case ii rhd

Case Report IICase Report II

Diare cair akut dengan Diare cair akut dengan

dehidrasi ringan - sedangdehidrasi ringan - sedang

Pembimbing : Pembimbing :

dr. Shinta Riana, Sp. A., M. Kes.dr. Shinta Riana, Sp. A., M. Kes.

Presentan: Mufida.APresentan: Mufida.A

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. D

• Jenis kelamin :Laki-laki

• Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 2 Februari 2010

• Umur : 14 bulan

• Nama Ayah : Tn. T (30 tahhun)

• Pendidikan Ayah : SD

• Nama Ibu : Ny. A (28 tahun)

• Pendidikan Ibu : SD

• Alamat : Sukoharjo

• Masuk RS tanggal : 1 Mei 2011

• Diagnosis masuk : diare cair akut dgn dehidrasi ringan sedang

• Tanggal pemeriksaan : 2 Mei 2011

Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 2 Mei 2011

• Keluhan Utama : diare cair

• Keluhan Tambahan : muntah,demam,rewel

• 2 HSMRS : Pasien sejak pagi bangun tidur mengalami buang air

besar cair(+), warna bening kekuningan, tidak ada ampas (-) tidak

ada lendir(-) tidak ada darah (+) tidak berbau amis (-),

banyaknya 1/5 gelas belimbing, siang harinya Pasien demam

kemudian diminumin obat, kemudian demam turun, tidak disertai

dengan muntah, tidak disertai dengan kejang(-), pasien sejak pagi

rewel, menangis terus (mengeluarkan air mata) dari pagi hingga

malam hari ± 10x buang air besar cair. BAK (+) normal, pasien

masih kuat minum asinya, sebentar-bentar minta minum.

1HSMRS : pasien masih buang air besar cair(+),

warna bening kekuningan, tidak ada ampas (-)

tidak ada lendir(-) tidak ada darah (+) tidak

berbau amis (-), banyaknya 1/6 gelas belimbing,

setiap makan dan minum selalu diare, saat

tidurpun pasien diare, ± 12 kali, pasien tidak

muntah, tidak demam, pasien masih mau makan

dan minumnya kuat.

HSMRS: Pasien masih buang air besar cair(+) tidak membaik, warna bening kekuningan, tidak ada ampas (-) tidak ada lendir(-) tidak ada darah (+) tidak berbau amis (-), banyaknya 1/6 gelas belimbing, setiap makan dan minum selalu diare, saat tidurpun pasien diare, ± 15 kali sejak malam jam 00.00 sampai saat masuk rumah sakit jam 13.00, kembung (-) pasien muntah (+) 1x saat bangun tidur hanya cairan putih bening seperti air ± 1/3 gelas belimbing, demam sumer sumer, pasien tidak kejang, tidak mengalami penurunan kesadaran, pasien nampak rewel nangis mengeluarkan air mata, pasien masih mau makan dan minumnya kuat (asi dan susu formula), ibu pasien mengganti susu formula (-) , bak (+) N, pasien tidak batuk, tidak pilek sebelumnya.

Kesan : Terdapat diare cair, demam, muntah, rewel, minum masih kuat, dan Bak N

Riwayat penyakit dahulu• Riwayat mondok disangkal.

• Riwayat Diare sebelumnya disangkal

• Riwayat post op tutup colostomi megacolon, tgl

14/04/11

• Riwayat alergi disangkal.

Kesan: Terdapat riwayat post op tutup colostomi e/c

megecolon

Riwayat Penyakit

Lingkungan• Riwayat penyakit diare disangkal

• Riwayat penyakit batuk lama disangkal

• Riwayat penyakit demam berdarah disangkal

• Riwayat penyakit demam tifoid disangkal

Kesan: tidak ada riwayat penyakit di lingkungan

tempat tinggal pasien.

Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat batuk lama disangkal.

• Riwayat asma disangkal.

• Riwayat alergi disangkal.

• Riwayat tekanan darah tinggi disangkal.

• Riwayat kencing manis disangkal.

Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit

keluarga yang diturunkan

Skema keluarga

-

: laki-laki

: perempuan

: pasien

Kesan: tidak ada penyakit keluarga yang diturunkan

Riwayat Pribadi

1. Riwayat kehamilan dan persalinan:

a. Riwayat kehamilan ibu pasien.

Ibu G2P1A0, hamil anak kedua pada usia 26 tahun. Ibu

pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.

Setiap kontrol, tekanan darah dan kenaikan BB ibu

dinyatakan normal. Ibu mendapatkan vaksinasi ibu,

Pertumbuhan dan perkembangan bayi dinyatakan normal.

Ibu tidak mengalami muntah-muntah berlebih saat hamil.

Tidak terdapat riwayat infeksi dan trauma selama

kehamilannya.

b. Riwayat persalinan ibu pasien

Ibu melahirkan anak pertama dibantu oleh bidan, persalinan normal, bayi cukup bulan, langsung menangis dengan berat bayi (pasien) lahir 2900 gram dan panjang badan 48 cm

c. Riwayat paska lahir

Bayi perempuan dengan BB: 2900 gram, lahir secara normal, langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah , tidak demam, tidak kuning. ASI langsung keluar, langsung diberikan ASI.

Kesan: ANC, proses persalinan, dan PNC baik.

2. Riwayat makanan:

0 – 6 bulan : Asi

6-12 bulan: ASI+susu formula+bubur semaunya

anak

1th-sekarang : asi +nasi tim ditambah sayur

semaunya anak, kurang lebih 5 sendok makan

Kesan: kualitas , kuantitas baik sesuai dgn usia

3. Perkembangan dan kepandaian

Kesan: perkembangan dan kepandaian sesuai usia

Motorik kasar

Motorik halus

Bahasa Personal sosial

•Merangkak usia 9 bulan•Mulai berdiri sempurna usia 1 tahun

•Memegang dan memainkan mainan usia 5 bulan•Mulai mencoret2 usia 1than

•Menoleh ke arah suara usia 5 bulan

•Senyum dan tertawa kepada orang tua usia 5 bulan

4. Vaksinasi Jenis I II III IV V VI

BCG 1 (d=0,2cm) - - - - -

DPT 2 4 6 - - -

POLIO 0 2 4 6 - -

CAMPAK 9 - - - - -

HEPATITIS B

0 2 4 6 - -

Kesan: Imunisasi lengkap, tidak ada pengulangan

6. Sosial, ekonomi, dan lingkungan

a. Sosial, ekonomi

Ayah seorang supir angkutan dan penghasilan

tidak menentu tiap hariny RP

30.000-40.000/harinya,Ibu pasien seorang ibu

rumah tangga ( penghasilan rata-rata keluarga

Rp. 900.000,-/bln) Menurut orang tua pasien

penghasilannya per bulan kurang untuk

menghidupi kebutuhan sehari-hari.

b. Lingkungan

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kakaknya. Rumah pasien terdiri

dari 1 ruang tamu, 2 kamar tidur, 1 dapur, dan 4 jendela, setiap kamar

terdapat 1 jendela,1 kamar mandi + WC yang berada di dalam rumah,

jarak pembuangan dengan sumur ± 3meter. Air yang digunakan untuk

sehari-hari dengan menggunakan sumber air sumur. Rumah

menggunakan tembok. Di sebelah rumah terdapat ternak ayam yang

tidak dipagari. Lantai rumah terdiri lantai ubin+ semen pada bagian

dapur, setiap hari disapu. Sampah sehari-hari dikumpulkan di tempat

sampah dan dibakar setiap hari.

Kesan: keadaan sosial ekonomi kurang dan kondisi lingkungan rumah

kurang.

7. Anamnesis sistem

1. Sistem serebrospinal : demam (-), kejang (-)

2. Sistem kardiopulmoner : pucat (-), kebiruan (-)

3. Sistem respiratorius : batuk (-), sesak napas (-)

4. Sistem gastrointestinal : diare (+), mual (+), muntah (+)

5. Sistem urogenital : BAK (+) jumlah dan warna normal

6. Sistem integumentum : bintik merah di kulit (-), memar

(-)

7. Sistem muskuloskeletal : nyeri (-)

Kesan: terdapat masalah pada sistem Gastrointestinal.

Pemeriksaan Jasmani • Tanda utama : Compos mentis, tampak lemas• HR : 126 x/ menit• Respirasi : 30 x/ menit; Tipe: Thoracoabdominal• Suhu badan : 37, 7 o C• Kesan : Compos mentis, tampak lemas• Status gizi :

BB: 8,3 kg ; Umur: 14 bulan ; Tinggi Badan: 73 cmBMI = BB = 8,3 = 18,48

(TB)2 0,4489Z- scores: -2 < BB//U < 0 SD

-2 <TB//U < 0 SD -1 < BMI//U < 0SD BB//TB =-1 SD

Kesimpulan: status gizi kurang

• Lingkar kepala : 50 cm• Lingkar dada : 50 cm• Lingkar lengan atas : 8 cm• Ratio : Lingkar kepala =50 = 1

Lingkar dada = 50

Kesan Umum

• Kulit : warna coklat, ptekie (-), sianosis (-), ikterik

(-), turgor kulit (+) menurun

• Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran limfonodi

pada leher

• Otot : eutrofi

• Tulang : tidak terdapat deformitas dan patah tulang

• Sendi : pembengkakan (-), nyeri sendi (-)

Kesan : Terdapat ↓ turgor kulit

Kepala : normocephalBentuk : mesocephalUbun-ubun: menutupMata : mata cowong (+/+), air mata (+/+), CA (-/-),

SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor Hidung : sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)Telinga : serumen (-/-)Mulut : mukosa bibir basah (+), sianosis (-)Pharing : hiperemis (-), tonsil membesar (-)Gigi : radang (-), caries (-), calculus (-)

Kesan: Terdapat mata cowong

Pemeriksaan Khusus

• Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening(-), massa abnormal (-), kaku kuduk (-)

• Thoraks : simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

• Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Kuat angkat

Perkusi : Redup

Batas kanan atas : SIC II LPS dextra

Batas kanan bawah : SIC IV LPS dextra

Batas kiri atas : SIC II LPS sinistra

Batas kiri bawah : SIC V LMC sinistra

Auskultasi : BJ I-II reguler, Bising jantung (-)

Kesan: Batas dan suara jantung dalam batas normal

Paru-paruKanan Depan Kiri

Simetris(+),retraksi(-) Inspeksi Simetris(+),retraksi(-)

Ketinggalan gerak (-)Fremitus (+) sama

Palpasi Ketinggalan gerak (-)Fremitus (+) sama

Sonor Perkusi Sonor

SDV(+),Rh (-/-), Wh (-) Auskultasi SDV(+),Rh (-/-), Wh (-)

Kanan Belakang Kiri

Simetris(+) retraksi(-) Inspeksi Simetris(+),retraksi(-)

Ketinggalan gerak (-)Fremitus (+) sama

Palpasi Ketinggalan gerak (-)Fremitus (+) sama

Sonor Perkusi Sonor

SDV(+), Rh (-/-), Wh (-) Auskultasi SDV(+), Rh (-/-), Wh (-)

Kesan: tidak terdapat retraksi dan tidak terdapat suara tambahan paru.

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), terdapat luka post op tutup colostomi e/c

megacolon

Auskultasi : peristaltik (+) meningkat

Perkusi : timpani

Palpasi : supel (+), turgor kulit (+) menurun, nyeri tekan (-)

• Hepar : tidak teraba membesar

• Lien : tidak teraba membesar

• Anogenital : tidak ada kelainan

Kesan :Terdapat luka post op , turgor kulit menurun

Ekstremitas

Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan bebas bebas bebas bebas

Tonus normal normal normal normal

Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Clonus negatif negatif - -

Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-), ikterik (-), edema (-)

Kesan: Ekstremitas superior et inferior dalam batas normal

Status Neurologis• Reflek fisiologis : bisep (+), trisep (+), reflek achilles

(+)

• Reflek patologis: Babinski (-), chaddock (-)

• Meningeal sign : kaku kuduk (-), Brudzinsky I dan II

(-), Kernig (-)

• Sensibilitas : sentuhan (+), rasa nyeri (+)

Kesan : status neurologis dalam batas normal

Pemeriksaan hasil laboratorium (tanggal 2 Mei 2011)

• Hasil pemeriksaan Darah Rutin:o Hb : 11,2 gr/ dl (11,5 – 13,5)o Eritrosit : 4,93x 10 6 / µL (4,0 – 5,0)o Hematokrit : 34,2 % (35 – 40)o Index eritrosit : MCV : 67,6 pf ( 77-86)

MCHC : 32,3 pg (31 – 34) MCH : 35,6 (32 – 36)

o Leukosit : 13.500 Limfosit :30Monosit : 8Granulosit : 90.0Eosinofil : -

o Trombosit : 365.000 (150.000 – 300.000)Kesan: kadar AL meningkat

Anamnesis Pemeriksaan fisik Px penunjang

• Bab cair ±2hri SMRS, tanpa ampas, lendir(-) darah (-) berbau amis(-)•Muntah 1x• Demam sumer-sumer•Rewel/menangis trus•Minum kuat•Bak N

Compos mentis, tampak rewel,suhu sub febrisStatus gizi kurangKepala : mata cowong, ubun –ubun cekung (-)Mulut : Mukosa bibir basahLeher: dbnJantung :dbnParu:dbnAbd: Tugor kulit ↓ , luka post op tutup colostomi (+) , peristaltik meningkatEkstremitas :dalam batas normal

Lab:AL meningkat

RESUME

Daftar masalah aktif dan inaktif

Aktif

Diare cair Vomitus Demam Mata cowong Turgor kulit ↓ Leukositosis Post op tutup colostomi e/c

megacolon

Inaktif

• Kondisi lingkungan rumah kurang.

• Sosial ekonomi yang kurang

Kemungkinan Penyebab Masalah

• Diare cair akut

• Post op colostomi e/c

megacolon

Rencana Pengelolaan • Rencana terapi:• Diare acutRehidrasi 3jam pertamaKebutuhan cairan 75cc/kgbb =622,5/3jam207,5/jamCairan oral : 2/3 . 207,5 =138,3ccCairan iv: 69cc 18tpm makroL bio 2x1zink1x1

VomitusInj Ondancetrol 1mg k/p

Luka post op megacolon konsul bedah

• Rencana penegakan diagnosis:1. Pemeriksaan feses

• Rencana monitoring:1. Keadaan umum2. Tanda dehidrasi

• Rencana edukasi:

1. Menjelaskan tentang penyakit kepada

keluarga

2. Memperhatikan dan menjaga kebersihan

lingkungan rumah maupun makanan dan

minuman

3. Memberikan makanan 4 sehat 5 sempurna.

4. Istirahat yang cukup.

• Kebutuhan kalori berdasarkan usia:x = kalori

• Kebutuhan kalori dengan seashore :BMR ( 55-(2x 1,2)x1,2) = Maintenance 20% x BMR = Activity 50% x BMR = Sepsis = -Simple trauma 20% x BMR = Pertumbuhan anabolisme 100% x BMR = kalori/hari

Protein = 1-2gr/kgbb = 8,3 gr/hariLemak: 30%x total kalori= gr