blanko askes kosong
Post on 07-Feb-2018
278 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
1/19
Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM
Verifikasi Oleh : RE
Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA
Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. AS
Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nom
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lam
Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan
diperbantukan pada BUMN/ BUMD
Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru
Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru
Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusa
NAMA 1.
STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.
NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 27 / 01 4.JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.
STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.
JUMLAH ISTERI 1 7
PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8
PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 4 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9
GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10
DOMISILI
a. JALAN a
b. RT/ RW b
c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c
d. KECAMATAN d
e. KELURAHAN/ DESA e
f. NOMOR TELEPON
g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)
KANTOR/ INSTANSI
a. TEMPAT KERJA a
b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b
c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c
DAFTAR KELUARGAa. NAMA ISTERI/SUAMI a
b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 17 / 02 b
c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c
ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :
/ /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
/ /
PUNUNG
PACITAN
0601
ANAK TEMPATL / P
DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL)
1964
NAMA/ALAMAT
SOOKO
KODE PPK TK. I *)
NAMA PPK TK. I /
DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL
1960
LUWARNO
PACITAN
KE TANGGAL LAHIR
710 013 286
SUAMI
3.
8.
9.
10.
11.
4.5.
6.
7.
12.
DINAS HUTBUN
PACITAN
DINAS HUTBUN KAB. PACITAN
SUPARTI
PACITAN
131 445 732PNS
/
/
DAFTAR ISIAN CALON PESERTA
2.
1.
1.
2.
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
2/19
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing
Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di baewah nama
DIISI PETUGAS
Mengetahui
( LUWARNO, SP )
Tanda Tangan Peserta
710 013 286
( TARDI, S. Sos, MM )
NIP. 080 058 616
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
3/19
Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. PES
Verifikasi Oleh : REV. 01
Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA
Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. ASKES
Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nomor
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lama
Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan
diperbantukan pada BUMN/ BUMD
Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru
Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2. M
Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusak
NAMA 1.
STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.
NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 24 / 01 4.
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.
STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.
JUMLAH ISTERI 1 7.
PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8.
PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI - 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI - 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.
GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10.
DOMISILI
a. JALAN a.
b. RT/ RW b.
c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c.
d. KECAMATAN d.
e. KELURAHAN/ DESA e.
f. NOMOR TELEPON
g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)
KANTOR/ INSTANSI
a. TEMPAT KERJA a.
b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b.
c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c.
DAFTAR KELUARGA
a. NAMA ISTERI/SUAMI a.
b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 12 / 11 b.
c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c.
ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :
1 P
15 / 10 /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
2 P
05 / 10 /RT 02 RW 02 KEL. SIDOHARJO 1995
2. MELA PUSPITA ANDIKANINGTYAS PACITAN
RT 02 RW 02 KEL. SIDOHARJO 1988
DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)
1. MEGA OCTAVIANA LISTIYANINGRUM PACITAN
NAMA/ALAMAT ANAKL / P
TEMPAT NAMA PPK TK. I /BEN
PACITAN / 1962
DINAS HUTBUN KAB. PACITAN
12.
WIWIK WIGATI
DINAS HUTBUN
PACITAN
0357 885093
11.
PACITAN
SIDOHARJO
02 02
PACITAN
10.
9.
8. SWASTA -
6.
7.
5.
4. KLATEN / 1960
2. SUAMI
3. 510 095 669
DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL
(Dii
DAFTAR ISIAN CALON PESERTA BEN
1. SLAMETO, SP
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
4/19
/ /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing
Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di baewah nama
DIISI PETUGAS
Mengetahui Tanda Tangan Peserta
( TARDI, S. Sos, MM ) ( SLAMETO, SP )
NIP. 080 058 616 510 095 669
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
Foto
Peserta2 x 1,5
cm
Foto
Peserta2 x 1,5
cm
Foto
Peserta2 x 1,5
cm
Foto
Peserta2 x 1,5
cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
5/19
Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM
Verifikasi Oleh : R
Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA
Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. AS
Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nom
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lam
Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan
diperbantukan pada BUMN/ BUMD
Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Bar
Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru
Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusa
NAMA 1.
STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.
NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR / 4.JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.
STATUS KAWIN 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.
JUMLAH ISTERI 7
PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8
PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9
GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10
DOMISILI
a. JALAN a
b. RT/ RW / b
c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c
d. KECAMATAN d
e. KELURAHAN/ DESA e
f. NOMOR TELEPON
g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)
KANTOR/ INSTANSI
a. TEMPAT KERJA a
b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b
c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c
DAFTAR KELUARGA
a. NAMA ISTERI/SUAMI a
b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR / b
c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c
ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :
/ /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
/ /
/
2.
1.
NAMA PPK TK. I /
DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)
NAMA/ALAMAT ANAKL / P
TEMPAT
12.
11.
10.
9.
8.
6.
7.
5.4. /
2.
3.
DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL
DAFTAR ISIAN CALON PESERTA
1.
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
6/19
KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing
Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di bawah nama
DIISI PETUGAS
NIP. NIP.
Mengetahui Tanda Tangan Peserta
.. (..
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
7/19
03
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
8/19
Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. PE
Verifikasi Oleh : REV. 0
Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA
Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. ASKES
Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nomor
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lama
Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan
diperbantukan pada BUMN/ BUMDPejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru
Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2. M
Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusak
NAMA 1.
STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.
NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 18 / 07 4.
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.
STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.
JUMLAH ISTERI 7.
PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8.
PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.
GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10.
DOMISILI
a. JALAN a.
b. RT/ RW / b.
c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c.
d. KECAMATAN d.
e. KELURAHAN/ DESA e.
f. NOMOR TELEPON
g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)
KANTOR/ INSTANSI
a. TEMPAT KERJA a.
b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b.
c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c.
DAFTAR KELUARGA
a. NAMA ISTERI/SUAMI a.
b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 14 / 03 b.
c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c.
ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :
/ /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
/ /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
2.
1.
PACITAN / 1980
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN
NAMA/ALAMAT ANAKL / P
TEMPAT
DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)
NAMA PPK TK. I /BE
12.
TRI CAHYO NUGROHO, S.Sos
PACITAN
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN
PACITAN
11.
PACITAN
0357 884821
01 03
PACITAN
10.
JL. VETERAN NO. 13 PACITAN JAWA TIMUR 63512
9.
8. PNS 510 152 980
6.
7.
5.
4. PACITAN / 1981
2. PESERTA
3. 510 149 309
DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL
(Di
DAFTAR ISIAN CALON PESERTA BE
1. EVYOLYNA TRI SUSANTI, S.Hut
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
9/19
/ /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing
Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di bawah nama
DIISI PETUGAS
NIP. 510 079 385
(EVYOLYNA TRI SUSANTI, S.Hu
Tanda Tangan Peserta
NIP. 510 149 324
Mengetahui
( M. SAID, S.Sos )
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
10/19
: 1
1
.
AH
as)
AH
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
11/19
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
12/19
Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. PE
Verifikasi Oleh : REV. 0
Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA
Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. ASKES
Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nomor
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lama
Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan
diperbantukan pada BUMN/ BUMD
Pejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru
Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2. M
Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusak
NAMA 1.
STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.
NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 29 / 04 4.
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.
JUMLAH ISTERI 1 7.
PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8.
PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.
GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10.
DOMISILI
a. JALAN a.
b. RT/ RW / b.
c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c.
d. KECAMATAN d.
e. KELURAHAN/ DESA e.
f. NOMOR TELEPON
g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)
KANTOR/ INSTANSI
a. TEMPAT KERJA a.
b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b.
c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c.
DAFTAR KELUARGA
a. NAMA ISTERI/SUAMI a.
b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 11 / 10 b.
c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c.
ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :
1 L
19 / 7 /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
2 P
10 / 3 /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN
PACITAN
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN
2002
2. AISYAH FAIQOTUZ ZAHRO TULUNGAGUNG
2000
1. YAHYA AMIQUL IMAN PACITAN
BEDAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)
NAMA/ALAMAT ANAKL / P
TEMPAT NAMA PPK TK. I /
12.
ANA WAHYUNINGTYASTUTI, S.Sos/ 1973PACITAN
0357 882282
11.
PACITANBANGUNSARI
02 02
PACITAN
10.
KRADENAN
9.
8. SWASTA
6.
7.
5.
4. KEDIRI / 1972
2. SUAMI
3. 510 149 319
DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL
(Di
DAFTAR ISIAN CALON PESERTA BE
1. MARWANTO, S.Hut.
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
13/19
7 / 5 /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing
Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di bawah nama
DIISI PETUGAS
NIP. 510 079 385 NIP. 510 149 319
Mengetahui Tanda Tangan Peserta
( M. SAID, S.Sos ) (MARWANTO, S.Hut)
2004
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
14/19
: 1
1
.
AH
as)
AH
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
15/19
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
16/19
Tanggal : PT. (PERSERO) ASURANSI KESEHATAN INDONESIA FM. P
Verifikasi Oleh : REV.
Entry data Oleh : DIISI CALON PESERTA
Paraf Kasie : JENIS PESERTA Diisi oleh Petugas PT. ASKE
Penerima Pensiun TNI/POLRI Kode Kantor Cabang Nomor
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Pusat Penerima Pensiun PNS TNI/POLRI di
Pegawai Negeri Sipil (PNS) Daerah Otonom Penerima Pensiun Pejabat Negara Nomor Kartu Peserta Lama
Pegawai Negeri Sipil Pusat/ Daerah Perintis Kemerdekaan
diperbantukan pada BUMN/ BUMDPejabat Negara (Pej. NEG) Veteran (VET) Nomor Kartu Peserta Baru
Penerima Pensiun PNS Pusat Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) Kartu : 1 = Peserta Baru; 2
Penerima Pensiun PNS Daerah Otonom Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) 3 = Hilang/ Rusak
NAMA 1.
STATUS P/ I/ S/ A P = Peserta, I = Isteri, S = Suami, A = Anak 2.
NIP/ NOPEN/ NRV/ NRPIT 3.
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR 04 / 04 4.
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan 5.
STATUS KAWIN 1 1 = Kawin, 2 = Belum Kawin, 3 = Janda, 4 = Duda, Yatim Piatu 6.
JUMLAH ISTERI 1 7.
PEKERJAAN ISTERI/ SUAMI NIP 8.
PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI 3 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV GOLONGAN ISTRI/SUAMI 1 = I, 2 = II, 3 = III, 4 = IV 9.
GAJI POKOK+TUNJ. KEL. 10.
DOMISILI
a. JALAN a.
b. RT/ RW / b.
c. KABUPATEN/ KOTAMADYA c.
d. KECAMATAN d.
e. KELURAHAN/ DESA e.
f. NOMOR TELEPON
g. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas)
KANTOR/ INSTANSI
a. TEMPAT KERJA a.
b. KANTOR PEMBAYAR GAJI b.
c. KEPALA KANTOR/INSTANSI c.
DAFTAR KELUARGA
a. NAMA ISTERI/SUAMI a.
b. TEMPAT/TANGGAL LAHIR 19 / 06 b.
c. NAMA PPK TK. I KODE PPK TK I (Diisi oleh Petugas) c.
ANAK YANG MENDAPATKAN TUNJANGAN SESUAI JUMLAH PADA DAFTAR GAJI :
/ /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
/ /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
2.
TEMPAT
1.
NAMA PPK TK. I /B
DAN KODE ALAMAT (DIISI SESUAI TEMPAT TINGGAL) KE TANGGAL LAHIR KODE PPK TK. I *)
NAMA/ALAMAT ANAKL / P
12.
YUYUN DWI PANGESTI, S.Sos.
MADIUN / 1982
PACITAN
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN
DINAS KEHUTANAN DAN PERKEBUNAN KAB. PACITAN
PACITAN
11.
BANGUNSARI
03 03
PACITAN
10.
9.
8. SWASTA
6.
7.
5.
4. MADIUN / 1983
2. SUAMI
3. 510 149 324
DAFTAR ISIAN PESERTA SOSIAL
(
DAFTAR ISIAN CALON PESERTA B
1. TRIA RAHMANTO, S.Hut.
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
17/19
/ /
KODE ALAMAT (Diisi oleh Petugas)
KETERANGAN LAIN : Apabila pisah domisili antara peserta (Kepala Keluarga) dengan anggota keluarga, alamat masing-masing
Anggota keluarga dicantumkan pada daftar isian di bawah nama
DIISI PETUGAS
NIP. 510 149 324NIP. 510 079 385
Mengetahui Tanda Tangan Peserta
( M. SAID, S.Sos ) (TRIA RAHMANTO, S.Hut)
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
Foto
Peserta
2 x 1,5
cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
FotoPeserta
2 x 1,5 cm
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
18/19
: 1
1
.
AH
as)
AH
-
7/21/2019 Blanko Askes Kosong
19/19
top related