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Caso clínico: crisis convulsivas y

shock séptico en paciente procedente

de Bangladesh

Aida López de Pedro, UCIP

Enrique Otheo de Tejada, Enfermedades Infecciosas

Ana Coca Pérez, UCIP

Servicio de Pediatría

Hospital Universitario Ramón y Cajal

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Crisis convulsivas

• Niño 29 meses.

• Procedente de Bangladesh, VFR 3 meses.

• Nacido y residente en España.

• Fiebre de hasta 39ºC de 14 horas de evolución.

• Aeropuerto de Barajas:

Coincidiendo con fiebre, desviación óculo-cefálica a la

derecha y crisis tónico-clónica generalizada de 20 min,

con posterior disminución del nivel de consciencia.

Glasgow durante el traslado: 10 (O4V3M3).

Antecedentes personales

• Inmunizaciones según calendario de la Comunidad de Madrid.

• Sin enfermedades previas.

• No inmunizaciones especiales ni profilaxis para el viaje.

Antecedentes familiares

• Padres originarios de Bangladesh.

• No sintomatología infecciosa actual.

Exploración física

• Tª 38º C, FC 110 lpm, FR 25 rpm, TA 92/51 mmHg, Sat. O2 99%. • Glasgow: 12 (O4V4M4). • Bien hidratado, buen relleno capilar. • Sin trabajo respiratorio. Auscultación cardiopulmonar: normal. • Sin erupciones cutáneas ni petequias. • Abdomen: no distendido, blando, depresible, no doloroso, no hepato ni esplenomegalia, no peritonismo. • Neurológico: pupilas midriáticas medias y parcialmente reactivas, hipotonía generalizada, reflejos no exaltados, no rigidez de nuca. • Peso 16 kg, talla 96 cm (P90), IMC 17.36 kg/m2 (P79).

• No adenomegalias. ORL normal.

•Tres crisis convulsivas:

Afebriles, segundos de duración.

Parciales complejas (movimientos clónicos MSD, desviación

óculo-cefálica a la derecha) con generalización secundaria.

Postcrítico prolongado, alternando irritabilidad y somnolencia.

• Dos deposiciones líquidas, sin moco, ni pus, ni restos hemáticos.

• Expansión con SSF 10 mL/kg.

• Fondo de ojo: no edema de papila.

Urgencias HURyC

• TAC craneal: sin hallazgos patológicos.

Pruebas complementarias

Analítica

•Hb 11.1 g/dL, plaquetas 244.000/μL, leucocitos 5.400/μL

(N2460/μL, L2250/μL).

•Na 126 mMol/L, K 3,4 mMol/L, glucemia 135 mg/dL.

•Transaminasas normales.

•PCR 236 mg/L, PCT 7.19 ng/mL.

•INR 1.97, TCef. 52 seg, Fibrinógeno >740 mg/dL.

•pH: 7.29 ; pCO2:30 mmHg; HCO3: 14 mM/L; EB: -12 (V).

•Láctico: 5,9 mMol/L.

• LCR: 0 leucocitos, 0 hematíes, glucosa 71 mg/dL,

proteínas 14.58 mg/dL.

• Sistemático orina: leucocitos y nitritos negativo,

sedimento sin alteraciones.

Actitud inicial en el niño con fiebre y alteración SNC,

procedente trópico

• Revisar itinerario, tiempo permanencia, actividades y exposiciones.

• Vacunaciones y profilaxis recibidas.

• Patrón y características fiebre.

• Exploración física:

Signos de enfermedad sistémica grave.

Estado nutricional y de hidratación.

Exantemas hemorrágicos: elevada morbimortalidad.

Síntomas neurológicos:

Paludismo por P. falciparum, meningitis bacteriana, fiebre tifoidea, neurocisticercosis,

tripanosomiasis africana.

Sin olvidar procesos de cualquier zona geográfica.

Gª Hortelano, Villota, Martín Fontelos (2012). Fiebre en el niño procedente del

trópico. Infectología Pediátrica Básica. Madrid: Ed. Médica Panamericana .

Actitud inicial en el niño enfermo tras un viaje al trópico

PRUEBAS INICIALES SEGÚN SIGNOS Y SÍNTOMAS

- Hemograma y hemocultivo

- Bioquímica con función hepática y

renal

- Sistemático de orina y urocultivo

- Gota gruesa y prueba sérica rápida

de detección de antígeno de

Plasmodium

- Coprocultivo y parásitos en heces

- Mantoux

- Radiografía de tórax

- Serologías: arbovirus, rickettsia,…

- Detección antígenos víricos

- PCR de Plasmodium

- Parásitos en orina (Schistosoma)

- Heces en fresco

- Parásitos en sangre y piel

- Cultivos según síntomas

- Micobacterias

- Ecografía, TAC, RM y otras pruebas

de imagen

Gª Hortelano, Villota, Martín Fontelos (2012). Fiebre en el niño procedente del

trópico. Infectología Pediátrica Básica. Madrid: Ed. Médica Panamericana .

Estudios microbiológicos

INICIALMENTE:

• Ag malaria, gota gruesa, frotis: negativos.

• Dengue (Ag NS1, IgM e IgG): negativo.

• Chikungunya (IgM e IgG): negativo.

• Ag rotavirus y adenovirus en heces: negativos.

• Gram LCR: no se observan leucocitos ni microorganismos.

Estudios microbiológicos

EN MARCHA:

• Hemocultivo.

• Coprocultivo.

• Cultivo de orina.

• PCR malaria.

• LCR: cultivo aerobios y micobacterias, PCR de virus

neurotropos.

Evolución I

Ingresa en Cuidados Intensivos Pediátricos:

1. Taquicardia mantenida (FC 130 lpm), hipoTA y oliguria

expansiones de volumen y noradrenalina.

2. Bolo de valproico (VPA) y se inicia perfusión de VPA . No

nuevos episodios críticos.

3. Oxígenoterapia en gafas nasales por afectación sistémica.

4. Transfusión plasma y vitamina K.

TERAPIA ANTI-INFECCIOSA:

1. Aciclovir.

2. Cefotaxima.

Evolución II

Bangladesh Fiebre

Diarrea Estatus

epiléptico

MALARIA:

15-20% malaria grave importada son en niños.

Síntomas gastrointestinales.

ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA

Síndrome febril, afectación sistémica, síntomas neurológicos.

Exantema macular y petequias.

DENGUE:

Causa frecuente de paciente febril procedente del trópico.

Raros casos graves en la primoinfección.

Shock séptico en paciente procedente del trópico

SHOCK SÉPTICO

Guía Enfermedades Infecciosas Importadas. Ministerio Sanidad. 2008

Pediatr Ann. 2008 Dec;37(12):821-6.

Bangladesh Fiebre

Diarrea Estatus

epiléptico

Shock séptico en paciente procedente del trópico

SHOCK SÉPTICO

FIEBRE TIFOIDEA (Salmonella tiphy y paratiphy)

Mayor riesgo en VFRs que en turistas.

Fiebre, afectación sistémica, cuadro intestinal.

DIARREA DEL VIAJERO

Entidad más frecuente en viajeros.

Vírica, bacteriana, parásitos.

Guía Enfermedades Infecciosas Importadas. Ministerio Sanidad. 2008

Pediatr Ann. 2008 Dec;37(12):821-6.

Evolución III

• No vuelve a tener fiebre.

• Persisten deposiciones líquidas.

• Alterna episodios de somnolencia (Glasgow mínimo 9) con

irritabilidad.

– EEG: actividad bioeléctrica de base con frecuencias mixtas y

presencia de potenciales lentos posteriores, no asimetrías

interhemisféricas, actividades focal ni paroxismos comicialógenos.

– Eco abdominal: mínima cantidad de líquido libre entre asas y espacio

de Morrison, pequeños ganglios en FID. Resto sin hallazgos

destacables.

Evolución IV

PARÁMETROS URGENCIAS DÍA +1 DÍA +2

Leucocitos (/μL) 5.400 4.480 7.000

Neutrófilos (/μL) 2.460 2.640 4.470

Linfocitos (/μL) 2.250 1.510 2.190

PCR (mg/L) 263 305,4 315

PCT (ng/mL) 7,19 12,62 7,52

Na+ (mM/L) 126 140 143

K+ (mM/L) 3,4 3,5 4,5

GOT (UI/L) 34 37 36

GPT (UI/L) 16 17 19

Evolución V

SE SOLICITA:

•Serología de virus hepatotropos.

•Serología de Yersinia, Salmonella, Brucella.

•Parásitos en heces.

•Ag Giardia y Criptosporidium, tinción de Kinyoun.

TRATAMIENTO ANTI-INFECCIOSO:

Día +1: se añade ampicilina y metronidazol.

Resultados

•Hemocultivo: estéril.

•Urocultivo: <10000 UFC/μL.

•LCR:

Cultivo: estéril.

PCR de virus neurotropos (Enterovirus, HSV 1 y 2;

HHV 6, 7 y 8; CMV, EBV y VVZ): negativa.

• Serología de virus hepatotropos:

Negativo, excepto IgG VHA postivo.

•Serología de Yersinia, Salmonella, Brucella.

•Parásitos en heces.

•Ag Giardia y Criptosporidium, tinción de Kinyoun.

Negativos.

Resultados II

Coprocultivo:

Shigella flexneri

Sensible a : Cefuroxima, cefepima, cefotaxima.

Ertapenem, imipenem.

Piperacilina-tazobactam.

Resistente a: Cotrimoxazol, ampicilina.

Sensibilidad intermedia Ciprofloxacino.

Diagnósticos finales

1. Enfermedad enteroinvasiva por Shigella flexneri.

2. Shock séptico.

3. Crisis focales con generalización secundaria.

Evolución VI

• Se desescala antibioterapia (solo cefotaxima) y completa 7 días.

• Disminución de la frecuencia y número de deposiciones.

• Noradrenalina: se suspende el 4º día.

• Normalización del nivel de consciencia al 5º día.

• VPA: se secuencia a tratamiento dosis intermitentes a las 48 horas

y se suspende previo al alta.

• RM craneal y nuevo EEG: sin hallazgos significativos.

Shock séptico por Shigella

• Bacteriemia por Shigella: 4-5 % de los pacientes con shigellosis.

• Shock séptico complicación muy infrecuente.

• Serotipos más tóxicos: S. disenteriae tipo 1 y S. flexnerii.

• Factores riesgo: pacientes jóvenes, malnutridos.

• Manifestaciones extraintestinales más frecuentemente asociadas:

NEUROLÓGICAS:

45% de pacientes hospitalizados por shigellosis.

Más grave: encefalopatía aguda (12 h- 12 días).

Fisiopatología: desconocida, toxina shiga?

• Frecuentemente asocian alteraciones hidroelectrolíticas y del

equilibrio ácido-base: importante investigarlas en casos graves.

J Clin Diagn Res. 2014 Jun;8(6)

Jpn J Infect Dis. 2007 Sep;60(5):314-6

Scand J Infect Dis. 2002;34(9):692-3

Antibioterapia empírica. Resistencias Shigella

• Se han descrito Shigella resistentes a:

Ampicilina (70%).

Tetraciclina (64%).

Cloranfenicol (40%).

Cotrimoxazol (33%).

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA en sospecha de shigelosis:

Blue Book, 2011 Pensa, 2013 Díptico

SEIP/SEUP, 2011

Libro amarillo,

2010

Ciprofloxacino,

azitromicina,

ceftriaxona

Ciprofloxacino,

azitromicina

Azitromicina Ampicilina,

cotrimozazol,

cefalosporinas de

3ª generación

Amoxicilina,

cotrimoxazol si

sensible

Si alergia,

ceftriaxona,

cotrimoxazol,

cefixima

East Afr Med J. 2001;78:296-99