caso clínico dr. gustavo lazarte – fellow infectología dra. elena bonifachich – neumonología...

Caso Clínico

Dr. Gustavo Lazarte – Fellow InfectologíaDra. Elena Bonifachich – Neumonología

Hospital de Niños Victor J. Vilela - Rosario

Varón – 3 añosDerivado 31/07/12 por Traumatología

Cervicalgia posterior de2 meses de evolución

Consulta inicial → Rx cervical = normal → AINEsPersiste dolor y ↓ de la movilidad cervical (que mejora con reposo) → reconsulta centro de salud: Rx + IC traumatología → Betametasona e inmovilización con collar.Reconsulta → repite Rx cervical

Reduccion de la altura del soma C6 por osteolisis

Antecedentes:• RNTPAEG.• Eutrófico, desarrollo pondoestatural y psicomotriz acorde.• Vacunas completas. Cicatriz de BCG.• Padre y madre adictos, VDRL reactiva.• Madre realizó 3 dosis de penicilina durante el embarazo.• Foco (+) tabaco, VVAS• 8 episodios de Otitis, el último 5 meses previos. Siempre tratamiento ambulatorio (con ATB)

Planteos diagnósticos al ingreso:RAREFACCIÓN VERTEBRAL CERVICALEspondilodiscitisNeoplasiaInfecciosasOsteomielitisTBCGranuloma eosinófilo

Lab 31/07: GB 13.500 (48/5/0/38/6) VES 6 PCR (-) Hto 36.1 Hb 12.4 Plaq 404.000 TP 11.4 (89%) KPTT 29.8 (27) Glic 88 Ur 14 Ca 9.6VDRL / HBV / HCV: no reactivoELISA HIV: negativoScreening radiográfico (cráneo, tórax, huesos largos): sin lesiones osteolíticas u osteocondensantes.Punción guiada por TAC (acceso cervical anterolateral izquierdo). Del interior de la cavidad osteolítica del soma vertebral se obtiene por aspiración abundante material purulento que se envía para cultivo para gérmenes comunes, BAAR, micobacterias, anaerobios.

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Informe de anatomía patológica: exudado purulentoSe asume como OSTEOMIELITIS CERVICALHemocultivos x 2Inicia CEFOTAXIME + VANCOMICINA (31/07)Se indica inmovilización cervical permanente.

Otoscopía: Patología serosa bilateral de larga data.Serología para Bartonella: negativaSin compromiso inmunidad humoral, poblaciones linfocitarias y estallido respiratorio sp.Hemocultivos x 2: negativosCultivos de material de punción: se asume la muestra como contaminada. (SCN, Enterococo, Pseudomona, Estreptococo grupo viridans)

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Alteración del brillo del soma C6

Se realiza nueva punción bajo TAC para obtención de material para cultivo y anatomía patológicaDirecto: negativo (abundantes leucocitos).A. patológica: sin material óseo, solo purulento

Persisten registros 37.5 – 37.8 díarios

16º DDI

30º DDICultivo 2º punción: Staphylococcus epidermidis

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Lesión que compromete cuerpo y discos a nivel C6 y se extiende al canal medular y hacia tejidos blandos pre-vertebrales

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Colección epidural y prevertebral hipointensa con realce periférico

34º DDI

Bacteriología informa cultivo 2º punción (15/08) positivo para Mycobacterium Tuberculosis

Se decide iniciar tratamiento con triple asociación (isoniacida + rifampicina + pirazinamida) + etambutol.

Se asume como ABSCESO CERVICAL DE POTT

Suspende vancomicina y ceftazidima.Se estudia a los contactos. Se indica profilaxis.

49º DDI• Refiere dolor cervical intenso.• Se realiza Ic con Paliativos.

52º DDI• Incrementa dolor cervical sin respuesta a codeína.• EF: hiperreflexia patelar, Babinsky bilateral a predominio derecho, aumento de ROT a nivel aquiliano, impresiona hiperalgesia cutánea a nivel de MMII. Movilidad espontánea de los 4 miembros.• Neurocirugía solicita RMI de columna cervical y dorsal con contraste y anestesia de urgencia.

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Al mes de evolución se observa aumento de laseveridad de la lesión con compresión medular

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Por esta lesión se hace la corpectomía

Se realiza intervención quirúrgica:

CORPECTOMÍA VERTEBRAL CERVICAL CON

RECONSTRUCCIÓN Y FIJACIÓN CON MATERIAL DE

OSTEOSÍNTESIS EXTERNA MÁS TOILETTE.

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18º POP corpectomía vertebral cervicalTriple asociación + etambutol (38º)ALTA HOSPITALARIA con tratamiento

supervisadoSeguimiento por consultorio.

TBC OSEA. ENFERMEDAD DE POTT Es más frecuente en el 3º mundo. Aparece como consecuencia del mal control de la TBC pulmonar.

Representa el 2% de todos los casos de TBC, y el 15% de las formas extrapulmonares. Por diseminación hematógena del Mycobacterium TB a partir de un foco de infección primaria, usualmente pulmonar. Con un intervalo de 12 meses para manifestarse y por su sintomatología tan inespecífica, se retrasa el diagnóstico. Se trata de una enfermedad lenta, insidiosa y progresiva.

Solo un alto grado de sospecha clínica y vigilancia epidemiológica permitirá disminuir la aparición de estas formas de TBC

• Pott´s disease in children, Surg Neurol int 2011;2:1 Mohammed Benzagmout• Skeletal Tuberculosis UpToDate. Malccohm Mac Donald,Daniel J Sexton May 2014• Extrapulmonary Tuberculosis. Connie Haley University of Florida. Southeast National TB

Center. Sptember 2013