caso clínico paciente poli traumatizado ingresa a la uti oligurico – en v.m con aumento de la...

Caso ClínicoPaciente poli traumatizado ingresa a la UTI OLIGURICO – en V.M con aumento de la Presión Pico 50 cmH2O, PAFIO2 de 150 mmHg. Sin respuesta a la resucitación con líquidos con una P.C.P de 15 cm H2O.

¿Cual es su diagnóstico ?

a) Shock séptico

b) Síndrome compartimental abdominal

c) Distress respiratorio del adulto.

d) Neumotórax hipertensivo

B)Síndrome compartimental abdominal

PORQUE TENGO QUE SABER SD. COMPARTIMENTAL ?

CIRUJANODIFICIL DE ENCONTRAR EL INTERNISTA SIEMPRE

PRESENTE

Síndrome Compartimental

Martín DehezaUSAL

Htal. B Rivadavia

Carrera de Especialista en Terapia Intensivamdeheza@intramed.net 2011

Síndrome Compartimental

Martín DehezaUSAL

Htal. B Rivadavia Carrera de Especialista en Terapia Intensiva

Objetivos • Describir la fisiopatología del

Síndrome Compartimental de Extremidades (SCE) y Abdominal.(SCA)

• Presentar signos, síntomas y test diagnósticos para SCA

• Discutir el manejo del SCA.

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COMPARTIMIENTOSFascia Tejido Conectivo Compartimiento muscular PericardioVísceras capsuladas

Hueso + Tejido conectivoCerebroMedula espinalOrbita

Síndrome Compartimental Definición

Disfunción del órgano o tejido dentro del compartimiento, debido a limitación del ingreso de sangre producido por el aumento de presión dentro del compartimiento.

PRESION

PERFUSIÒN – OXIGENACION

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EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL

• CEREBRO = HERNIACIÒN CEREBRAL

• PULMON = NEUMOTORAX

CORAZON=TAPONAMIENTO CARDIACO

Miembro inferior = "SCMI”

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EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL

A BDOMEN =

SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Miembro inferior = SCMI

DIAGNÒSTICO

SINDROME COMPARTIMENTAL SE DEBE “SOSPECHAR”

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FISIPATOLOGIA SD. C OMPARTIMENTAL

TRAUMA - ISQUEMIA

DESTRUCCIÒN ÓCLUSION O TROMBOSIS VASCULAR

TROMBOSIS FALLA MULTI ORGÀNICA

1ºINJURIA

2º INJURIA

injuria

Edema

Aumento Presion Compartimental

Disminución Presion PerfusiónHipoxia Local

Daño Membrana celular

SEVERIDAD DE LA INJURIA POR SINDROME COMPARTIMENTAL

• R apidez del comienzo

• T iempo de la hipertensiòn compartimental.

• P resion de Perfusion compartimental.

• Rapidez en la D escomprensiòn.

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R T PP D

Manejo del Sd. CompartimentalExtremidades – Abdominal

PREVENCIÒN

RECONOCIMIENTO PRECOZ

INTERVENCIÒN INMEDIATA

Pensar en SCE cuando:

• Oclusión vascular prolongada (>6hs)

• Injuria arterial y venosa combinada.

• Fractura de huesos largos.

• Daño grave de tejidos.• Resucitación Masiva

• Edema severo post rpta inflamatoria.

• Inmovilización prolongada.

• Uso de vendajes o torniquetes.

• Extravasación de material de contraste o intravenoso.

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Sd. Compartimental Abdominal (SCA)

HIPERTENSIÒN INTRA ABDOMINAL(HIA)

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EFECTOS DEL SD COMPARTIMENTAL

A BDOMEN =

SD COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

Pregunta

La presión abdominal normal es :

• A) igual o menor a 12 mmHg.• B) Igual 0 menor a 20 mmHg.• C) Igual 0 menor a 25 mmHg. • D)Igual 0 menor a 30 mmHg.

A) IGUAL O MENOR A 12 MMHG.

HIPERTENSION INTRA ABDOMINAL(HIA)

The World Society of the Abdominal CompartmentSyndrome (WSACS, founded in 2004)

DEFINICIÒN:

Hipertensión abdominal > 12 mmHg sin sintomas o signos de S.C.A .

HIA Grado I: 12 – 15 mmHg.

Grado II : 16 a 20 mmHg. Grado III: 21 – 25 mmHg.Grado IV : > 25 mmHg.

DEFINICION : Presión intraabdominal > 20 mmHg P.P.A < 60 mmHg. sostenida, asociada a nueva

disfunción orgánica (WSACS) Clasificaciòn • Primaria ( Origen abdominal) • Secundaria ( Extra abdominal )• Aguda : horas- semanas *• Crònica : meses

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Síndrome. Compartimental.

PRESION PERFUSION INTRA ABDOMINAL (APP)MARCADOR DEL OBJETIVO TX

PPA = TAM - PIA

-

PIAPHEB

LACTATO

≥ 60 mmHg.

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PPA

DIAGNOSTICO MONITOREO PRESION ABDOMINAL

MONITOREO MADE IN USA MONITOREO MADE IN CASA

1mmHg = 1.36 cH20

RIESGO DE HIPERTENSION ABDOMINAL

• Shock prolongado.• Isquemia visceral

perforación• Injuria Traumática• Resucitación masiva con

líquidos (> 5 lt/ 24 hs)• Quemados.• Íleo - Gastroparesia

• Ruptura de Aneurisma Abdominal.

• Hemorragia retroperitoneal

• Neoplasia Abdominal• Disfunción Hepática

( Ascitis)• Pancreatitis

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SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL

PIA

HIA

PERFUSION REDUCIDA

FALLAMULTI

ORGANICA

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Presión Intrabdominal y Órganos

•Aumento de la presión intratoracica.•Reducción del retorno venoso y Volumen Minuto•Hipotensión arterial

CardiovascularPIA 10mmHg.

•Aumento de la presión intratoracica.•Colapso Alveolar = Atelectasia•Reducción de la difusión de O2 y CO2•HIPOXEMIA -HIPERCARBIA

PulmónPIA 15 mmHg.

•Reducción de volumen urinario•Reducción del flujo plasmático renal.•Obstrucción venosa

RENAL FG= MAP – (2*PIA)

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Presión Intrabdominal y Órganos•Reducción de la perfusión mesentérica.•Isquemia intestinal. Trasudación.•Tras locación Bacteriana – Se psis- FMO

GASTROINTESTINAL

PIA=20 mmHg.

•Reducción del flujo por compresión de la Porta y vena hepática

HIGADOPIA = 10 mmHg.

•El aumento de la presión intratoracica reduce el retorno venoso cerebral con la reducción de la Presión de perfusión cerebral S.N.C

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RESUCITACION CON FLUIDOS

POR ENF. CRITICA

FLUIDO CORPORAL TOTAL, 3 ER ESPACIO

EDEMA

EDEMA INTESTINAL/ PRESION

INTRAABDOMINAL

COMPRESION VENA CAVA

REDUCCION DE PRECARGA CARDIACA

VOLUMEN MINUTO

REDUCIDO

REDUCCION FLUJO

SANGUINEO A ORGANOS

FALLA MULTIORGANICA

F A LL A

M U L T I

O R G Á N I C A

Pregunta¿ A quien debo monitorear?

A) a pacientes en SHOCK

B) a pacientes en Posoperatorios abdominal.

C) a pacientes en oliguria. D) a todos los que sospechamos de PIA.

¿A QUIEN MONITOREO LA PIA?

D) a todos los que sospechamos de PIA

EXAMEN MEDICO

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PIA VALORES NORMALES

VOLUMEN ORGANOS• PIA ADULTO NORMAL = 5 mmHg• PIA OBESO NORMAL > 5 mmHg.

SUSTANCIAS SANGRE –ASCITIS -FLUIDOS • PIA POST LAPAROTOMIA = 5 A 15 mmHg.

COMPLAINCE PARED ABDOMINAL • PIA PACIENTE CRITICO = 15 A 20 mmHg.mdeheza@intramed.net

Pared AbdominalEDEMA VISCERAL

•DISTENSION DE ASAS INTESTINALES

PACKS ABDOMINAL

•SHOCK –FLUIDOS

FLUIDO INTRAPERITONEAL

•EDEMA PARIETAL

REDUCCIÒN DE LA COMPLAINCE ABDOMINAL

AUMENTO DE PRESIÒN INTRABDOMINAL

REDUCCIÒN DEL FLUJO SANGUINEO DE LA PARED ABDOMINAL

10 mmHg

40 mmHg.

PRESION PERFUSION INTRA ABDOMINAL (PPA)MARCADOR DEL OBJETIVO TX

PPA = TAM - PIA

-

PIAPHEB

LACTATO

≥ 60 mmHg.

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PPA

Síndrome Compartimental Abdominal

SIGNOS Y SINTOMAS

Distensión abdominal,Acidosis Metabólica,.Oliguria. Paw, PO2 PCO2 PIC

DIAGNOSTICO MEDIDA DE LA PRESIÒN INTRABDOMINAL

SECUELAS Insuficiencia renal , ARDS, FMO- MUERTE

OBJETIVOS PRIMARIOS RESUCITACION Perfusión Intrabdominal – Presión Intrabdominal.

TRATAMIENTO QX Descompresión Abdominal

TRATAMIENTO MEDICO

Presión Perfusión Abdominal > 60 mmHg. Evitar sobre resucitaciónParacentesisSucción GástricaSedación – Parálisis.Posición del cuerpoGastro- Coloproctokineticos (Metoclopramida – Neostigmina)

RIESGO DE HIA/SCA

PIA>20mmHg. ?

FALLA ORGANICA

PAC. con SCA

REALIZAR DESCOMPRESION

ABDOMIAL

La PIA < 12 mmHg.

?

NO

Medir PIA seriada si el pac. esta

crìtico

Resucitar para P.P.A > 60mmHg.

PPA > 60 mmHg. ?

Paciente con HIA

INICIAR TX NO

QUIRURGICO

NO

SI

SISI

SI NO

ALGORITMO DEL MANEJO DE PIA /SCA

TRATAMIENTO DE S.C.A

• REPONER VOLEMIA : No confiar el PVC- PCC – Diuresis. • TRATAMIENTO DESCOMPRESIVO

NO QUIRURGICO

SCA 2ºParacentesis

Succión GástricaEnemas

SedaciónParálisis

Posición corporalGastro y Procto kineticos

DiuréticosVeno – Ultrafiltración

QUIRURGICOSCA 1º

LaparotomíaQuirófanoBedside

Dejar Abdomen Abierto OJO

Wash out Ac. LácticoVaccum Pack

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Ojo con la re perfusión

CONCLUSIONES

• El Sd. Compartimental de extremidades y abdominal es una causa frecuente de muerte en pacientes críticos.

• Los Sd. tienen en común el aumento de presión compartimental por injuria y edema.

• El alta sospecha clínica , la medición del la PIA reducen la morbi-mortalidad de SCA

• El Dco. HIA exige descompresión Qx urgente acompañado de resucitación para asegurar PERFUSIÒN Y OXIGENACIÒN

“No todo lo apretado es desagradable"

¡ GRACIAS !

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