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Campus Agronova Sites de Précieux et Saint Genest Malifaux
BP 204 42605 Montbrison Cedex
tél : 04 77 97 72 04 mail : cfppa.montbrison@educagri.fr
Cochez la filière demandée :
---------------------------------- Licence Professionnelle (Site de PRECIEUX)
Distrilia - (Partenariat Université Jean Monnet - Saint Etienne)
Licence Générale (Site de PRECIEUX)
Droit, Economie, Gestion (Partenariat CNAM saint Etienne) Spécialisation : Manager, Gérer et Organiser la distribution des produits novateurs de
la jardinerie.
Brevet de technicien Supérieur (Site de PRECIEUX sauf mention)
BTS ACSE - Analyse, Conduite et Stratégies de l’Entreprise agricole □ Site de PRECIEUX □ Site de ST GENEST MALIFAUX
BTS Génie des Equipements Agricoles (GDEA)
BTS Technico-Commercial – Produits Alimentaires et Boissons
BTS Technico-Commercial – Jardins et Végétaux d’Ornement
BTS Technico-Commercial – Animaux d’Elevage et de Compagnie
BTS Technico-Commercial – Agrofournitures ----------------------------------
CS Certificat Spécialisation – Production agricole en AB, Transformation et commercialisation (Campus de Saint Genest Malifaux)
Baccalauréat Professionnel CGEA (Saint Genest Malifaux) Conduite et Gestion de l’Exploitation Agricole
o Année 1 = Voie scolaire o Année 2 et 3 = Voie apprentissage
----------------------------------
Certificat d’Aptitude Professionnelle (Site de PRECIEUX)
CAP Métiers de l’Agriculture (Productions. Animales) CAP Employé de Vente (Produits Alimentaires) CAP BOUCHER (partenariat CFA des Mouliniers)
www.campus-agronova.fr
Collez ici une
photo d’identité
récente
ETAT CIVIL
Nom : _______________________________________
Prénom : _______________________________________
Adresse : _______________________________________
Téléphone : _____________Portable : ________________
Date de naissance : ______________________________
Lieu de Naissance : ______________________________
Adresse mail : ___________________________________
Permis de conduire obtenu : □ oui □ non □ en cours
N°Inscription Examen (si agricole) N°INA :_______________
Do
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Fpx112B
Profession des parents
Père
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . Tél Portable Père : . . . . . . . . . . . . . .
Mère
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél Portable Mère : . . . . . . . . . . . .
Professions demandées pour Enquêtes statistiques nationales (enquêtes anonymes)
Etablissement actuel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dernière classe fréquentée : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si actuellement classe en apprentissage :
Dernière classe fréquentée avant apprentissage :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PIECES A JOINDRE
Copie bulletins de notes (année précédente et année en cours)
Un curriculum vitae (CV)
Une lettre de motivation pour la formation par apprentissage (voir place ci-contre à droite, 3ème page)
Si vous avez une « RQTH » ou un « PAI », merci de le préciser
SITUATION DE FAMILLE
□ RQTH
□ Identifié par une MDPH
□ Autres situations de handicap
Contacts entreprises Précisez si vous avez des contacts avec des entreprises dans le cadre de la formation par apprentissage
(Coordonnées, nom de l’interlocuteur…)
MON PROJET PROFESSIONNEL
Précisez le secteur d’activité souhaité, vos ambitions professionnelles après la formation
Cadre réservé à l’instruction du dossier :
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU NOTRE CAMPUS ?
omment avez-vous connu notre campus ? □ Salon, lequel ? ………….………….
□ Par mon établissement scolaire
□ Publicité sur presse ? ………….…..
□ Professeur : (nom ?) ……………………
□ Publicité sur Internet ? …..………...
□ Entreprise : laquelle ? ………………..…..
□ Parcours Sup ?...............................
□ CIO ou Mission locale ?
Sur simple demande, afin de respecter la protection de vos données personnelles, ces informations peuvent être supprimées de nos fichiers (ou supprimées)
Demande à effectuer à l’adresse postale ou sur cfppa.montbrison@educagri.fr
Date de réception du dossier : le…………………………:
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