botox behandling ved nevrologiske tilstander

Botulinum toxin behandling ved nevrologiske tilstander

Karl-Friedrich AmthorNevrologisk avdeling

Drammen sykehus

KFA.møteplassen.09.02.17

Disposisjon

• Bakgrunn - historie• Egenskaper og virkningsmekanisme• Vanlige nevrologiske indikasjoner• Botulinum toksin og migrene • Andre indikasjoner• Ikke indikasjoner

KFA.møteplassen.09.02.17

Historie

KFA.møteplassen.09.02.17

Historie

• Justinius Kerner 1786-1862, lege og poet• Pølsegift • ”Tübinger Blätter für Naturwissenschaften

und Arzneykunde, 1817”

KFA.møteplassen.09.02.17

Botulisme

• Svakhet i ansiktet• Oftalmoplegi• Dysartri, dysfagi• Økende pareser• Opstipasjon, ileus, urinretensjon• dyspnø – respirasjonssvikt

KFA.møteplassen.09.02.17

Historie

• 1870 Johann Müller - ”botulisme” • 1885 Emile Van Ermengem, isolerer

bakterium clostridium• 1944 Edward Schantz isolerer toksinet• 1949 A.S. Burgen oppdager at toksinet

blokkerer nevromuskulær transmisjon (J Physiol 1949)

KFA.møteplassen.09.02.17

Historie

• 1973 Allan B. Scott bruker botox i dyreforsøk

• 1980 for første gang brukt offisielt i behandling av strabisme

• |1989 FDA godkjenner Botox behandling for strabisme, blefarospasme og hemifacial spasme

• Etter 1990 stadig nye indikasjoner

KFA.møteplassen.09.02.17

Toksinet

• Clostridium botulinum, butyricum, baratii, argentinense, anaerob

• 7 immunologisk forskjellige toksiner A-G• Blokkerer nevromuskulær transmisjon i

tverrstripet og glatt muskulatur (ACh frigjøring ved nevromusculær endeplate)

• Ingen effekt på sensoriske nevroner

KFA.møteplassen.09.02.17

Toksinet

• Stor affinitet til den nevromuskulære endeplaten, nesten ikke distanse effekt

• Den nevromuskulære blokkaden varer fra 3-4 mnd, kjemisk denervasjon

• Reinnervasjon-sprouting kan påvises etter ca 4 uker

KFA.møteplassen.09.02.17

Toksinet

• Den mest toksiske forbindelse som er kjent

• Letal dose 200-300 pg/kg (strychnin har en LD 50 1mg/kg – eller 1 milliard pg/kg)

• 1 mouse unit - LD50 for 40g tunge Swiss Webster mice

KFA.møteplassen.09.02.17

Indikasjoner• Fokale dystonier

– Blefarospasme– Torticollis, latero,retro, anterocollis– Meige syndrom– Spasmodisk dysfoni– «task specific dystonia», skrive krampe,

• Hemifacial spasme• Tremor (dyston hodetremor)• Tics ?

KFA.møteplassen.09.02.17

Indikasjon-spastisitet

• Hjerneslag, HSP, CP• Definere behandlingsmål• Praktisk gjennomføring• Klinisk undersøkelse – identifisere affiserte

muskler• EMG, nervestimulator,• Ultralyd

KFA.møteplassen.09.02.17

KFA.møteplassen.09.02.17

Ultralyd veiledet injeksjon

KFA.møteplassen.09.02.17

Ultralyd

KFA.møteplassen.09.02.17

Andre indikasjoner

• Sikling hos PD, ALS pasienter• Trigeminus nevralgi• Postherpetisk nevralgi

KFA.møteplassen.09.02.17

Nye indikasjoner• Kronisk migrene (retningslinjer nasjonal

kompetansetjeneste for hodepine)– Hodepine minst 15 dager/mnd, minst 8

migrenedager• Behandlingsrefraktær migrene– Medikamentavvenning uten reversering av

kronisk til episodisk migrene– Kontraindikasjoner, manglende respons eller

uakseptable bivirkninger på minst tre av de mest relevante forebyggende medikamenter

KFA.møteplassen.09.02.17

Forutsetninger for botulinum toksin ved kronisk/behandlingsrefraktær migrene

• Hodepinedagbok – minst 50%reduksjon i anfallsfrekvens, minst 30% reduksjon i dager med moderat/sterk hodepine

• Avtale om behandlingsvarighet, maks. 9 mnd. oppfølging fordelt på 3 behandlinger

• Dosering: minimum 155 E på 31 punkter

KFA.møteplassen.09.02.17

Komplikasjoner

• Uønsket parese ved for store doser, injeksjon i feil muskel, svelgvansker

• Muskelatrofi • Avtagende effekt over tid ?• Andre muskler overtar• antistoff utvikling

KFA.møteplassen.09.02.17

Kontraindikasjoner

• Ingen absolutte kontraindikasjoner• Graviditet, amming• Myastenia gravis, Lambert-Eaton syndrom

KFA.møteplassen.09.02.17

Ikke nevrologiske indikasjoner

• Hyperhidrose• Spasmodisk dysfoni • Achalasi - spiserørspasme• Hyperaktiv blære (urologer)• Anismus, rektal fissurer• Kosmetiske

KFA.møteplassen.09.02.17

Resultater

• God dokumentasjon at botulinum toksin er effektiv ved mange tilstander

• Mange RCT for de fleste indikasjoner

KFA.møteplassen.09.02.17

Ikkje indikasjon

• Smerter• Nakkesmerter – ”pasienten har prøvd alt” • Google søk: chronic neck pain, botulinum toxin –

333000 hits• Google søk: chronic neck pain, botulinum toxin,

randomized controlled trials - 82900 hits

KFA.møteplassen.09.02.17

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD008626.

• Botulinum toxin for subacute/chronic neck pain.(Langevin P1, Peloso PM, Lowcock J, Nolan M, Weber J, Gross A, Roberts J, Goldsmith CH, Graham N, Burnie SJ, Haines

KFA.møteplassen.09.02.17

Cochrane konklusjon

• Current evidence fails to confirm either a clinically important or a statistically significant benefit of BoNT-A injection for chronic neck pain associated with or without associated cervicogenic headache. Likewise, there was no benefit seen for disability and quality of life at four week and six months.

KFA.møteplassen.09.02.17

Kostnader

• Kroniske tilstander-langvarig behandling• Dyr behandling - 100 Units koster ca 2000

kroner

KFA.møteplassen.09.02.17

Takk for oppmerksomheten

• Spørsmål

KFA.møteplassen.09.02.17