人或家屬，應協助其就醫。

2. 直轄市、縣（市）主管機關知有前項之人或其自由受不當限制時，應主動協助之。

3. 經專科醫師診斷或鑑定屬嚴重病人者，醫療機構應將其資料通報直轄市、縣（市）主管機關。

協助就醫 相關法規

29

●精神衛生法 第32條1. 警察機關或消防機關於執行職務時，發現病人或有第三

條第一款所定狀態之人(即罹精神疾病者)有傷害他人或自己或有傷害之虞者，應通知當地主管機關，並視需要要求協助處理或共同處理；除法律另有規定外，應即護送前往就近適當醫療機構就醫。

2. 民眾發現前項之人時，應即通知當地警察機關或消防機關。

3. 第一項醫療機構將病人適當處置後，應轉送至直轄市、縣（市）主管機關指定之精神醫療機構（以下簡稱指定精神醫療機構）繼續接受治療。

4. 依第一項規定送醫者，其身分經查明為病人時，當地主管機關應立即通知其家屬，並應協助其就醫。

5. 第三項之指定精神醫療機構，其指定方式、資格條件、管理、專科醫師指定及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。

只要是只要是只要是只要是精神病精神病精神病精神病人人人人+自傷傷人自傷傷人自傷傷人自傷傷人之虞之虞之虞之虞就可以帶就可以帶就可以帶就可以帶他去他去他去他去看醫生看醫生看醫生看醫生

強制送醫 相關法規

30

●精神衛生法 第41條

1.1嚴重病人

2傷害他人或自己或有傷害之虞，

3經專科醫師

診斷有全日住院治療之必要者，其保護人應協助嚴重病人，前往精神醫療機構辦理住院。

2. 前項嚴重病人拒絕接受全日住院治療者，直轄市、縣（市）主管機關得指定精神醫療機構予以緊急安置，並交由二位以上直轄市、縣（市）主管機關指定之專科醫師進行強制鑑定。但於離島地區，強制鑑定得僅由一位專科醫師實施。

3. …

如果符合此三如果符合此三如果符合此三如果符合此三項條件項條件項條件項條件，，，，就就就就一一一一定可以強制帶定可以強制帶定可以強制帶定可以強制帶病人看醫生病人看醫生病人看醫生病人看醫生

實例35歲男性，長期酒癮，常酒後擾亂鄰居。今天接獲家屬通報，病人突然大吼大叫、衝出家門、說有人要殺了自己。

31

77歲老翁，過去個性溫和，年紀大後記憶力逐漸退化。近1-2個月常抱怨東西被偷，懷疑太太外遇，抱怨有人闖入家中，在身上藏刀自衛。

58歲婦人，平時個性小氣，常和家人爭執。近一週突然少話、不出門、終日躺床、拒食、不做家事。

注意病人雖有精神問題，但仍可能合併生理問題。因此若出現(或即將出現)急性生理問題，也應緊急送醫。

32

訪視時，必注意自身安全與周遭環境。切忌獨自訪視。在場人力不足時必請求支援。

小提醒

33

× 注意人身安全：評估個案有無攻擊傾向× 了解住家內環境：規劃容易離開動線× 了解住家周遭環境× 家中有無家屬：蒐集個案病史× 小心狗：可帶長傘× 小心狗便：走路要看地上× 停好交通工具：違規罰單須自行負責× 必要時隨身攜帶防狼噴霧器

自殺與暴力危險評估與處置

34

自殺評估與處置

35

Ch2 The Suicidal Patient, from Clinical Manual of Emergency Psychiatry, 2010

自殺評估三步驟

1. 確認可能增加/減少自殺風險或自殺行為的因子，可被介入改變（立即或長期）

2. 提供立即的安全及決定最適合的治療環境

3. 做出多軸向診斷，指引治療的下一步

36

自殺風險因子評估

37

× 背景資料

年紀 青少年：suicide attempts高老年人：隨著年齡增加，complete suicide增加

性別 Suicide attempt：女 > 男Complete suicide： 男 > 女有小孩為女性的保護因子已婚為男性的保護因子

婚姻狀態 Suicide rates：unmarried > married

性向 Gay male � suicide risk↑

就業 失業

自殺風險因子評估

38

× 自殺風險因子-1

精神病史

★自殺死亡人群中有90%有精神疾病。� 憂鬱症和躁鬱症風險最高，合併酒精濫用、焦慮恐慌、

嚴重失眠、無望感風險更高� Substance-related disorders (impulsivity)

� Psychotic disorders

- 思覺失調症：病前高功能者、剛出院風險較高。自殺方式比一般人激烈

� Personality disorders (impulsivity)：特別是borderline &

antisocial。合併substance or 曾自殺過 風險較高＃ 精神共病會增加自殺風險：

特別是Mood disorder + substance / personality

家族史- 一等親有自殺史- 家族有精神病史/物質濫用史- 父母離異/分居、父母法律問題、兒虐或忽視

自殺風險因子評估

39

× 自殺風險因子-2

身體疾病

� 慢性疼痛Chronic pain

� 中樞神經疾病 (Huntington’s disease, brain injury,

multiple sclerosis, seizure disorder)

� HIV / AIDS

惡性腫瘤、潰瘍、肺部疾病（主要為氣喘&COPD）、紅斑性狼瘡、洗腎etc

心理、認知層面 � 憂鬱症患者的焦慮、無望� 性格害羞、無價值感、低自尊 � 自戀性創傷想法較極端或侷限之人，遇到壓力時

心理社會層面 槍枝取得, 生活壓力事件

兒時創傷 可能導致較有衝動性、情緒起伏大、自傷行為等

自殺風險因子評估

40

× 本次自殺探詢

自殺意念自殺企圖

Q：談談你對未來的想法當下和最近的自殺意念頻率&強度是否可控制住其意念、或意念會強迫性出現是否有明確自殺計畫想自殺的原因（和已逝所愛之人重逢、結束痛苦、逃避羞恥、藉由死來獲得平靜）

自殺計畫自殺行為

是否有自殺計畫自殺計畫的強度多嚴重（不可逆：使用槍枝、跳樓、上吊、車禍）是否有重溫計畫、做準備病人認為此計畫是不是真的會死

自殺史 自殺嘗試的強度（造成昏迷、嚴重身體或器官損傷）自殺的情境（不易被發現之處）

自殺風險因子評估

41

× 保護因子

Biological Psychological Social

- 懷孕 - 正向的治療關係- Coping skills（對被拒絕、

失落和羞恥之忍受力）- 彈性(flexibility)

- 宗教禁令- 能舉出活著和樂觀理由的能力

- 心理社會支持（家人朋友）- 對家庭的責任感- 有小孩（除了產後憂鬱症之外）- 正/全職工作

特別是substance abuse患者

處置

42

1. 建立和維持治療聯盟確保病人安全2. 確認病人精神狀態、功能狀態3. 是否需安排治療環境(eg. 住院/門診)及其他

臨床需求(eg. 給藥)

4. 給病人和家屬衛教

× 初步處理

處置

43

× 決定是否住院

必須住院＊自殺嘗試後若：

病人有精神病性表現(psychotic)自殺方式很激烈、致死性高或有事先計畫意圖讓自己很難被發現或救回持續的自殺計畫或意念痛苦增加、或懊悔還活著>45歲的男性，且初次診斷精神疾病或初次有自殺想法家庭、社會支持有限（含缺乏穩定的生存條件）當下有衝動行為、嚴重激躁、判斷力差、拒絕幫助因生理問題導致精神狀態改變，需於醫院進一步檢查

＊有自殺想法時，又有：高致死性的特殊計畫/高自殺企圖(intent)可能須住院＊在自殺嘗試後，且沒有必須住院之情況＊有自殺想法，且合併有：

PsychosisMajor psychiatric disorder過去有自殺嘗試，且有一定嚴重程度可能有身體問題(e.g., acute neurological disorder, cancer,

infection)無法配合部分住院或門診治療需要住院給予藥物治療或ECT時

44

暴力評估與處置

簡要暴力評估

1. 病人是否持有槍枝、刀械、或其他足以致命之武器。2. 病人當下的內外科及精神狀態。3. 向家屬蒐集過去的暴力史及近期的精神狀態。

× 以上訊息盡量在到達病患之處前就蒐集完畢

45

簡要暴力處置

當警消到達現場時，應

× 已有足夠人力準備好，若必要時要約束病人× 一旦下達約束病人的指示，要盡可能減少對病人、及約

束團隊的傷害。

46

病人送醫情境題分組演練

47

題組一

請問以下個案有無精神異常？能否強制送醫？

48

49

A.62歲張先生，長期飲酒超過30年。年輕時是嚴重酗酒個案，常因酒後干擾行為住院。家屬不堪其擾，因此皆搬離家中。張先生獨居。近5年體力變差，酒量下降。最近三天張先生飲酒後，倒在家門口。鄰居看見報案。

B.25歲李先生，早婚，喜愛賭博，賭輸錢就回家毆打太太兒女。這天李先生又毆打家人，因為聲音太大，鄰居報案。

C.28歲吳小姐，自小父

母離異，現做酒促工作，現與離婚的男友同居，常常爭吵，有時會威脅自殺。吳小姐因工作常日夜顛倒、也常睡不好，有在看診拿安眠藥。今天與男友吵架，男友要求分手，吳小姐便吞服大量安眠藥企圖自殺。

D.17歲林小弟，因朋友介紹而開始使用K他命，之後也嘗試搖頭丸和安非他命。某天

一起與朋友吸食安非他命後，開始大吼大叫、摔東西、表

示看到鬼，嚇壞身邊的朋友。

緊急送醫 相關法規

50

●●●●精神衛生法 第20條(1) 嚴重病人情況危急，非立即給予保護或送醫，其生命或身

體有立即之危險或有危險之虞者，由保護人予以緊急處置。(2) 嚴重病人之保護人不能即時予以緊急處置者，直轄市、縣

（市）主管機關 得自行或委託機構或團體為之。(3) 前項緊急處置所需費用，由嚴重病人或前條第二項所列之

人負擔。必要時 ，得由直轄市、縣（市）主管機關先行支付。 直轄市、縣（市）主管機關支付前項費用後，得檢具支出憑證影本及費用 計算書，以書面定十日以上三十日以下期間催告應負擔人繳付，逾期未繳付者，得依法移送強制執行。

(4) 病人情況危急非立即給予保護或送醫，其生命或身體有立即之危險或有危險之虞者，準用前三項之相關規定。

(5) 前五項緊急處置之方式、程序及費用負擔等事項之辦法，由中央主管機關定之。

非嚴重非嚴重非嚴重非嚴重病人病人病人病人，，，，有立即危險有立即危險有立即危險有立即危險(或或或或之虞之虞之虞之虞)，，，，亦可予亦可予亦可予亦可予保護或送醫保護或送醫保護或送醫保護或送醫

題組二

警消被動不願協助送醫怎麼辦？

51

52

分組討論

題組三

偏鄉送醫很難，該怎麼安排？

53

54

分組討論

Thanks!

Any questions?

55