caso clínico dolor torácico

DOLOR TORÁCICO

AGUDOA propósito de un caso…

Dra Patricia Paredes LeonarteDra Cristina Ripoll Noguera

CASO CLÍNICO

CLÍNICAO Hombre de 54 años con dolor

centrotorácico opresivo, con entumecimiento del MSI , y cuadro vegetativo asociado.

O 10 min de evolución. O No disnea.O No dolor abdominal.O No otra sintomatología.

ANTECEDENTESO Fumador 2-3 paquetes díaO En seg por cifras alteradas de PA sin dx de

HTA.O Pancreatitis aguda leveO No dislipemia, no DM.O No cardiopatía ni broncopatía previa

conocidas.O No ant familiares de interés. O IQ: Leucoplasia maligna, colecistectomía.O No tto habitual.

EXPLORACIÓN FÍSICAO MEG. Consciente y orientado.

Impresiona de gravedad. Pálido, sudoroso.

O Ctes: PA: 145/55 mmHg, FC: 97 lpm, Sat02: 98%

O AC: tonos rítmicos sin soplosO AP: mvc. No ruidos sobreañadidosO Abdomen: blando y depresible, no masas ni

megalias, ruidos hidroaereos presentes, no soplos abdominales.

O Pulsos femorales y poplíteos presentes y simétricos.

O No signos de TVP. No edemas en mmii.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

O ANALÍTICA:- Hem: Leucocitos 19.10 x10/S/9/L,

resto normal- Bq normal incluyendo enzimas

cardíacos. - Coagulación básica normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

EVOLUCIÓNO Adm de fondaparinux y doble

antiagregación por posible origen coronario del dolor.

O 0,6 cc cloruro mórfico con leve mejoría del dolor

O Fluidoterapia iv

EVOLUCIÓNO Mantiene PA por debajo de 90/50

mmHg a pesar de fluidoterapia.O Escasa mejoría del dolor.O Exploraciones complementarias

normales

DD DOLOR TORÁCICO

OSíndrome aórtico agudoOTromboembolismo pulmonarOSíndrome coronario agudo

TC TORACO- ABDOMINAL

O ..\Desktop\IMAGENES CASO

TC TORACO- ABDOMINAL

O Informe:Disección aórtica desde la raíz aórtica

hasta la bifurcación iliaca con leve derrame pericárdico.

Los TSA izquierdos quedan parcialmente dentro de la luz falsa, así como la arteria renal izda, con signos de isquemia de dicho riñón.

DIAGNÓSTICO y TTOODISECCION AÓRTICA EXTENSA

O Se traslada en SAMU a Hospital La Fe.

SINDROME AÓRTICO AGUDO

ODisección de aortaOHematoma intramuralOÚlcera aórtica penetranteORotura de aneurisma aorta abdominal

DISECCIÓN AORTA

DEFINICIÓNRotura de la íntima

↓Hemorragia intramural

↓Rotura de la capa media

↓Separación de las capas de la

pared aórtica↓

Formación de LV y LF con o sin comunicación

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓNEn función del tiempo de evolución:

OAGUDA: < 14 díasOSUBAGUDA: 15- 90 díasOCRÓNICA: > 90 días

EPIDEMIOLOGÍAO Incidencia: 6/100000 personas/añoO Mayor en varonesO Aumenta con la edadO Pronóstico peor en mujeres

(presentación atípica y dx tardío)O FR + frec HTA 65-75 % (mal

controlados)

FACTORES DE RIESGO

O Enf aorta preexistentesO Enf válvula aórticaO Ant familiaresO Ant de cirugía cardiacaO TabaquismoO Trauma torácico directoO Uso iv de cocaína y anfetaminas

CLÍNICAO DOLOR TORÁCICO; + Frec, abrupto,

penetrante, desgarrante. Tb dorsal o abdominal.

CLÍNICAO Déficit de pulsosO Isquemia miocárdicaO Taponamiento cardiacoO Insuficiencia aórticaO SíncopeO Complicaciones neurológicasO Isquemia mesentérica…

LABORATORIO

LABORATORIOO Dímero D elevado aumenta la

sospechaO En desarrollo nuevos biomarcadores

que podrán ser de ayuda en el diagnóstico

PRUEBAS DE IMAGENECOCARDOGRAFÍA:

PRUEBAS DE IMAGENTAC:OTécnica más utilizada para evaluar el SAA, en especal las DA, por rapidez, disponibilidad y sensibilidad >95%O«triple descarte»

PRUEBAS DE IMAGEN

PRUEBAS DE IMAGENCARDIORESONANCIA:OEs la tecnica más exacta para dx de DA po su Sens y Espe 98%OSe excluye en la mayoría por disponibilidad y en pacientes inestablesAORTOGRAFÍA:OYa no se utiliza

PRUEBAS DE IMAGEN

O Herramienta American Heart Asociation (AHA) para valorar el riesgo sg enf predisponentes, características del dolor, exámenes clínicos.

TTO MÉDICOO Obj: control de la FC, PA y dolor.O FC: B bloqueantes. Si CI verapamilo

o diltazem O HTA: si grave NITROPRUSIATO ivO Dolor: MORFINAO Fluidoterapia iv

TTO QUIRÚRGICODisección tipo A: Urgencia quirúrgica.Alto riesgo de comp potencialmente mortales: rotura Ao, ACV, isq visceral, taponamiento cardíaco, fallo circulatorio.

Disección tipo B:Tto médico en ausencia de complicaciones

CONCLUSIONESO Alta mortalidad, por lo que es

imprescindible dx precozO Pensar en ello ante paciente con

dolor torácico y ECG, rs tórax y analítica normales, que no mejora del dolor y no evoluciona favorablemente

Gracias

El objetivo del arte y la ciencia de la medicina es entender y atender el sufrimiento Daniel Sulmasy

BIBLIOGRAFÍAO Guía ESC 2014 sobre diagnóstico y tratamiento de la patología

de la aorta Documento sobre las patologías aórticas crónicas de las aortas

torácica y abdominal del adulto Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y el Tratamiento de las Patologías Aórticas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

O Diagnóstico por imagen en el síndrome aórtico agudo José Luis Zamorano, Leopoldo Pérez de Isla, Rosa González, Carlos Almería y José Luis Rodrigo Laboratorio de Ecocardiografía. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

O Avances en el síndrome aórtico agudo Arturo Evangelista Masip. Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España.2007

O Tratamiento de los síndromes aórticos agudos Hüseyin Ince y Christoph A.Nienaber. Departamento de Medicina. División de Cardiología. Hospital Universitario Rostock. Escuela Médica de Rostock. Rostock. Alemania. 2007