carolina sales vieira setor de reprodução humana – dgo – fmrp – usp contracepção hormonal...
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Carolina Sales VieiraSetor de Reprodução Humana – DGO – FMRP – USP
Contracepção Hormonal e não – Hormonal II
Conceitos importantes• Tipos de métodos
• Mecanismo de ação
• Benefícios não-
contraceptivos
• Efeitos adversos
• Contraindicações
absolutas
• Lei da laqueadura
• Condições clínicas x contracepção:– Idade– Obesidade– Paridade– HAS– DM– Dislipidemia– Uso de antiretroviral– HIV– Tabagismo– Puerpério
Mundo
Gestações (milhões) 208.2
Não-planejadas 49.1%
Estados Unidos
Gestações (milhões) 7,2
Não-planejadas 48%
América Latina / Caribe
Gestações (milhões) 17
Não-planejadas 48%África
Gestações (milhões) 49
Não-planejadas 39%
Europa
Gestações (milhões) 13,2
Não-planejadas 44%
Ásia (menos Japão)
Gestações (milhões) 18
Não-planejadas 38%
De cada 2 crianças que nascem no mundo, 1 não foi planejada
Singh S et al. Stud Fam Plann. 2010;41(4):241–250.
Hormonal
Não-Hormonal
Contracepção
Hormonal
Não-Hormonal
Contracepção
Contracepção Hormonal Conceito
• Administração de progestagênios isolados ou associados a estrogênios, com a finalidade de impedir a concepção.
Classificação - Composição
Progestagênio Isolado
Combinada: E + P
Contracepção Hormonal
Classificação - Via
Oral
Não oral
Contracepção Hormonal
Combinado Só de progestagênio
Anel Implante
Adesivo DIU-LNG ou SIU-LNG
Injetável mensal Injetável trimestral
Oral Oral
Combinados
Progestagênios isolados
Mecanismos de açãoProgestagênio
• Inibição da secreção de LH• Alteração da composição
do muco• Atrofia das glândulas
endometriais• Alterações da peristalse e
secreção das trompas
Inibe ovulação
Muco hostil para ascensão de SPTZ
Impede a implantação
Impede o transporte do oócito / embrião
Mecanismos de açãoEstrogênio
• Inibição da secreção de FSH– Potencializa a ação
progestagênio– Mantém o padrão de
sangramento cíclico
Inibe formação de folículo dominante
Útero
Ovário
Secreção de gonadotrofinas Ovulação
Fecundação
Implantação
Ascenção do SPTZ
Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th Edition.
Os contraceptivos hormonais são eficazes?
Método Chance de gravidez (uso típico)
Taxa de continuidade em 1 a
Nada 85
Camisinha 14 53%
Pílula 3-8 68%
Injeção 1-3 56%
DIU com cobre 0,8 (8 em 1.000) 78%
Laqueadura 0,5 (5 em 1.000) 100%
DIU-LNG 0,2 (2 em 1000) 81%
Implante liberador de etonogestrel
0,05 (5 em 10.000) 85%
Implante
0%
Injetável trimestral
11%
COC
25%
Aconselha-mento
38%
Recorrência de gravidez em um ano em
adolescentes
Métodos que dependem da ação diária estão
associados a maior risco de esquecimento
Am J Prev Med 2001;21(1). Obstetrics and Gynecology 2009, 114(6): 1434-8.
EFICÁCIA BENEFÍCIOS NÃO CONTRACEPTIVOS
Benefícios não-contraceptivos (comprovados):
↓Dismenorréia
↓ Volume menstrual
↓ Acne, hirsutismo
↓ TPM
↓ dor e proliferação (endometriose)
↓ Câncer de ovário (20%), endométrio (50%), cólon
(20%) Human Reproduction Update, Vol.11, No.5 pp. 513–525, 2005
Benefícios não-contraceptivos:
↓DIP sintomática
↓ Anemia ferropriva
↓ gestação ectópica (o DIU e os
progestagênios isolados também)
↓ Mortalidade
Human Reproduction Update, Vol.11, No.5 pp. 513–525, 2005
Número de óbitos por idade em 100.000 mulheres de acordo
com o uso de contraceptivo
Número de mortes estimadas por ano em cada 100.000 mulheres
Pílula
Camisinha
Sem método - aborto
Sem método - parto
Maguire K, Westhoff C. Am J Obstet Gynecol. 2011; 205(Suppl4): S4-8.
• Mioma: não altera
• Doença benigna da mama: não altera
Efeitos adversosdos contraceptivos hormonais
Efeitos Adversos - GeraisEtinilestradiol• Náuseas• Vômitos• Enxaqueca• Mastalgia• Irritabilidade• Edema• Cloasma
Progestagênio• Aumento de
apetite• Acne e oleosidade
de pele• Sangramento
irregular (P isolado)
• Edema
44 anos
19 anos
450 g/ano
Lindh I, Ellström AA, Milsom I. Hum Reprod. 2011; 26(7): 1917-24.
O uso de anticoncepcional hormonal
não influenciou o ganho de peso
Com exceção do AMP-D
(injetável trimestral), os
demais métodos não há ≠ de
ganho de peso em relação ao
DIU de cobre.
Etinilestradiol
TriglicéridesAngiotensinogênio
PA TG
Fatores de Coagulação
Etinilestradiol
TROMBOSE VENOSA
Incidência de trombose - menacme C
asos
/ 10
0.00
0
ROSENDAAL, 2003; POMP et al., 2008; LINDEGAARD et al., 2009; VLIEG et al., 2009
300
90
50
50
100
150
200
250
300
350
Gestação / Puerpério usuárias de COC não-usuárias de COC
60 X
2-8 X40
EvidênciasApesar de ainda inconclusivas, o
contraceptivo hormonal: *Não aumenta o risco para câncer de
mama OU
* Aumenta pouco.
Contra-indicações
Categoria Classificação Julgamento Clínico
1 Não há restrição ao uso do método
contraceptivo.
Utilize o método em quaisquer circunstância
2 As vantagens em utilizar-se o
método superam aos riscos
Utilizar de modo geral o método
3 Os riscos geralmente superam as
vantagens do uso do método.
Não é recomendado uso do método, a menos
que, métodos mais adequados não estejam
disponíveis ou, não sejam aceitáveis.
4 Condição que representa um risco
de saúde inaceitável caso o método
anticoncepcional seja utilizado
Não utilizar o método
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html
WHO, 2009
Contra-Indicações Absolutas (4) – Combinados
• Trombose arterial ou venosa• Trombofilias• Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada• HAS descompensada (PAD > 100 ou PAS > 160)• Doença cardíaca valvular complicada (hipertensão
pulmonar, fibrilação arterial, endocardite bacteriana subaguda)
• Múltiplos fatores de risco cardiovascular• Migrânia com sintoma neurológico focal• Amamentação exclusiva ( 6 semanas pós-parto )
Contra-Indicações Absolutas (4) – Combinados
Idade ≥ 35 anos e tabagismo ≥15 cigarros/dia Câncer de mama Diabetes com vasculopatia Hepatite viral aguda / Cirrose
descompensada / Tumores hepáticos (malignos e benigno: adenoma hepatocelular)
Gravidez declarada ou suspeita
Contra-Indicações Absolutas (4) – Progestagênios
Câncer de Mama Gravidez
Tem seu uso permitido em várias situações clínicas nas quais o EE é proibido (HAS, DM com LOA, trombose venosa ou arterial prévia, tabagismo, trombofilias)
Condições Clínicas x Contracepção
Idade
WHO, 2009
A idade por si só, não restringe o uso de contracepção, a não ser a LT.
HAS
Etinilestradiol
TriglicéridesAngiotensinogênioPA TG
Fatores de coagulação TEV
WHO, 2009
Mulheres com hipertensão em
uso de COC
Orientou parar com COC
Reduzir em 50% o risco de DCV em HAS só com a cessação do
COC
Lewington et al., 2002; Lubianca et al., 2005
Tabagismo
Am. J. Hematol. 2008; 83:97–102.
WHO, 2009
34
Diabetes Mellitus
WHO, 2009
Dislipidemia
Etinilestradiol
TriglicéridesAngiotensinogênioPA TG
Fatores de coagulação TEV
WHO, 2009
Dislipidemia
LDL
Tudo
TG
P isolado e não hormonal
HIV
WHO, 2009
AIDS = CD4< 200 células/mm3 ou doenças definidoras de AIDS
Antiretrovirais (inibidores da
protease)Etinilestradiol e Progestagênio
↓ ARV ↓ Etinilestradiol e Progestagênio
Isto também vale para os
anticonvulsivantes
HIVCD4 ≤ 200 ou doença definidora de SIDA
*Se uso de TARV – nada por boca e nada com estrogênio*DIU – não iniciar enquanto CD4 estiver baixo ou com doença definidora de SIDA
CD4 >200 e sem doença definidora de SIDA
* Se uso de TARV – nada por boca e nada com estrogênio
*Sem uso de TARV: todos métodos podem ser oferecidos
Obesidade
A obesidade por si só não contra-indica nenhum método
WHO, 2009
Puerpério
Método Lactação Amenorréia
• Amamentação exclusiva (dia e noite)
• Amenorréia
• Primeiros 6 meses após parto
Conferência Bellagio, Itália, 1988
Eficácia = 98%
Amamenta
SIM
< 6 sem
Não há necessidade de nada
P isolado em casos especiais ou DIU ate 48h
6 sem a 6 meses
Não hormonal ou P isolado
≥ 6 meses
Tudo
NÃO
< 3 sem
Não há necessidade de nada
≥ 3 sem
Tudo
Paridade
DIU em Nulípara: Risco de DIP e Infertilidade?
Infertilidade
DIP
Aumento de DIP nos 20 dias pós-inserção (9,7 casos de DIP em 1000 mulheres/ano)De 21 dias a 8 anos o risco é igual a
população que não usa DIU: 1,4 casos de DIP em 1000 mulheres/ano)
SIU-LNG tem menor risco que DIU-Cobre
Não há aumento de risco de infertilidade
A nuliparidade não impede o uso de DIU
WHO, 2009
Pílula combinada
Pílula apenas com progestagênio
DIUContracepção de Emergência
Contracepção de Emergência(hormonal)
•Até 5 dias do ato(melhor se nas primeiras 24 horas)
•Redução de até de 75 a 85% do risco
• YUZPE– 100 mcg de EE +
500 mg de LNG (12/12h, 24 horas)
– 2 cp de 50 EE 12/12h ou 4 cp de 30 mcg de 12/12h
• Progestagênios isolados– 0,75 mg de LNG
12/12h por 24 horas ou dose única de 1,5mg
Anticoncepcional oral: < 3-8 gravidezes/100 mulheres ao ano
Endométrio
Ovário
Hipófise Anterior
HipotálamoPico de LH Ovulação
28 dias
28 dias
Níveis Sanguíneos de Gonadotrofinas
Níveis Sanguíneos de Esteróides Ovarianos
Ciclo Ovariano
Ovulação
Fase Folicular Fase Lútea
EstrogênioProgesterona
Fase Proliferativa Fase SecretóriaCiclo Uterino
• Impede ou retarda a
ovulação
Retorno à Fertilidade
Injetável trimestral
Implante de etonogestrel
DIU medicado com LNG
Fertilidade(meses)
1 – 12 meses
imediato imediato
Oral (combinado ou não), Anel, Adesivo e Injetável mensal: imediato
Hormonal
Não-Hormonal
Contracepção
Anticoncepção Não Hormonal
• Métodos comportamentais• Métodos de barreira• Método químico• Método da amenorréia lactacional• Dispositivo intra-uterino• Métodos cirúrgicos
DIU’s inertes
DIU medicado com cobre
10 anos
5 anos
DIU medicado com
levonorgestrel (5anos)
Cobre interefere na motilidade do
SPTZ (mecanismo pré-fertilização)
• Alteração da composição do muco• Atrofia das glândulas endometriais• Alterações da peristalse e secreção
das trompas• Inibe ovulação em < 50% dos casos
Intrauterine device use, cervical infection with human papillomavirus, and risk of cervical
cancer: a pooled analysis of 26 epidemiological studies
Redução de 40 a 50% no risco de câncer de útero com uso de DIU
Dispositivo Intra-uterinoCobre
• Contra-indicações– Absolutas
• Gravidez confirmada ou suspeitada• Sepsis puerperal ou pós-aborto• DIP atual ou nos últimos 3 meses• Cervicite purulenta• Sangramento vaginal sem diagnóstico etiológico• Câncer cérvico-uterino,endométrio,coriocarcinoma• Distorções anatômicas da cavidade uterina
impedindo correta posição do DIU
Combinados (oral, anel, IM e adesivo)
Só de P (oral, implante e injetável trimestral)
DIUs (cobre e LNG)
TVP/TEP Gravidez Gravidez
IAM/AVC Ca de mama DIP
Diabetes com LOA / HAS com vasculopatia
Ca de colo, endométrio
Tabagismo ≥ 35 anos e mais de 15 cigarros/dia
Sangramento sem diagnóstico
Hepatopatia aguda ou cirrose severa
Distorção da cavidade uterina
Ca de mama
Gravidez
Método Cirúrgico Feminino
• Laqueadura tubária ou ligadura tubária– Obstrução do lúmen tubário
Método Cirúrgico Masculino
• Vasectomia– Secção e/ou oclusão do canal deferente
• Maiores de 25 anos• Ou 2 mais filhos vivos• Período de 60 dias entre manifestação da
vontade e ato cirúrgico (termo de consentimento)
• Acompanhamento por equipe multidisciplinar – desencorajar a esterilização precoce
Regulamentação Esterilização Cirúrgica
Regulamentação Esterilização Cirúrgica
• VEDADA:
– Durante período parto– Durante período aborto– Até 42º dia pós-parto ou pós-aborto
§ 4º art. 10, lei 9.263/96 – Constituição FederalPortaria nº 048/99 - SAS
Regulamentação Esterilização Cirúrgica
• EXCEÇÕES:
– Iteratividade (≥ 2 PC prévios)
– Risco de vida materno em uma futura gestação
– Risco de vida para o futuro neonato
(isoimunização, doenças genéticas, etc)
§ 4º art. 10, lei 9.263/96 – Constituição FederalPortaria nº 048/99 - SAS
Como escolher o melhor contraceptivo?
Doença?
Sim
1.Escolher pelos critérios da OMS
2. Via conveniente
Não
1. Discutir com as opções c/ paciente
2. Via conveniente
Lembrar que quem escolhe o método é a paciente, você orienta os possíveis de serem usados
Shulman LP. Am J Obstet Gynecol 2011; 205 (Suppl 4):9S-13S.
Escolha do profissional Escolha da paciente
Porc
enta
gem
de
mul
here
s qu
e pa
ram
o
mét
odo
em 1
ano
Porcentagem de mulheres que param o método anticoncepcional de acordo com quem escolhe
Exames pré-início de contraceptivo
• História clínica detalhada (doenças,
hábitos, antecedentes pessoais)
• Medir a PA
• Exame pélvico (descartar DIP)
OBRIGADA
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