casos clinicos dolor

CASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCARLOS ENRIQUE RAMIREZCARLOS ENRIQUE RAMIREZCARLOS ENRIQUE RAMIREZCARLOS ENRIQUE RAMIREZCIRUJANO TOBILLO Y PIECIRUJANO TOBILLO Y PIECIRUJANO TOBILLO Y PIECIRUJANO TOBILLO Y PIE

CMICMI

El dolor es una experiencia sensorial y El dolor es una experiencia sensorial y emocional

desagradable, asociado a daño tisular real o g ,potencial o que se siente como tal

Merskey, 1964 Asociación Internacional para el estudio l ldel dolor (IASP)

El dolor tiene una razón de ser es un razón de ser es un aviso que genera respuesta motora respuesta motora urgente y defensiva.

Es un factorprotector.

Debo tratar el dolor.

No debo ignorar el ignorar el dolor

ElEl dolordolor nono eses solosolo sensación,sensación, eses ademásademásemociónemoción queque produceproduce ansiedadansiedad y/óy/óemociónemoción queque produceproduce ansiedadansiedad y/óy/ódepresióndepresión implicandoimplicando entreentre otrasotras cosas,cosas,ll ff d ld l d ld l lllala interferenciainterferencia deldel dolordolor concon laslasactividadesactividades cotidianascotidianas..

Melzark R, et al, Pain 1975; 1(3Melzark R, et al, Pain 1975; 1(3))

DOLORDOLORDOLORDOLOR

Es el síntoma que con > frecuencia experimenta el hombre

GastosGastos anualesanuales >> USUS 6565..000000 millonesmillones..PerdidaPerdida 44..000000 millonesmillones díasdías laboradoslaboradosalal añoaño.. 4040 millonesmillones dede consultaconsulta porporcasoscasos nuevosnuevos añoaño.. GranGran ausentismoausentismoeducativoeducativo.. VentasVentas >> USUS 33..000000 millonesmillonesenen analgésicosanalgésicos..

DOLORDOLORDOLORDOLOR

Motivo de consulta + frecuente

15 - 20 % Población USA Dolor Agudo25 – 30 % Población USA Dolor Crónico 47 4% Población 25 30 % Población USA Dolor Crónico

Coda BA, et al, Management of Pain, 3er ed, Lippincont 2001

47.4% Población Colombiana

Estudio Nacional del Dolor 2004 , Asociación Col para el estudio del dolor

O i d l d lO i d l d lOrigen del dolorOrigen del dolor

Fí iFí iFísicoFísico

P í iP í iPsíquicoPsíquico

DolorDolorDolorDolor

Dolor Nociceptivo Dolor Neuropatico

DOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVO

Los nociceptores se Los nociceptores se activan por estímulos activan por estímulos activan por estímulos activan por estímulos mecánicos ó de mecánicos ó de presión y son el presión y son el presión y son el presión y son el resultado de:resultado de:

Lesión tisular aguda Lesión tisular aguda 22riaria a traumaa trauma22riaria a traumaa trauma

Lesión tisular aguda Lesión tisular aguda 22ria ria a enfermedada enfermedad

DOLOR NOCICEPTIVO

LosLos receptoresreceptores primariosprimarios dede estímulosestímulos óóLosLos receptoresreceptores primariosprimarios dede estímulosestímulos óónociceptoresnociceptores

sese encuentranencuentran enen::

• Articulaciones

• Músculos

Pi l• Piel

• Nervios

• Huesos

• Vísceras

• Vasos sanguíneos• Vasos sanguíneos

DOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVO

é óDespués del Estimulo Nociceptivo (Lesión)2 etapas2 etapas

QUIMICA COGNITIVA

Producción de mediadores

nociceptivos y de inflamación

Elaboramos y tomamos conciencia del estimulo y

la sensación de dolor p y la sensación de dolor (Cerebro)

A nivel de los nociceptores primarios, en la primera neurona y en la raíz dorsal de la medulam

DOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVO

QUIMICALugar de la lesión

DOLOR NOCICEPTIVOQuímica

Producción de mediadores nociceptivos

Producción mediadores inflamación

Activadores SensibilizantesUmbral de activación dolor

• Sustancia P

• Glutamato

Prolongan la respuesta nociceptiva

• Acido AraguidonicoGlutamato

• Aspartato

• Somatostatina

• PGE1 – PGE2 – PGF 2

• 5 HT (Serotonina)Somatostatina• Bradiquinina

• Histamina

• Iones de potasio

• Factores de necrosis tisular

DOLOR NOCICEPTIVOMediadores Nociceptivos Mediadores Inflamación

Actúan sobre los receptores de membranaspostsinaptica (NMDA y AMPA)

Activan los canales de CaActivan los canales de Ca

Activación de la 2da neurona de la vía del dolor en el asta posterior medulaActivación de la 2da neurona de la vía del dolor en el asta posterior medula.

Fib CDolor Fibra C Fibra A

Raices Nerviosas

Fibra A-ß

DOLOR NOCICEPTIVO

2da neurona2da neurona

Vía Espinotalamica

Cerebro (corteza cerebral)

COGNITIVA

TálamoTálamoFactor Necrotizante

HipotálamoFactor Necrotizante

TisularInterleuquinas p

Factores Corticotropicos (Factores l b d CRF V P TRHliberadores CRF – VIP - TRH

Medula Adrenal

Hipófisis• ProlactinaProlactina• Hormona

crecimiento• Propiomela

C t l i

• ACTH

pnocortina•Catecolaminas

•Encefalinas

• Renina – Angiotensinald

H•Endorfinas

• Aldosterona• PGE – PG1

• Cortisol• Glucagón• Somatostatina

DolorDolor

Produce una activación simpática generalizada con inhibición vagal.Altera el sueñoAltera el sueño

Altera el reposoAltera el reposoAltera el reposoAltera el reposo

Causa ansiedadCausa ansiedad

Causa depresiónCausa depresión

el apetitoel apetitopp

Consumo de O2Consumo de O2

Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica

Trabajo MiocardioTrabajo Miocardio

Compromiso flujo regionalesCompromiso flujo regionales

R t d i i t á t iR t d i i t á t iRetardo en vaciamiento gástricoRetardo en vaciamiento gástrico

Vasoconstricción generalizada Vasoconstricción generalizada

Dolor AgudoDolor Agudogg

Sensibilización Periférica y CentralMediada por ProstaglandinasMediada por Prostaglandinas

Dolor CrónicoDolor Crónico

DolorDolorNeuropatico Dahl JB et al, Br Med

Bull 2004,71

DOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVODOLOR NOCICEPTIVO

Vía Ascendente o Excitatoria Vía Descendente o InhibitoriaVía Ascendente o ExcitatoriaDolor

Vía Descendente o InhibitoriaAnalgesia

Modulación del dolorModulación del dolor

Corteza cerebralPéptidos endogenosLeu – encefalinas Met encefalinas Leu – encefalinas, Met- encefalinas,

Dinorfinas, B Endorfinas

Haz funículo dorso lateralHaz funículo dorso lateral

Sustancia gris periacueductalg p

Núcleo Rafe Magno

R O i id ( d l k )Receptores Opioides. (mu, delta, kappa)

Receptores noradrenergicos

Receptores Serotonina

Receptores GABA

Alternativas TerapéuticasAlternativas TerapéuticasAlternativas TerapéuticasAlternativas Terapéuticas

Modulación FarmacológicaModulación Farmacológica

Modalidades Físicas Modalidades Físicas dolor dolor –– inflamacióninflamación

Medicina AlternativaMedicina Alternativa

Terapia Física Terapia Física pp

Modulación Farmacológica del dolorModulación Farmacológica del dolorModulación Farmacológica del dolorModulación Farmacológica del dolor

AcetaminofenAcetaminofenAcetaminofenAcetaminofenAinesAinesCOXIBSCOXIBSOpiodesOpiodes

Antagonistas NMDA (Ketamina, Destrometorfano)

2 Agonistas (Clonidina)OpiodesOpiodesAdyuvantesAdyuvantesI filt iI filt i

Anticonvulsivantes

Antidepresivos TriciclicosInfiltracionesInfiltracionesAnestésicos Anestésicos

Capsaicina

Esteroides

localeslocales

Modulación Analgésica FarmacológicaOpiodes

g gp

Aines

Acetaminofen

2 Agonistas

Opiodes

Anestésicos Locales

2 Agonistas

Anti NMDA

Aines

AcetaminofenAcetaminofen

Anestésicos Locales

¿ EXISTE EL ANALGESICO IDEAL ?

Eficacia anal ésica• Eficacia analgésica

• Mínima toxicidad

• Libre de efectosLibre de efectos

colaterales

C t / f ti• Costo/efectivo

Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism-SpecificPharmacologic Management Clifford J. Woolf. Ann Intern Med. 2004;140:441-451.

Guía OMSGuía OMSGuía OMSGuía OMS

Guía del WGPMGuía del WGPM2 reuniones del WGPM2 reuniones del WGPM–– 11aa reunión Diciembre 14 2004 Taplow RUreunión Diciembre 14 2004 Taplow RU11 reunión Diciembre 14, 2004, Taplow, RUreunión Diciembre 14, 2004, Taplow, RU–– 22aa reunión Junio 8, 2005, Viena, Austriareunión Junio 8, 2005, Viena, Austria

Discusión de los fundamentos e impacto del debate Discusión de los fundamentos e impacto del debate sobre la seguridad de los AINEs y los COXIBS y sobre la seguridad de los AINEs y los COXIBS y decisiones regulatorias sobre los patrones de decisiones regulatorias sobre los patrones de decisiones regulatorias sobre los patrones de decisiones regulatorias sobre los patrones de tratamiento analgésico actualestratamiento analgésico actuales

Desarrollo de recomendaciones de expertosDesarrollo de recomendaciones de expertos–– Para dolor moderado a severoPara dolor moderado a severo

Rel ion do on o teo t itiRel ion do on o teo t iti§§ Relacionado con osteoartritisRelacionado con osteoartritis§§ LumbalgiaLumbalgia§§ Lesiones agudas deportivas / dolor postLesiones agudas deportivas / dolor post--§§ Lesiones agudas deportivas / dolor postLesiones agudas deportivas / dolor post

quirúrgicoquirúrgico

Con base en la revisión de MBE, la opinión de expertos Con base en la revisión de MBE, la opinión de expertos y las guías clínicasy las guías clínicas

AINEsAINEs VVss OtrasOtras EnfermedadesEnfermedades USAUSA**AINEsAINEs VVs.s. OtrasOtras EnfermedadesEnfermedades USAUSA**

20.197

16 685 16 50020,000

25,000

spo

r

16.685 16.500

10.50310 000

15,000

,

mue

rte

año

5.338 4.4411.437

5,000

10,000

No.

de

0Leucemia HIV AINEs GI MM Asma Cáncer

cervicalEnfermedadde Hodgkin

Causa de muerte

Singh G and G Triadafilopoulos. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J Rheumatol 1999;26(suppl 56):18-24

OPIOIDES

Pi d l

OPIOIDES

Piedra angular para manejo del para manejo del dolor moderado a OPIOIDES

severo OPIOIDES

• Analgésico

Clasificación Clasificación Clínica de los Clínica de los C ca de osC ca de os

OpioidesOpioidesOpioidesOpioides

M fiM fi

Agonistas Antagonistas

N lN l

Mixtos

N lb fiN lb fiMorfinaMorfinaHeroínaHeroína

NaloxonaNaloxonaNaltrexonaNaltrexona

NalbufinaNalbufinaBuprenorfinaBuprenorfina

HidromorfonaHidromorfonaFentanilFentanil

ppPentazocinaPentazocina

FentanilFentanilCodeína Codeína La potencia, velocidad de inicio (latencia) y

duración de la acción analgésica son las Tramadol Tramadol

duración de la acción analgésica son las medidas farmacodinámicas más relevantes para la clínica

CASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOSAGUDOAGUDOMUSCOLOESQUELETICOMUSCOLOESQUELETICOMUSCOLOESQUELETICOMUSCOLOESQUELETICOSEVEROSEVEROPOSTQUIRURGICOPOSTQUIRURGICOCOMPONENTESCOMPONENTESCOMPONENTESCOMPONENTES–– INFLAMATORIOSINFLAMATORIOS

NEUROLOGICONEUROLOGICO–– NEUROLOGICONEUROLOGICO–– NEUROPATICONEUROPATICO

CASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOSCASOS CLINICOS

CASO 1CASO 1CASO 1CASO 1

MUJER 36 AMUJER 36 AARQUITECTAARQUITECTAARQUITECTAARQUITECTADOLOR LUMBAR DOLOR LUMBAR SEVEROSEVEROHC 2 A HC 2 A HC 2 A HC 2 A EVOLUCIONEVOLUCIONEPISODIOS A EPISODIOS A REPETECIONREPETECIONC OC OTRAIDA POR EMI A TRAIDA POR EMI A URGENCIASURGENCIASURGENCIASURGENCIAS

CASO 1CASO 1CASO 1CASO 1

NO MEJORO CON NO MEJORO CON ANALGESIA ANALGESIA ANALGESIA ANALGESIA COMUNCOMUNEXAMENESEXAMENES–– RXRXRXRX–– TACTAC

RMNRMN–– RMNRMN–– EMGEMG–– P DE OP DE O–– CHCH

CASO 1CASO 1CASO 1CASO 1

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOHERNIA DE DISCOHERNIA DE DISCO–– HERNIA DE DISCOHERNIA DE DISCO

MANEJOMANEJO–– TERAPIA FISICATERAPIA FISICA–– ANALGESIA PURAANALGESIA PURAANALGESIA PURAANALGESIA PURA–– ESTIRAMIENTOSESTIRAMIENTOS

ANTINEURITICOSANTINEURITICOS–– ANTINEURITICOSANTINEURITICOS

CASO 1CASO 1CASO 1CASO 1

CASO 2CASO 2CASO 2CASO 2

20 A20 AHOMBREHOMBREHOMBREHOMBREACCIDENTE EN ACCIDENTE EN MOTOMOTOFRACTURA FRACTURA FRACTURA FRACTURA EXPUESTA 2 DEDOEXPUESTA 2 DEDO

CASO 2CASO 2CASO 2CASO 2

EXAMENESEXAMENESRXRX–– RXRX

CASO 2CASO 2CASO 2CASO 2

MANEJO MANEJO QUIRURGICOQUIRURGICOQUIRURGICOQUIRURGICO–– LAVADOLAVADO–– DEBRIDAMIENTODEBRIDAMIENTO–– REIMPLANTE DEDOREIMPLANTE DEDO–– ARTRODESISARTRODESIS

CASO 2CASO 2CASO 2CASO 2

CASO 2CASO 2CASO 2CASO 2

CASO 3CASO 3CASO 3CASO 3

HOMBRE HOMBRE CONDUCTOR DE CONDUCTOR DE CONDUCTOR DE CONDUCTOR DE AMBULANCIAAMBULANCIAACCIDENTE ACCIDENTE AUTOMOVILISTICOAUTOMOVILISTICOAUTOMOVILISTICOAUTOMOVILISTICODOLOR EN DOLOR EN HOMBRO HOMBRO HOMBRO HOMBRO IZQUIERDOIZQUIERDO

CASO 3CASO 3CASO 3CASO 3

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICOPRUEBAS DE PRUEBAS DE –– PRUEBAS DE PRUEBAS DE MANGUITO MANGUITO POSITIVASPOSITIVASPOSITIVASPOSITIVAS

EXAMENESEXAMENES–– RXRXRXRX–– RMN ?RMN ?

CASO 3CASO 3CASO 3CASO 3

ANALGESIAANALGESIAPREOPERATORIOPREOPERATORIO–– PREOPERATORIOPREOPERATORIO

–– TF PREOPERATORIATF PREOPERATORIA–– POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

CASO 3CASO 3CASO 3CASO 3

CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4

CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4

MUJER 65 AMUJER 65 ACAE DE SU ALTURACAE DE SU ALTURACAE DE SU ALTURACAE DE SU ALTURADOLOR EN PIEDOLOR EN PIEEDEMA DISCRETOEDEMA DISCRETONO PUEDE APOYARNO PUEDE APOYARNO PUEDE APOYARNO PUEDE APOYAR

CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4

ANTECEDENTESANTECEDENTESHTAHTA–– HTAHTA

–– FUMADORAFUMADORA–– OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

EXAMENEN FISICOEXAMENEN FISICONO PUEDE APOYARNO PUEDE APOYAR–– NO PUEDE APOYARNO PUEDE APOYAR

–– PRUEBA DE PRUEBA DE THOMPSON THOMPSON THOMPSON THOMPSON NEGATIVANEGATIVA

CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4

EXAMENEXAMENRMNRMN–– RMNRMN

–– TACTAC

CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4

MANEJOMANEJOANALGESIAANALGESIA–– ANALGESIAANALGESIA

–– TIEMPO IDEAL DE TIEMPO IDEAL DE CIRUGIACIRUGIACIRUGIACIRUGIA

–– INMOVILIZACION INMOVILIZACION BULTOSOBULTOSO

CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4

CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4

CASO 4CASO 4CASO 4CASO 4

CASO 5CASO 5CASO 5CASO 5

DOLOR EN EL PIEDOLOR EN EL PIEDEFORMIDAD EN DEFORMIDAD EN DEFORMIDAD EN DEFORMIDAD EN PRIMER DEDOPRIMER DEDOJUANETEJUANETEMUJERMUJERMUJERMUJER40 A40 AEJECUTIVAEJECUTIVADEDOS EN GARRADEDOS EN GARRADEDOS EN GARRADEDOS EN GARRA

CASO 5CASO 5CASO 5CASO 5

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

–– HALLUX VALGUSHALLUX VALGUS–– METATARSALGIA 2 METATARSALGIA 2

DEDODEDO–– INESTABILIDAD INESTABILIDAD

CUNEO MTTCUNEO MTTCUNEO MTTCUNEO MTT

CASO 5CASO 5CASO 5CASO 5

MANEJO MANEJO QUIRURGICOQUIRURGICOQUIRURGICOQUIRURGICO–– ARTRODESIS ARTRODESIS

CUNEOMTTCUNEOMTTCUNEOMTTCUNEOMTT–– ACORTAMIENTO 2 ACORTAMIENTO 2

MTTMTT–– CORRECIION DEDO CORRECIION DEDO

EN GARRAEN GARRA–– RESECCION RESECCION

BUNIONBUNION

GRACIASGRACIASGRACIASGRACIAS