cc04 place des blocs anesthésiques dans le traitement de douleurs neuropathiques : à propos d’un...

Douleurs, 2007, 8, Hors série 1

1S63

Nous rapportons le cas d’une patiente souffrant d’une névralgie tri-géminale rebelle et résistante aux traitements médicamenteux.

Cas clinique :

Il s’agit d’une patiente âgée de 72 ans qui présenteune névralgie trigéminale gauche très invalidante depuis 2 ans,associant des dysesthésies, des décharges électriques, des picote-ments et des sensations de brûlures. L’EVA initiale est évaluée à8/10. Les différents traitements entrepris (anti-épileptiques, antidé-presseurs, antalgiques, bloc du trijumeau) se sont avérés totale-ment inefficaces. La patiente n’est pas favorable à l’implantation d’unstimulateur cortical. Début des séances de SMTr en février 2007 :Les paramètres de stimulation : fréquence 10 HZ, 40 trains de 5 se-condes, intervalle inter train de 25 secondes ; au total 2 000 impul-sions pendant 20 minutes L’intensité de stimulation est délivrée à80 % du seuil moteur. La zone stimulée : l’aire de la main controla-térale à la zone algique (SMTr est plus efficace lorsque la stimula-tion s’applique sur une aire adjacente) [1].Le rythme des séances : J1-J15 : 4 fois/semaine, J15-J30 : 2 fois/sem,j 30-j45 : 1 fois/sem, J45-J75 : 2 fois/mois et ensuite 1 fois/mois.

Évolution :

À partir de la 2

e

semaine, on constate une améliorationsignificative des douleurs puis au terme des 19 séances, une dispa-rition complète des sensations désagréables, avec une EVA à 2/10.Impression clinique globale : très fortement améliorée. L’index thé-rapeutique (degrés d’efficacité thérapeutique et d’effets secondai-res) évalué à 01. Pas de traitement antalgique ou co-antalgique encours. Bonne tolérance de la SMTr. Amélioration constante, malgrél’espacement des séances.

Discussion :

L’utilisation de la technique de SMTr permet d’obte-nir une antalgie avec un effet cumulatif par la répétition des séan-ces et un effet dans le temps probablement par rémanence. Lesavantages : Pas d’effets secondaires ; technique non invasive ; évitela polymédication et ses effets secondaires. Les inconvénients :temps médical non négligeable ; appareil de SMTr très coûteux ;les paramètres et les indications ne sont pas validés et des travauxmulticentriques sont en cours.

Conclusion :

La SMTr est une technique pertinente pour sélec-tionner les patients répondeurs à une éventuelle implantation cor-ticale et pour soulager leurs douleurs en attente de ce geste.Des séances répétées bimensuelles ou mensuelles, peuvent être unealternative de traitement, particulièrement chez les patients répon-deurs, dont une implantation chirurgicale est contre-indiquée ou re-fusée (protocole court en curatif puis le relais en SMTr d’entretienavec un maintien dans le temps de l’efficacité). Le coût de cette tech-nique reste à évaluer, mais il paraît moindre qu’une polymédication.

RÉFÉRENCE

1.

Le Faucheur. SMTr et douleurs neuropathiques chroniques. Neurol 2007;10.

CC04

P

LACE

DES

BLOCS

ANESTHÉSIQUES

DANS

LE

TRAITEMENT

DE

DOULEURS

NEUROPATHIQUES

:

À

PROPOS

D

’

UN

CAS

CLINIQUE

S. Calvino, A. Langlade

Hôpital Tenon, Paris, France.

Monsieur C., cariste, âgé de 30 ans a été victime d’un accident detravail : il a eu sa jambe coincée entre deux fenwick. Il n’avait aucunefracture. L’examen clinique et un EMG ont montré des anomaliesen faveur d’un traumatisme du nerf fibulaire commun. Une inter-vention de neurolyse de ce nerf et du nerf fibulaire superficiel avaitété pratiquée du fait de l’existence de douleurs intenses : elle avaitpermis une disparition des douleurs et de l’hyperesthésie et de l’al-lodynie uniquement à la face antéro-externe du genou. Quand cepatient consulte dans notre structure, il présente des douleurs neu-ropathiques (DN4 = 8) avec une hyperesthésie et une allodynie(port difficile du pantalon, de la chaussure) situées sur la face an-téro-externe de la jambe et sur la totalité du pied ; ces douleurs nerépondaient pas ou peu aux anti-dépresseurs et aux anti-épilepti-ques. Trois blocages du nerf sciatique par voie postérieure, avecneurostimulation, ont été réalisés à une semaine d’intervalle, utili-sant de la bupivacaïne 0,125 % (30 ml) et de la clonidine (75

μ

g).Le résultat a été une réduction nette des douleurs, de l’hyper-esthésie et de l’allodynie des deux tiers supérieurs de la jambe(DN4 = 3/10 à ce niveau). Les douleurs neuropathiques résiduellesont persisté au niveau de tout le pied, mais sont devenues plus ac-cessibles aux traitements médicamenteux (DN4 = 5/10). Ce cas cli-nique fait discuter (i) le mode d’action des anesthésiques locauxadministrés par voie loco-régionale sur l’allodynie et l’hyperesthé-sie (canaux sodiques) ; (ii) les indications et contre-indications, lesmodalités de réalisation des blocs anesthésiques dans ce type dedouleur neuropathique post-traumatique.

RÉFÉRENCES

1.

J Membr Biol, 2004;201:1-8.

2.

Anesthesiology, 1990;72:711-34.

3.

J Pain, 2006;7(5suppl 3):S1-29.

CC05

U

NE

DOULEUR

OPHTALMIQUE

POST

-

ZOSTÉRIENNESOULAGÉE

PAR

LA

KÉTAMINE

N. Saadallah-Bouchemot, M. Frasca, I. Russ, B. Planchet-Barraud

Hôpital Saint-Joseph, Marseille, France.

Mr X, 79 ans, est hospitalisé le 24 juillet 2006 en Dermatologiepour un zona dans le territoire du V1 droit avec cellulite infectieu-se. Antécédents : on note un diabète insulinodépendant, une insuf-fisance rénale chronique, une insuffisance cardiaque ischémique,une anémie (bilan endoscopique récent normal). À l’entrée, le pa-tient, non algique, présente un érythème sur le territoire du nerf V1droit avec un œdème palpébral impressionnant. La cornée semblenormale à l’examen ophtalmologique. La biologie montre un syn-drome inflammatoire, une insuffisance rénale (204

μ

mol/l), uneanémie (10,5 g/l), immunoglobuline monoclonale Ig G lamba (myé-logramme normal). Le 31 juillet, le patient se plaint de douleurs vio-lentes à type de décharges électriques, l’œdème et les suintements