cancer prostatique chirurgie aa

11

STRATEGIES THERAPEUTIQUES DU STRATEGIES THERAPEUTIQUES DU CANCER DE LA PROSTATECANCER DE LA PROSTATE

LA CHIRURGIELA CHIRURGIE

Pr AZZOUZIPr AZZOUZI

Clinique de la ProstateClinique de la Prostate

CHU-CPPCHU-CPP

Hôpital du BailleulHôpital du Bailleul

09/09/200809/09/2008

22

33Copyright ©2005 American Cancer Society

From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:10-30.

Epidémiologie du Cancer de la Prostate

44

Epidémiologie du cancer de la prostate : Risque de décès par cancer en fonction de l’âge

au moment du diagnostic

Age au moment du diagnostic

Risque de décès par cancer

<55 ans

100%

55-64 ans

70%

> 75 ans

<50 %

65-75 ans

50-60%

55

CRITERES DE D’ AMICO : CRITERES DE D’ AMICO : Taux de récidive Taux de récidive local à 5 ans après un traitement locallocal à 5 ans après un traitement local

JAMA 1998; 280 (11) : 969-74

faible

< 25%

intermédiaire

25 risque 50%

élevé

> 50%

T2c

ou PSA > 20 ng/ml

ou Gleason > 7

T2b

ou 10 < PSA 20 ng/ml

ou Gleason = 7

T1c / T2a

et PSA 10 ng/ml

et Gleason 6

66

Stade TNMStade TNM

T1 T1 découverte découverte histologiquehistologique

T2 T2 intra-capsulaire intra-capsulaire

T3-4 T3-4 extra-capsulaire extra-capsulaire

77

IRM de la prostateIRM de la prostate

Coupe transversal Coupe transversal montrant les zones montrant les zones périphérique et périphérique et transitionnelletransitionnelle

88

Les Traitements ChirugicauxLes Traitements Chirugicaux

Prostatectomie RadicaleProstatectomie Radicale Ciel Ouvert (Barré-Chauveau)Ciel Ouvert (Barré-Chauveau) LaparoscopiqueLaparoscopique Robotique (DaVinciRobotique (DaVinci))

Ultra-sons focalisés (AblathermUltra-sons focalisés (Ablatherm) )

99

1010

3371 patients cancer localisé prostate diagnostiqué entre 1980 et 1997

1111

La Prostatectomie RadicaleLa Prostatectomie Radicale

1- Plexus veineux1- Plexus veineux2- Nerfs érecteurs2- Nerfs érecteurs3- Appareil sphinctérien3- Appareil sphinctérien4- Marges positives4- Marges positives

1- Morbidité1- Morbidité2- Impuissance2- Impuissance3- Incontinence3- Incontinence4- Récidive4- Récidive

1212

1313

231 patients cancer prostate localisé (âge moyen = 63 a)

Préservation nerveuse pour 148/231 patients

2 points majeurs: Préservation anatomique complexe sphinctérien Dissection fine des BVN

1414

Préservation des Nerfs ErecteursPréservation des Nerfs Erecteurs

Facteurs de Puissance ErectileFacteurs de Puissance Erectile

1515

• 31 articles entre 1991 et 2004 (> 50 patients)

absence d’érection 26% à 100%

fonction érectile partielle 16% à 48%

fonction érectile inchangée 9% à 86%

1616

Données de la littérature récenteDonnées de la littérature récente

Préservation des bandelettes vasculo-nerveuses (BVN)Préservation des bandelettes vasculo-nerveuses (BVN)

Préservation unil. BVNPréservation unil. BVN Préservation bil. BVNPréservation bil. BVN

Stolzenburg et al. (2005)Stolzenburg et al. (2005) 12 % (6 m)12 % (6 m) 47 % (6 m)47 % (6 m)

Roumeguere et al (2003) Roumeguere et al (2003) -- 65 % (12 m)65 % (12 m)

Link et al. (2005)Link et al. (2005) -- 78 % (12 m)78 % (12 m)

Montsouris group (2002)Montsouris group (2002) -- 66 % (12 m)66 % (12 m)

Katz et al. (2002) Katz et al. (2002) -- 23 % (12 m)23 % (12 m)

1717

Préservation du col vésicalPréservation du col vésicalFacteurs de ContinenceFacteurs de Continence

1818

54 des 231 patients suivi de 1 an

Sur 54 patients 53 évaluable pour continence dont 50 (94.3%) totalement continent (0 protection)

ContinenceContinence > 2 protections / j> 2 protections / j

Stolzenburg et al. (2005)Stolzenburg et al. (2005) 84 % (6 m)84 % (6 m) 6 %6 %

Stanford et al (2000) Stanford et al (2000) 61 %61 % --

Link et al. (2005)Link et al. (2005) 67 % (12 m)67 % (12 m) --

Montsouris group (2002)Montsouris group (2002) 82 % (12 m)82 % (12 m) 6 %6 %

Rassweiler et al. (2003) Rassweiler et al. (2003) 91 %91 % --

1919

O : 10 mm

X: 5 mm

Prostatectomie LaparoscopiqueProstatectomie Laparoscopique

2020

Ligature du plexus veineux de SantoriniLigature du plexus veineux de Santorini

2121

Dissection des BVNDissection des BVN

2222

Section de l’urèthreSection de l’urèthre

2323

Vue en fin d’interventionVue en fin d’intervention

2424

Coelio/Ciel ouvert:Coelio/Ciel ouvert:

même principes opératoiresmême principes opératoires

Avantage:Avantage:

- Moins de pertes sanguines- Moins de pertes sanguines

- Meilleure visualisation- Meilleure visualisation

Inconvénients:Inconvénients:

- Plus long- Plus long

- Learning curve à méditer- Learning curve à méditer

Aucune preuve de supérioritéAucune preuve de supériorité

2525

Prostatectomie radicale robotiqueProstatectomie radicale robotique

2626

2727

Contrôle tumoralContrôle tumoral

2828

Contrôle tumoralContrôle tumoral

2929

ContinenceContinence

3030

Fonction érectileFonction érectile

3131

Prostatectomie radicale robotiqueProstatectomie radicale robotique

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E

MENSONGERE

3232

Une nouvelle technique : AblathermUne nouvelle technique : Ablatherm

(Ultrasons Focalisés)(Ultrasons Focalisés)

3333

3L/4 L/4

D

3434

3535

3636

3737

Biopsies après Ablatherm

Nécrose de coagulation

Biopsies après ablatherm (3M)

Fibrose

3838

IndicationsIndications

Patients ≥ 70 ans Patients ≥ 70 ans

T1-T2 N0M0 / Gleason < 7T1-T2 N0M0 / Gleason < 7

PSA < 15 ng/ml / Volume prostate < 40 g PSA < 15 ng/ml / Volume prostate < 40 g

Refus traitement curatif Refus traitement curatif X. Rebillard et al. BJU Int 2008

3939

Résultats AblathermRésultats Ablatherm

X. Rebillard et al. BJU Int 2008