cardiopatia isquÊmica tratamento miguel ibraim abboud hanna sobrinho 2011
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CARDIOPATIA ISQUÊMICATRATAMENTO
Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho
2011
Declaro NÃO
APRESENTAR qualquer
conflito de interesse
Tratamento clínico
Angina estável
Síndrome coronária aguda Angina instável e infarto agudo do
miocárdio SEM SUPRA DESNÍVEL DO SEGMENTO ST
Infarto agudo do miocárdio COM SUPRA DESNÍVEL DO SEGMENTO ST
Angina estável
Insidiosa Síndromes coronárias crônicas e
estáveis Lesões ateroscleróticas geram
obstruções significativas ao fluxo arterial limitando a oferta de oxigênio em valores fixos
Com o aumento da demanda, por exemplo, durante exercícios físicos, a oferta torna-se insuficiente, gerando isquemia
DOENÇA ARTERIAL CORONÁRIA CRÔNICA
Correção de doenças associadas ou desencadeantes
Controle dos fatores de risco
Mudanças do estilo de vida
Tratamento MedicamentosoTratamento Medicamentoso
Nitrato Beta Bloqueador Antiagregante plaquetário
Bloqueador dos canais de cálcio
Alterações Clínicas Alto Risco – Exames
Tratamento Intervencionista
Angioplastia Cirurgia de
Revascularização
Tratado de Cardiologia SOCESP – 2ª Ed. - 2009
Tratamento das doenças associadas
Anemia Tireotoxicose Obesidade Febre Infecções Taquicardia
Anfetaminas Cocaína Isoproterenol Insuficiência cardíaca Cardiomiopatia Estenose aórtica
Redução dos fatores de risco
Dieta Modificação do estilo de vida Hipertensão arterial Diabetes Dislipidemia Tabagismo
Angina estável
Prevenção do infarto Antiplaquetários Anticoagulantes Hipolipemiantes Beta bloqueadores Inibidores da ECA
Sintomas de isquemia Beta bloqueadores Bloqueadores dos
canais de cálcio Nitratos Trimetazidina
Angina instável e Infarto SEM supra desnível de ST
Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007
Síndrome Coronária Aguda
Sintomas sugestivos de isquemia
Cuidados Gerais e Hospitalaresares
•Monitor, suporte de ABC, preparo para reanimação, desfibrilador
•Administrar aspirina e considerar oxigênio, nitroglicerina e morfina se necessário
•Obter eletrocardiograma de 12 derivações: se elevação de ST
• Notificar hospital
•Mobilizar equipe de atendimento – Hemodinâmica
•Se considerar fibrinólise pré hospital – verificar contraindicações
Circulation November 2, 2010
Avaliação inicial (< 10 minutos)
•Sinais vitais; verificar saturação de oxigênio
•Estabelecer acesso venoso
•Avaliação dirigida da história clínica e do exame físico
•Revisar se é candidato a terapia com fibrinolítico
•Verificar contraindicação para fibrinolítico
•Obter marcadores cardíacos iniciais, eletrólitos e estudo da coagulação
•Obter RX de tórax (< 30 minutos)
Circulation November 2, 2010
Iniciar imediatamente com o tratamento geral
•Se saturação de O² < 94% - Inicia oxigênio 4 L/min (ajustar conforme a saturação)
•Aspirina 160 a 325 mg (se já não foi realizado anteriormente)
•Nitroglicerina sublingual ou spray
•Morfina EV se o desconforto não aliviou com nitroglicerina
Circulation November 2, 2010
Interpretação do ECG do ECG
ST elevado ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo
Suspeita de injúria
Depressão de ST ou alteração dinâmica da onda T
Suspeita de isquemia
Normal ou mudanças não diagnósticas de ST e T
Risco intermediário ou baixo para SCA
Troponina elevada ou paciente de alto risco
Considerar estratégia invasiva se:
•Dor torácica refratária
•Alteração dinâmica recorrente ou persistente de ST
•Taquicardia ventricular
•Instabilidade hemodinâmica
•Sinais de insuficiência cardíacaCirculation November 2, 2010
Variáveis Alto Moderado Baixo
História Idade > 75 anosDor progressiva, sintomas nas últimas 48 horas
Idade 70-75 anosInfarto prévio, doença vascular periférica, diabete melito, cirurgia de revascularização, uso prévio de AAS
Isquemia provável na Isquemia provável na ausência de evidência de ausência de evidência de risco intermediário; Uso risco intermediário; Uso recente de cocaínarecente de cocaína
Dor precordial Prolongada (> 20 min.), em repouso
Prolongada (> 20 min.), em repouso mas com alívio espontâneo ou nitrato
Sintomas novos de angina classe III ou IV da CCS nas últimas 2 semanas sem dor em repouso prolongada (> 20 min.)
Exame físico Edema pulmonar, piora ou surgimento de sopro de regurgitação mitral, B3, hipotensão, bradicardia e taquicardia
Doença extra cardíaca vascular
Desconforto reproduzido na palpação
Eletrocardiograma Desvio de ST (> ou = 1 mm) novo ou presumivelmente novo ou inversão de onda T em múltiplas derivações precordiais
Inversão onda T > 1 mm, ondas Q patológicas e alterações do segmento ST fixas entre 0,5 e 1 mm
Normal ou inalterado durante o episódio de dor
Marcadores Acentuadamente elevados normais Normais
Circulation November 2, 2010
Risco de eventos em pacientes com angina
Electrocardiography
David M. Mirvis • Ary L. Goldberg
Normal
Interpretação do ECG
Interpretação do ECG
Electrocardiography
David M. Mirvis • Ary L. Goldberg
Sociedade Brasileira de Cardiologia - ECG da semana 2003
Interpretação do ECG
Depressão de ST ou alteração dinâmica da onda T
Suspeita de isquemia
Iniciar tratamento adjunto (quando indicado)
•Heparina (baixo peso molecular ou não fracionada)
•Beta bloqueador
•Clopidogrel
•Glicoproteína IIb/IIIa
Admitir e monitorizar no leito
Verificar perfil de risco
Continuar os medicamentos prescritos anteriormente
•Considerar IECA ou BRA
•EstatinaCirculation November 2, 2010
Terapia medicamentosa
Hipoxemia Acúmulo de líquido intersticial e/ou
alveolar pulmonar Alterações da relação ventilação-
perfusão, causadas por shunt arteriovenoso pulmonar consequente ao aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo
Terapia medicamentosa
Oxigênio Dispnéia Sinais de insuficiência cardíaca Choque Saturação de oxigênio < 94 %
Terapia medicamentosa
Controle da dor Pacientes com SCA exibem
hiperatividade do sistema nervoso simpático
Essa descarga adrenérgica incrementa a necessidade de oxigênio pelo miocárdio, justificando a indicação de medicações analgésicas que possam aliviar tanto a dor como a ansiedade em que o paciente se encontra
Terapia medicamentosa
Morfina Deve ser administrado por via
intravenosa na dose diluída de 2,0-4,0 2,0-4,0 mgmg, podendo ser repetida em intervalos de 5-15 min 5-15 min
No IAM de parede inferior, não deve ser utilizada pelo grande potencial de ocasionar hipotensão arterial grave e refratária
Terapia medicamentosa
Antiplaquetários
Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007
Cardiol Clin 29 (2011) 71–85
Terapia medicamentosa
Antiplaquetários Ácido acetilsalicílico
As evidências científicas quanto à eficácia e à segurança da utilização do ácido acetilsalicílico (AAS) em pacientes com SCA são relevantes, podendo ser consideradas definitivas
Deve ser administrado tão rápido quanto possível, após o diagnóstico ser considerado provável
Terapia medicamentosa
Antiplaquetários Ácido acetilsalicílico
A dose recomendada é 160-325 mg/dia 160-325 mg/dia (o AAS deve ser mastigado para facilitar sua absorção)
Não existe consenso sobre a dose de manutenção
Terapia medicamentosa
Antiplaquetários Ácido acetilsalicílico
Contraindicações Hipersensibilidade conhecida Úlcera péptica ativa Discrasia sanguínea Hepatopatia grave
Terapia medicamentosa
Antiplaquetários Clopidogrel
Inibe irreversivelmente o receptor da adenosina difosfato na plaqueta
Diminuição da agregação plaquetária
Terapia medicamentosa
Antiplaquetários Clopidogrel
Indicado para pacientes com SCA de moderado e alto risco e para pacientes com Infarto agudo do miocárdio COM SUPRA desnível de ST em adição aos outros medicamentos (aspirina, anticoagulante e fibrinolítico)
Terapia medicamentosa
Antiplaquetários Clopidogrel
Dose de ataque de 300 a 600 mg de seguido de 75 mg/dia como dose de manutenção até 75 anos de idade
Para pacientes acima de 75 anos a dose ideal ainda não está estabelecida sugerindo-se dose de ataque menor e ou não utilizar o ataque
Terapia medicamentosa
Antiplaquetários Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa
As evidências recentes não suportam o uso rotineiro
Níveis elevados de troponina com estratégia invasiva
Sub grupos: Diabéticos e acentuado infra desnível do segmento ST no eletrocardiograma
Terapia medicamentosa
Heparina É um inibidor indireto da trombina Utilizada na SCA como terapia adjunta
para fibrinólise e em combinação com aspirina e outros antiplaquetários
Terapia medicamentosa
Heparina Está disponível nas formas:
Heparina não fracionada (HNF) Heparina de baixo peso molecular
(HBPM), que são frações da HNF que possuem uma maior afinidade para inibição do fator Xa e menor para a trombina
Terapia medicamentosa
Heparina Heparina não fracionada
Bolus de 60 U/kg, com máximo de 4.000 U, seguido de uma infusão de 12 U/kg por 48 horas, com dose máxima inicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para manter o KPTT de 50-70 segundos
Terapia medicamentosa
Heparina Heparina não fracionada Desvantagens
Administração IV Controle com KPTT Resposta anticoagulante individual Pode estimular ativação plaquetária -
trombocitopenia
Terapia medicamentosa
Heparina Heparina de baixo peso molecular
Pacientes com < 75 anos de idade, 30 mg EV em bolus seguido por 1,0 mg/Kg SC a cada 12 horas
Pacientes com > 75 anos, não utilizar o bolus inicial e reduzir a dose para 0,75 mg/Kg a cada 12 horas
Terapia medicamentosa
Heparina Heparina de baixo peso molecular
Caso o clearance da creatinina estimado seja menor que 30 ml/min, utilizar a dose de 1,0 mg/Kg a cada 24 horas
Terapia medicamentosa
Nitratos Sua utilização rotineira não é
consistente Cuidar com hipotensão Em pacientes com isquemia recorrente
são indicados nas primeiras 48 horas Vias de utilização – venosa, oral, spray
e transdérmico
Terapia medicamentosa
Nitratos Diluição: 1 ampola (25mg) de Tridil®
em 250 ml de SG5% (concentração de 100 mcg/min), administrar em bomba infusora
Iniciar com 10mcg/min (6ml/h) e aumentar em 5-10mcg/min a cada 5 - 10 min até melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais (↓10% PAS nos normotensos e ↓30% PAS nos hipertensos)
Terapia medicamentosa
Betabloqueadores Reduzem a frequência cardíaca, a
pressão arterial e o inotropismo, atuando sinergicamente na diminuição do consumo de oxigênio no miocárdio
Melhoram a perfusão miocárdica (aumentam o fluxo subendocárdico e o fluxo das colaterais)
Terapia medicamentosa
Betabloqueadores Tais ações são responsáveis por
reduzir as taxas de ruptura miocárdica, limitar o tamanho do infarto, melhorar a função cardíaca e diminuir a mortalidade, tanto precoce como tardia
Terapia medicamentosa
Betabloqueadores A via IV é reservada para pacientes
com hipertensão acentuada ou taquiarritmia na ausência de disfunção ventricular esquerda
Apresentação oral deve ser iniciada nas primeiras 24 horas na ausência de contraindicações
Terapia medicamentosaContraindicações para os betabloqueadores
Frequência cardíaca < 60 bpm
Pressão sistólica < 100 mmHg
Intervalo PR > 0,24 segundos
Bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus
História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave
Doença vascular periférica grave
Disfunção ventricular grave
Classe Killip ≥ II
Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264
Terapia medicamentosa
Betabloqueador Dose inicial Dose ideal
Propranolol 20 mg VO – 8/8 horas 40-80 mg VO –8/8 horas
Metoprolol 25 mg VO – 12/12 horas 50-100 mg VO – 12/12 horas
Atenolol 25 mg VO – 24/24 horas 50-100 mg VO – 24/24 horas
Carvedilol 3,125 mg VO – 12/12 horas 25 mg VO -12/12 horas
Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264
Terapia medicamentosa
Bloqueadores dos canais de cálcio Uma metanálise dos efeitos dos
bloqueadores dos canais de cálcio na angina instável sugere que esses fármacos não previnem o aparecimento de IAM nem reduzem a mortalidade, ao contrário, parece acentuá-los
Terapia medicamentosa
Bloqueadores dos canais de cálcio Diltiazem ou verapamil em pacientes
sem sinais de insuficiência cardíaca ou bloqueio atrioventricular e com contraindicação aos betabloqueadores ou que não respondem a estes
Evidências discretas
Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Foram mais efetivos nos subgrupos de maior risco, como disfunção ventricular sintomática, infarto de parede anterior, taquicardia e antecedente de infarto prévio
Pacientes de menor risco também se beneficiaram dessa forma de tratamento
Terapia medicamentosa
Estudo IECA Dose inicial Dose-alvo
SAVECCS
Captopril 6,25 mg (primeira dose) e duas horas
após: 12,5 mg 2 x dia
50 mg 3 x dia
SOLVD Enalapril 2,5 mg 2 x dia 10 mg 2 x dia
AIRE Ramipril 2,5 mg 2 x dia 5 mg 2 x dia
GISSI-3 Lisinopril 5,0 mg 1 x dia 10 mg 2 x dia
TRACE Trandolapril 1,0 mg 1 x dia 4,0 mg 1 x dia
Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264
Terapia medicamentosa
Bloqueadores AT1 Indicação semelhante à do IECA Podem ser utilizados como alternativa
ao IECA
Terapia medicamentosa
Estatinas As alterações lipídicas mais
frequentemente observadas nos pacientes com SCA são: aumento dos TG e diminuição do LDL-C e do HDL-C
São indicados já nas primeiras 24 horas dos sintomas
Infarto agudo do miocárdio COM supra desnível de ST
Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007
Tempo dependente
GREAT
Cada minuto perdido nas 3 primeiras horas após o início dos sintomas, custa ao paciente uma média de 11 11 dias de vidadias de vida
J American Coll Cardiol - 1 Nov 1997
Tempo dependente
“Tempo é músculo”
A terapia de recanalização quando indicada, deve ser iniciada o mais precocemente possível
ABRIR O VASO EVITAR DANO MIOCÁRDICO
Síndrome Coronária Aguda
Sintomas sugestivos de isquemia
Cuidados Gerais e Hospitalares
•Monitor, suporte de ABC, preparo para reanimação, desfibrilador
•Administrar aspirina e considerar oxigênio, nitroglicerina e morfina se necessário
•Obter eletrocardiograma de 12 derivações: se elevação de ST
• Notificar hospital
•Mobilizar equipe de atendimento – Hemodinâmica
•Se fibrinólise pré hospitalar – verificar contraindicações
Circulation November 2, 2010
Avaliação inicial (< 10 minutos)
•Sinais vitais; verificar saturação de oxigênio
•Estabelecer acesso venoso
•Avaliação dirigida da história clínica e do exame físico
•Revisar se é candidato a terapia com fibrinolítico
•Verificar contraindicação para fibrinolítico
•Obter marcadores cardíacos iniciais, eletrólitos e estudo da coagulação
•Obter RX de tórax (< 30 minutos)
Circulation November 2, 2010
Iniciar imediatamente com o tratamento geral
•Se saturação de O² < 94% - Inicia oxigênio 4 L/min (ajustar conforme a saturação)
•Aspirina 160 a 325 mg (se já não foi realizado anteriormente)
•Nitroglicerina sublingual ou spray
•Morfina EV se o desconforto não aliviou com nitroglicerina
Circulation November 2, 2010
Interpretação do ECG do ECG
ST elevado ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo
Suspeita de injúria
Depressão de ST ou alteração dinâmica da onda T
Suspeita de isquemia
Normal ou mudanças não diagnósticas de ST e T
Risco intermediário ou baixo para SCA
Circulation November 2, 2010
Iniciar terapia adjunta
Não atrasar a reperfusão> 12 horas> 12 horas
< 12 horas< 12 horas Terapia de reperfusão
•Tempo porta balão < 90 minutos
•Tempo porta agulha < 30 minutos
ElectrocardiographyDavid M. Mirvis • Ary L. Goldberger
Interpretação do ECG
ElectrocardiographyDavid M. Mirvis • Ary L. Goldberger
Interpretação do ECGInterpretação do ECG
Dor torácica de inicio entre 15 minutos e 12 horas
ECG com SUPRA desnível de ST ou BRE novo ou presumivelmente novo
Verificar se existe contraindicação para a utilização
A presença de um dos itens CONTRAINDICA o uso
•Pressão sistólica > 180 ou diastólica > 100 a 110 mmHg
•Diferença de pressão entre o braço direito e esquerdo > 15 mmHg
•História de doença estrutural do SNC
•Trauma facial ou cranial fechado nas últimas três semanas
•AVC > 3 horas ou < 3 meses
•Recente ( 2 a 4 semanas) trauma, cirurgia (incluindo laser ocular) ou sangramento gastrointestinal
•História de hemorragia intracraniana
•Doença sistêmica (Câncer avançado, doença hepática ou doença renal)
Circulation November 2, 2010
Dor torácica de inicio entre 15 minutos e 12 horas
ECG com SUPRA desnível de ST ou BRE novo ou presumivelmente novo
Circulation November 2, 2010
Paciente alto risco com UM dos achados abaixo
Preferir INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA
•Frequência cardíaca > 100/minuto ou Pressão sistólica < 100 mmHg
•Edema pulmonar
•Sinais de choque
•Contraindicação para terapia fibrinolítica
•Necessidade de reanimação
Fibrinolítico
Apresentação dos sintomas < 3 horas
Estratégia invasiva não é possível O contato médico para o procedimento
é > 90 minutos O tempo (porta balão) – (porta agulha)
é > 60 minutos
Sem contraindicação
Fibrinolítico
Agente Tratamento Antitrombótico
SK 1,5 milhões UI em 100 ml de SG5% ou SF 0,9% em 30-60 minutos
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina por até 8 dias
tPA 15 mg EV em bolo, seguidos por 0,75 mg/kg em 30 minutos e então 0,50 mg/kg em 60 minutosA dose total não deve exceder 100 mg
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina por até 8 dias
TNK-tPA Bolo único:30 mg se < 60 kg35 mg se entre 60 kg e menor que 70 kg40 mg se entre 70 kg e menor que 80 kg45 mg se entre 80 kg e menor que 90 kg50 mg se maior que 90 kg de peso
HNF ajustada ao peso por 48 horas ou enoxaparina por até 8 dias
Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264
Intervenção percutânea
Apresentação dos sintomas > 3 horas
Equipe de hemodinâmica preparada com suporte de cirurgia
O contato médico para o procedimento < 90 minutos
Intervenção percutânea
O tempo (porta balão) – (porta agulha) é < 60 minutos
Fibrinólise contraindicada
Paciente alto risco (Killip > 3)
Diagnóstico dúbio
nature reviews cardiology volume 7 AUGUST 2010 419
Classificação
Killip & Kimball Forrester Modificada
I. Sem congestão pulmonar e B3 I. Perfusão periférica normal e sem congestão pulmonar
II. Raros estertores crepitantes (<50% do campo pulmonar) com B3
IIa. Perfusão periférica normal e congestão pulmonar presente com ausência de dispnéiaIIb. Perfusão periférica normal e presença de congestão pulmonar com dispnéia
III. Edema pulmonar III. Perfusão periférica diminuída sem congestão pulmonar (VD)
IV. Choque cardiogênico IV. Perfusão periférica diminuída e presença de congestão pulmonar
Pronto Socorro Hospital de Clínicas – USP – 2009
Preditor Pontos Definição
Idade > ou = 65 anos 1
Fatores de risco 3 ou + DAC 1 História familiar para DACHipertensão arterialHipercolesterolemiaDiabeteFumante ativo
Uso de aspirina (7 dias) 1
Sintomas de angina recente 1 > 2 eventos anginosos nas últimas 24 hs.
Elevação dos marcadores 1 CK – MB ou Troponina
Desvio de ST > ou = 0,5 mm 1 Alterações transitórias ou não
Doença prévia (estenose 50%) 1 Risco válido mesmo se a informação for desconhecida
Escore de risco TIMI
Angina instável e Infarto SEM supra de ST
Circulation November 2, 2010
Circulation November 2, 2010
Escore Risco de evento em < 14 dias Perfil
0 ou 1 5 % Baixo
2 8 % Baixo
3 13 % Intermediário
4 20 % Intermediário
5 26 % Alto
Escore de risco TIMI
Angina instável e Infarto SEM supra de ST
Terapia medicamentosaTerapia medicamentosa Dor Oxigênio Antiplaquetários Heparina Nitratos
Betabloqueador Bloqueador dos
canais de cálcio IECA Bloqueadores AT1 Estatinas
Referências Livro texto
Tratado de Cardiologia - SOCESP - 2ª Edição - 2009 Harrison’s Principles of Internal Medicine - 16ª Ed. -
2007 Electrocardiography - Mirvis e Goldberger - 2007 Pronto Socorro Hospital de Clínicas - USP - 2009
Artigos Circulation November 2, 2010 Nature reviews cardiology volume 7 august 2010 419 Cardiol Clin 29 (2011) 71–85
Diretrizes Arq Bras Cardiol 2009; 93(6 Supl. 2): e179-e264 - IV
Diretriz da SBC sobre Tratamento do IAM com Supra desnível do Segmento ST
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