carcinoma temprano glótico y supraglótico, laringectomia

Carcinoma temprano glótico y supraglótico:

Laringectomia parcial vertical

Dr. Alan Burgos P. Residente de primer año

Servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

Cáncer laríngeo origina en cuerda vocal verdadera en

75% de los casos

Puede ser la malignidad mas curable del tracto

aerodigestivo, si se maneja adecuadamente

Disfonía que persiste mas de 2 semanas

En esta etapa, si se realiza cirugía endoscópica,

laringectomia parcial o radiación puede curar en

90% de los casos

Tumores de aritenoides, subglotis o supraglotis no

causan disfonía hasta estadios tardíos.

Biología del cáncer laríngeo

Enzima telomerasa, relacionada con la

carcinogénesis en cáncer laringeo

Forma de Hialorunidasa, PH-20, elevada en

lesiones metastasicas.

Usando RCP, ADN del HVS se encontró en mas

del 75% de los cáncer laríngeo

Mutación del Gen p53 correlacionado con

pronostico del paciente. Se necesitan mas

estudios

Niveles de Ciclina D1 disminuidos, detectados con Inmunohistoquimica,

correlacionar con resistencia a radioterapia

Abordaje diagnóstico

• Historia clínica. Duración y progresión de síntomas

• Antecedente de tabaquismo y alcoholismo

• ERGE, Ocupación (Exposicion a humos o carcinógenos)

• Comorbilidades, medicamentos que toma el paciente, alergias.

Exploración física

• Características acústicas de la voz del paciente

• Valorar deglución y respiración

• Palpación de cuello

• Mucosa nasal y oral

• Palpación de lengua, exploración de hipo faringe, base de lengua y laringe

• Exploración de nasofaringe, búsqueda de inflamación crónica, neoplasia o infección

• Palpación de cartílagos laríngeos, glándula tiroides, cadena yugular profunda.

Tumores glóticos surgen de la porción membranosa de la cuerda vocal verdadera

Valoración fibroendoscopica en consultorios es extremadamente ventajoso

20% se extiende a supraglotis,

20% extiende 5mm por debajo del margen glótico

Documentación de la lesión y valoración

prequirurgica

25% se extiende a comisura anterior.

• Análisis acústicos de la funcion vocal podrán realizarse en el futuro

• Diferenciar en tumor glótico sin fijación de una fijación verdadera secundaria a invasión del M. vocal.

• Tomografía. Valorar destrucción/invasión de cartilago tiroides. Prevaloracion quirúrgica.

• Combinación de imagenologia y exploración física, da una certeza de diagnostico de 90-95%

DIAGNOSTICO CARCINOMA GLOTICO TEMPRANO

AntecedentesTabaquismoAlcoholismo

Exploración físicaCaracterísticas de Voz

Palpación de cuelloLaringoscopia Indirecta

Tomografía computarizadaBiopsia de lesión

Laringoscopia DirectaMapeo de Laringe

SíntomasDisfoniaDisfagia

“nudo en la garganta”

Tratamiento

• Escisión endoscópica quirúrgica (Microcirugía de laringe o laser)

• Tiroidectomía con cordectomía

• Hemilaringectomia

• Laringectomia vertical parcial

• Radioterapia

• Quimioterapia adyuvante, ha demostrado impacto benéfico en supervivencia

• Preservación máxima de función laríngea

Displasia severa y Carcinoma in situNeoplasia escamosa intraepitelial

Diagnostico difícilPatología varía de atipia temprana a carcinoma in situ

Descripción y categorización.

Observador dependiente

Mismo pronostico Biopsia escisional

Definidas actualmente como Grado III

Neoplasia escamosa intraepitelial

• Posterior a biopsia escisional:

• Dejar de fumar y tomar

• Seguimiento con laringoscopia indirecta cada 2-3 meses por al menos 5 años

• En caso de cambio de voz o patología visible, repetir toma de biopsia

• En caso de que el paciente no coopere o no desee programa de seguimiento, no realizar toma de biopsia.

• Recomendar radioterapia (Bilateral o involucro a supraglotis o subglotis)

Carcinoma Microinvasor

• Recientemente se ha prestado gran atención a la cantidad relativamente pequeña de pacientes con carcinoma de glotis que muestran evidencia de cáncer invasivo sólo superficialmente.

• Este diagnóstico se realiza cuando el patólogo observa que las células malignas se extienden a través de la membrana basal del epitelio de las cuerdas vocales, pero no invaden el músculo vocal.

• En esta pequeña población de pacientes (por lo general no más del 5% del grupo de cáncer de laringe), una forma más conservadora de la manejo se indica.

• Biopsia escisional endoscópica con técnica de microflap, con escisión laser endoscópico o por radioterapia.

• Se prefiere protocolo de microcirugía de laringe, escisión de cuerda vocal secuencial cada 3 meses hasta que 2 especímenes consecutivos se confirmen libres de malignidad

• Monitorizar cada 2-3 meses con laringoscopia indirecta

• En caso de lesión sospechosa, microcirugía de laringe y biopsia

Carcinoma epidermoide invasor

Puede ser tratado con resección endoscópica, escisión laser, tiroidectomía con cordectomía, hemilaringectomia, LPV con laringoplastia o radioterapia

Radioterapia es el tratamiento de elección

Recurrencia tardía y desarrollo de tumores secundariamente primarios

Radioterapia es el tratamiento primario en Escandinavia, con laringectomia total o parcial, en otras partes del mundo se utiliza amplianmente LPV.

Escisión laser endoscópica utilizada frecuentemente en Italia y Alemania.

Carcinoma Verrucoso (Tumor de Ackerman)

• Puede distinguirse histológicamente de otros tumores bien diferenciados carcinoma de células escamosas.

• Caracterizado por superficie rugosa, aterciopelada, redondeada, empujando márgenes y sin metástasis.

• Las lesiones más pequeñas pueden ser extirpados endoscópicamente

• Tumores más grandes son manejados por una laringectomía parcial.

• Es menos sensible a la radiación que el carcinoma de células escamosas normal, pero la radioterapia es una alternativa razonable para el tratamiento de tumores de mayor tamaño

• Laringectomía total se reserva para grandes lesiones que no responden a la terapia de radiación.

Opciones de tratamiento para Cáncer glótico temprano

Metas: Resección

completa de malignidad

Preservación de funciones

Rehabilitación Pronóstico del

paciente

Reportes recientes, describen larga series de casos que carcinoma glótico en etapas tempranas puede ser manejado

mediante endoscopia quirúrgica efectivamente.

Microcirugía de laringeConfirmado por otros,

como seguro y efectivo para Lesiones T1

Laringectomia parcial abierta

• Grupo de procedimientos que incluye tiroidectomía de línea media y cordectomía, hemilaringectomia y LPV con laringoplastia

• Laringe se aborda por cuello y se expone entrada quirurgica.

• Se expone tumor bajo visión directa, se realiza cordectomía, hemilaringectomia o LPV.

• Cordectomia en lesiones tempranas sin extension a comisura anterior

• Hemilaringectomia en tumores T1 o T2

• LPV y laringoplastia en extensión transglotico o bilateral

Cordectomia

Laringectomia parcial vertical (Hemilaringectomia, incluyendo cartilago tiroides)

Laringectomia frontal Vertical

Laringectomia frontolateral extendida

Indicaciones para LPV y laringoplastia

Involucro de comisura anterior

Extensión a proceso vocal de

aritenoides

Lesiones sperficiales

transgloticas

Carcinoma recurrente

portradioterapia

Contraindicaciones

Fijación de cuerda vocal

Involucro comisura posterior

Invasión a ambos cartílagos

aritenoides

Lesiones transgloticas

grandes

Lesiones que invaden cartilago

tiroides

Hemilaringectomia

• Se expone laringe por incisión vertical u horizontal en piel sobre cartílago tiroides.

• Se divide pericondrio verticalmente en línea media

• Se corta tiroides en el centro, lo que permite entrada a laringe en comisura anterior.

• Se visualiza tumor y se toma muestra.

• La mucosa adyacente de la región del seno piriforme se puede elevar y girar en el defecto quirúrgico para cubrir parte de la superficie quirúrgica.

Laringectomia parcial vertical y Laringoplastia

• Incisión preferida para LPV

• Laringectomía parcial vertical y laringoplastiapara lesiones unilaterales.

• A: Se hace una incisión alrededor de la lesión.

• B y C: Un colgajo de músculo bipediculado se crea para reconstruir el defecto.

• D y E: El colgajo muscular unilateral se coloca

• Resección quirúrgica de tumores de la comisura anterior

Complicaciones Tempranas

• Asociados con la traqueotomía temporal que se requiere generalmente . (Enfisema subcutáneo , hemorragia, obstrucción de cánula y decanulación accidental, infección, aspiración, disfonía

• La persistencia de estos problemas más allá de 3 semanas se debe considerar la evidencia de factores de complicación.

• Márgenes de resección positivos, realizas escisión amplia

• laringectomía parcial es seguida de radioterapia cuando el margen es cuestionable o muestra displasia severa

• Algunos autores prefieren radioterapia.

Complicaciones Tardias

• Aspiración persistente,

• Infección persistente (condritis)

• Estenosis laríngea

• Disfonía grave

• Formación de tejido de granulación

• Recurrencia del tumor.

• Hemilaringectomia, con mayor tasas de aspiración persistente, la cual, no se ha observado con VPL y laringoplastia.

• Resección amplia para el carcinoma glótico bilateral es esperable producir disfonía importante, pero los resultados en voz postoperatoria que puede ser superior a traqueal esofágica, esófago o habla con protesis.

Emergencias

• Raras en estadios iniciales

• La mayor preocupación es el cese de tabaquismo y alcoholismo para manejo quirúrgico adecuado.

• Después del manejo quirúrgico, las emergencias son Obstrucción de vía aérea y la aspiración.

• Después de las primeras 72 horas , la obstrucción de las vías respiratorias asociada con el procedimiento quirúrgico raramente plantea problemas

• aspiración persistente de saliva y contenido faríngeo predispone a la neumonía