blangko lap. uks 2015
Post on 18-Feb-2018
225 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 1/60
LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID
TAHUN : 2015
BULAN : Nopember
KABUPATEN : SIDOARJO
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO
UKS
A. DATA DASAR DAN DATA JUMLAH SISWA TERBARU
SEKOLAH
NO U R A I A N
1 Jumlah e!olah
2 Jumlah e!olah UKS
" Jumlah mur#$ :
% Jumlah mur#$ La!#%La!# L
% Jumlah mur#$ Perempua& P
' Jumlah mur#$ !ela I :
% Jumlah mur#$ La!#%La!#
% Jumlah mur#$ Perempua&
5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS
Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS
+ Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#&#mal
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 2/60
, Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*
- Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal
. Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a
10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er
11 Jumlah !a$er $# e!olah L
P
12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L
P
1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L
P
1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L
P
15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*
1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/
PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&
2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a
" Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP
' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP
5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#
perempua&
+ Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#
perempua&
, Jumlah POSKES/REN
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 3/60
B. KEGIATAN
NO K E G I A T A N L/P
1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala
2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L
P
" Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L
P
' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&
5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam
ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L
P
LP
+ Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 4/60
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L
la#&&(a P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L
P
, Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama&#
- Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a
.
10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L
P
11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L
P
12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L
P
1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# D/ L
P
1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# /$ L
P
Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah Pe&(uluha& Imu&#a# Pemb#&aa& $a& lomba!a$er UKS
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 5/60
C DI LUAR SEKOLAH
NO K E G I A T A N
1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE
2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#
" Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)
D RUJUKAN
D# e!olah
NO K E G I A T A N L/P
1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L
P
2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L
P
D# luar e!olah
NO K E G I A T A N
1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema
2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD
MEN;E/AHUI
KEPALA PUSKESMAS SUKODONO
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 6/60
Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH
NIP. 19620315 198902 2 001
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 7/60
K USIA SEKOLAH
ARJO
SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB
"0 1+ 5 1 1" 1
"0 1+ 5 1 1" 1
."2, '210 "",0 ".' 11"' 150
4,824 2210 1+5" 20, 51+ 51
4,503 2000 1,1, 1-, +1- ..
15-0 ,+. 11++ 150 "0, +1
-20 ".0 5-. ,- 1'5 20
,+0 ",. 5,, ,2 1+2 '1
2+ 15 ' 1 12 1
' 1 1 0 0 0
1 0 1 0 0 1
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 8/60
22 15 " 1 12 1
1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2, 1+ ' 1 12 1
',0 220 1+0 20 50 5
''0 1.0 1,0 10 +0 10
',0 220 1+0 20 50 5
''0 1.0 1,0 10 +0 10
20 + ' 0 0 0
10 10 ' 1 " 1
20 + 0 0 0 0
10 10 ' 1 " 1
0 0 0 0 0 0
2 1 1 0 0 0
:
:
:
:
:
:
:
:
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 9/60
SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 10/60
"0 1+ 2
-20 ".0
,+0 ",.
15+- .5-
15"2 ,"2
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 11/60
USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
!"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&
SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB
USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
L P L P L P
SUKODONO0' Deember 2015
Petugas Pengelola UKS
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 12/60
'A'UK ISWATI
NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 13/60
LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID
TAHUN : 2015
BULAN : O!*ober
KABUPATEN : SIDOARJO
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO
UKS
A. DATA DASAR DAN DATA JUMLAH SISWA TERBARU
SEKOLAH
NO U R A I A N
1 Jumlah e!olah
2 Jumlah e!olah UKS
" Jumlah mur#$ :
% Jumlah mur#$ La!#%La!# L
% Jumlah mur#$ Perempua& P
' Jumlah mur#$ !ela I :
% Jumlah mur#$ La!#%La!#
% Jumlah mur#$ Perempua&
5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS
Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS
+ Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#&#mal
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 14/60
, Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*
- Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal
. Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a
10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er
11 Jumlah !a$er $# e!olah L
P
12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L
P
1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L
P
1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L
P
15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*
1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/
PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&
2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a
" Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP
' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP
5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#
perempua&
+ Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#
perempua&
, Jumlah POSKES/REN
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 15/60
B. KEGIATAN
NO K E G I A T A N L/P
1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala
2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L
P
" Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L
P
' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&
5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam
ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L
P
LP
+ Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 16/60
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L
la#&&(a P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L
P
, Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama&#
- Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a
. Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah S!re&#&)6 $a& Imu&#a#
10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L
P
11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L
P
12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L
P
1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# <ampa! L
P
1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# // L
P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 17/60
C DI LUAR SEKOLAH
NO K E G I A T A N
1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE
2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#
" Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)
D RUJUKAN
D# e!olah
NO K E G I A T A N L/P
1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L
P
2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L
P
D# luar e!olah
NO K E G I A T A N
1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema
2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD
MEN;E/AHUI
KEPALA PUSKESMAS SUKODONO
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 18/60
Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH
NIP. 19620315 198902 2 001
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 19/60
K USIA SEKOLAH
ARJO
SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB
"0 1+ 5 1 1" 1
"0 1+ 5 1 1" 1
."2, '210 "",0 ".' 11"' 150
4,824 2210 1+5" 20, 51+ 51
4,503 2000 1,1, 1-, +1- ..
15-0 ,+. 11++ 150 "0, +1
-20 ".0 5-. ,- 1'5 20
,+0 ",. 5,, ,2 1+2 '1
2+ 15 ' 1 12 1
' 1 1 0 0 0
1 0 1 0 0 1
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 20/60
22 15 " 1 12 1
1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2, 1+ ' 1 12 1
',0 220 1+0 20 50 5
''0 1.0 1,0 10 +0 10
',0 220 1+0 20 50 5
''0 1.0 1,0 10 +0 10
20 + ' 0 0 0
10 10 ' 1 " 1
20 + 0 0 0 0
10 10 ' 1 " 1
0 0 0 0 0 0
2 1 1 0 0 0
:
:
:
:
:
:
:
:
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 21/60
SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
" ' 5 1 " 1
-1 -" 5-. ,- 1'5 20
,2 ,- 5,, ,2 1+2 '1
SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
5 + '2 " , 2
1 1 1, 2 5 2
,' ,' 52- ,0 1"- 1-
++ +- 5'1 ++ 15- ",
2 2 1. 5 0 0
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 22/60
5 + 1. ' 0 2
0 0 -0 " + 2
0 0 +' ' 11 2
2 0 2 0 5 0
0 0 0 " 5 0
'5 +
"0 0
"0 1+ 5 1 1" 1
2, 1+ ' 1 12 1
"' 20 10
-1 -" 5-. ,- 1'5 20
,2 ,- 5,, ,2 1+2 '1
5-. ,- 1'5 20
5,, ,2 1+2 '1
-1 -"
,2 ,2
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 23/60
USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
!"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&
SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB
USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
L P L P L P
SUKODONO0' Nopember 2015
Petugas Pengelola UKS
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 24/60
'A'UK ISWATI
NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 25/60
LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID
TAHUN : 2015
BULAN : Sep*ember
KABUPATEN : SIDOARJO
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO
UKS
A. DATA DASAR
SEKOLAH
NO U R A I A N
1 Jumlah e!olah
2 Jumlah e!olah UKS
" Jumlah mur#$ :
% Jumlah mur#$ La!#%La!# L
% Jumlah mur#$ Perempua& P
' Jumlah mur#$ !ela I :
% Jumlah mur#$ La!#%La!#
% Jumlah mur#$ Perempua&
5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS
Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS
+ Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#&#mal
, Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*
- Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal
. Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a
10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er
11 Jumlah !a$er $# e!olah L
P
12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L
P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 26/60
1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L
P
1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L
P
15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*
1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/
PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&
2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a
" Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP
' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP
5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#
perempua&
+ Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#
perempua&
, Jumlah POSKES/REN
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 27/60
B. KEGIATAN
NO K E G I A T A N L/P
1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala
2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L
P
" Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L
P
' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&
5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam
ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L
P
LP
+ Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L
la#&&(a P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 28/60
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L
P
, Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama&#
- Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a
. Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah S!re&#&)6 $a& Imu&#a#
10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L
P
11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L
P
12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L
P
1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# <ampa! L
P
1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# // L
P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 29/60
C DI LUAR SEKOLAH
NO K E G I A T A N
1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE
2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#
" Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)
D RUJUKAN
D# e!olah
NO K E G I A T A N L/P
1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L
P
2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L
P
D# luar e!olah
NO K E G I A T A N
1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema
2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD
MEN;E/AHUI
KEPALA PUSKESMAS SUKODONO
Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH
NIP. 19620315 198902 2 001
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 30/60
K USIA SEKOLAH
ARJO
SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB
"0 1+ 5 1 1" 1 1
"0 1+ 5 1 1" 1 1
.0,1 '105 2050 ".' 1001 1'-
4699 2202 .., 20, '0- '.
4372 1903 105" 1-, 5." ..
1',0 ,50 '+5 150 "50 5.
,++ "-2 225 ,- 1"" 1-
,0' "+- 2'0 ,2 21, '1
2+ 15 ' 1 12 1
' 1 1 0 0 0
1 0 1 0 0 1
22 15 " 1 12 1
1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2, 1+ ' 1 12 1
',0 220 .. 20 '0 5
''0 1.0 100 10 50 10
',0 220 .. 20 '0 5
''0 1.0 100 10 50 10
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 31/60
20 + 1 0 0 0
10 10 ' 1 " 1
20 + 0 0 0 0
10 10 ' 1 " 1
0 0 0 0 0 0
2 1 1 0 0 0
:
:
:
:
:
:
:
:
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 32/60
SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 33/60
"0 1+ 5 1 1" 1
2, 1+ ' 1 12 1
2- 12
''2 ,,
'"5 ,+
,++ "0,
,1' "01
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 34/60
USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
!"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&
SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB
USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
L P L P L P
SUKODONO0+ O!*ober 2015
Petugas Pengelola UKS
'A'UK ISWATI
NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 35/60
LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID
TAHUN : 2015
BULAN : JANUARI
KABUPATEN : SIDOARJO
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO :
:
UKS
A. DATA DASAR
SEKOLAH
NO U R A I A N
1 Jumlah e!olah
2 Jumlah e!olah UKS
" Jumlah mur#$ :
% Jumlah mur#$ La!#%La!# L
% Jumlah mur#$ Perempua& P
' Jumlah mur#$ !ela I :
% Jumlah mur#$ La!#%La!#
% Jumlah mur#$ Perempua&
5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS
Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS
+ Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#&#mal
, Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*
- Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal
. Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a
10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er
11 Jumlah !a$er $# e!olah L
P
12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L
P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 36/60
1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L
P
1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L
P
15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*
1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/
PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&
2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a
" Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP
' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP
5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#
perempua&
+ Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#
perempua&
, Jumlah POSKES/REN
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 37/60
B. KEGIATAN
NO K E G I A T A N L/P
1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala
2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L
P
" Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L
P
' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&
5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam
ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L
P
LP
+ Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L
la#&&(a P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 38/60
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L
P
, Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama&#
- Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a
. Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah
10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L
P
11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L
P
12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L
P
1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# D/ L
P
1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# // L
P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 39/60
C DI LUAR SEKOLAH
NO K E G I A T A N
1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE
2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#
" Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)
D RUJUKAN
D# e!olah
NO K E G I A T A N L/P
1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L
P
2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L
P
D# luar e!olah
NO K E G I A T A N
1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema
2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD
MEN;E/AHUI
KEPALA PUSKESMAS SUKODONO
Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH
NIP. 19620315 198902 2 001
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 40/60
K USIA SEKOLAH
ARJO
SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB
2, 1+ ' 1 12 1
2, 1+ ' 1 12 1
.'0, ",20 ""+1 ",+ 111+ 11,
'.0" 1-.+ 1+,- 205 ''1 51
'50' 1-2' 1+-" 1,1 +,5 ++
1+05 ,+5 11-+ 11' '05 ''
-'" '0" 5'5 5. 1+- 1,
,+2 "+2 +'1 55 2", 2,
2+ 15 ' 1 12 1
1 1 0 0 0 0
1 0 1 0 0 1
22 15 " 1 12 1
1 1 0 0 0 0
2, 1+ ' 1 12 1
'.0 1.0 1+- ", '' 5
'50 1-2 1+- 21 +, ,
'.0 1.0 1+- 21 '' 5
'50 1-2 1+- 1" +, ,
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 41/60
10 + 0 0 0 0
1, 10 ' 1 " 1
10 + 0 0 0 0
1, 10 ' 1 " 1
0 0 0 0 0 0
2 1 1 0 0 0
:
:
:
:
:
:
:
:
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 42/60
SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 43/60
2, 1+ ' 1 12 1
2, 1+ ' 1 12 1
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 44/60
USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
!"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&
SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB
USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
L P L P L P
SUKODONO05 Ja&uar# 201'
Petugas Pengelola UKS
'A'UK ISWATI
NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 45/60
REKAPITULASI LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN A
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIDOARJ
TAHUN 201'
BULAN JANUARI SD DESEM
KABUPATEN SIDOARJO
PUSKESMAS 'ANG MELAPOR 2+ PUSKESMAS
UKS
A. DATA DASAR
SEKOLAH
NO U R A I A N L/P SD
1 Jumlah e!olah 02 Jumlah e!olah UKS 0
" Jumlah mur#$ :
% Jumlah mur#$ La!#%La!# L 0
% Jumlah mur#$ Perempua& P 0
' Jumlah mur#$ !ela I :
% Jumlah mur#$ La!#%La!# 0
% Jumlah mur#$ Perempua& 0
5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS '2-
Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS %"+.
+ Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#&#mal 0, Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar* 0
- Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal 0
. Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a 0
10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er
11 Jumlah !a$er $# e!olah L
P
12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L
P
1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L
P1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L
P
15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*
1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/
PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Po&$o! Pea&*re& :
2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a :
" Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP :
' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP :
5 Jumlah Sa&*r# LAKI2 :
PR :
+ Jumlah Sa&*r# Hua$a LAKI2 :
PR
, Jumlah POSKES/REN :
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 46/60
B. KEGIATAN
NO K E G I A T A N L/P SD
1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala
2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L
P" Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L
P
' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&
5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam
ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& LP
SD
+ Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L
la#&&(a P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L
P
, Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama&#
- Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a
. Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah
10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L
P
11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L
P
12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L
P
1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# D/ L
P
1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# // L
P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 47/60
C DI LUAR SEKOLAH
NO K E G I A T A N USIA 6
!"#$
1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE
2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#" Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)
D RUJUKAN
D# e!olah
NO K E G I A T A N L/P SD
1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L
P
2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L
P
D# luar e!olah
NO K E G I A T A N USIA 6
L
1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema
2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD
Kepala Puskesmas
___________________
NIP
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 48/60
NAK USIA SEKOLAH
=ER
MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB
0 0 0 0 00 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
15' 12- "5 .0 1,
%1"- %110 %2. %-, %1+
'- 2- 15 "0 101'. 10' "1 +. 20
". "0 . 22 "
. 2 0 ' 0
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 49/60
MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 50/60
- 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
%& !"#$ %& !"#$ %&
MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB
- 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
P L P L P
Petugas Pengelola UKS
______________________
NIP
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 51/60
LAPORAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN AN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SID
TAHUN : 2015
BULAN : >E=RUARI
KABUPATEN : SIDOARJO
NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS SUKODONO :
:
UKS
A. DATA DASAR
SEKOLAH
NO U R A I A N
1 Jumlah e!olah
2 Jumlah e!olah UKS
" Jumlah mur#$ :
% Jumlah mur#$ La!#%La!# L
% Jumlah mur#$ Perempua& P
' Jumlah mur#$ !ela I :
% Jumlah mur#$ La!#%La!#
% Jumlah mur#$ Perempua&
5 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# rua&) UKS
Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# u$u* UKS
+ Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& M#&#mal
, Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& S*a&$ar*
- Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Op*#mal
. Jumlah e!olah $e&)a& pa!e* pela(a&a& Par#pur&a
10 Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a$er
11 Jumlah !a$er $# e!olah L
P
12 Jumlah !a$er *erla*#h $# e!olah L
P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 52/60
1" Jumlah )uru pemb#&a UKS L
P
1' Jumlah )uru pemb#&a UKS *erla*#h L
P
15 Jumlah e!olah $e&)a& $a&a eha*
1+ Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# UKS KI/
PONDOK PESANTREN
1 Jumlah Po&$o! Pea&*re&
2 Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) $#b#&a
" Jumlah Po&$o! Pea&*er& (a&) mempu&(a# rua&) UKP
' Jumlah Po&$o! Pea&*re& (a&) mempu&(a# Pe&)elola UKP
5 Jumlah Sa&*r# la!#%la!#
perempua&
+ Jumlah Sa&*r# Hua$a la!#%la!#
perempua&
, Jumlah POSKES/REN
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 53/60
B. KEGIATAN
NO K E G I A T A N L/P
1 Jumlah Se!olah $e&)a& pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala
2 Jumlah mur#$ $#per#!a !eeha*a& ber!ala L
P
" Ha#l pemer#!aa& !eeha*a& ber!ala :
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ $e&)a& *a*u )## !ura&) L
P
' Jumlah e!olah $e&)a& !e)#a*a& pe&ar#&)a& !eeha*a&
5 Jumlah mur#$ !ela I (a&) $#per#!a !eeha*a& $alam
ra&)!a pe&ar#&)a& !eeha*a& L
P
LP
+ Ha#l pe&ar#&)a& !eeha*a& :
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb312)r4 la!#2perempua&6 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& Hb712)r4 L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## leb#h L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## ba#! L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& *a*u )## !ura&) L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& re8ra!# L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& /H/ L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !ul#* L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )a&))ua& !eeha*a& L
la#&&(a P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 54/60
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& )#)# berluba&) L
P
% Jumlah mur#$ !ela I $e&)a& 9a9#&)a& L
P
, Jumlah e!olah (a&) mela!a&a!a& *e* !ee)ara& ama&#
- Jumlah e!olah (a&) mempu&(a# !a&*#& UKS (a&) $#b#&a
. Jumlah !u&u&)a& pe*u)a !e e!olah Pe&(uluha& P26
10 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* KIE L
P
11 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& me$# L
P
12 Jumlah mur#$ (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&) L
P
1" Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# D/ L
P
1' Jumlah mur#$ $e&)a& #mu&#a# // L
P
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 55/60
C DI LUAR SEKOLAH
NO K E G I A T A N
1 Jumlah AUS (a&) me&$apa* KIE
2 Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& me$#
" Jumlah AUS (a&) me&$apa* pela(a&a& !o&el#&)
D RUJUKAN
D# e!olah
NO K E G I A T A N L/P
1 Jumlah mur#$ (a&) $#ruu! !e pu!ema L
P
2 Jumlah !au (a&) $#ruu! !e RSUD L
P
D# luar e!olah
NO K E G I A T A N
1 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e pu!ema
2 Jumlah AUS (a&) $#ruu! !e RSUD
MEN;E/AHUI
KEPALA PUSKESMAS SUKODONO
Dr.LOEKI RAHAYU HIENDRANINGSIH
NIP. 19620315 198902 2 001
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 56/60
K USIA SEKOLAH
ARJO
SD MI SMP MTs SMA/SMK MA SDLB SLB
2, 1+ ' 1 12 1
2, 1+ ' 1 12 1
.'0, ",20 ""+1 ",+ 111+ 11,
'.0" 1-.+ 1+,- 205 ''1 51
'50' 1-2' 1+-" 1,1 +,5 ++
1+05 ,+5 11-+ 11' '05 ''
-'" '0" 5'5 5. 1+- 1,
,+2 "+2 +'1 55 2", 2,
2+ 15 ' 1 12 1
1 1 0 0 0 0
1 0 1 0 0 1
22 15 " 1 12 1
1 1 0 0 0 0
2, 1+ ' 1 12 1
'.0 1.0 1+- ", '' 5
'50 1-2 1+- 21 +, ,
'.0 1.0 1+- 21 '' 5
'50 1-2 1+- 1" +, ,
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 57/60
10 + 0 0 0 0
1, 10 ' 1 " 1
10 + 0 0 0 0
1, 10 ' 1 " 1
0 0 0 0 0 0
2 1 1 0 0 0
:
:
:
:
:
:
:
:
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 58/60
SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
SD MI SMP MTs SMA/K MA SDLB SLB
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 59/60
2, 1+ ' 1 12 1
2, 1+ ' 1 12 1
2, 1+ ' 1 12 1
7/23/2019 Blangko Lap. Uks 2015
http://slidepdf.com/reader/full/blangko-lap-uks-2015 60/60
USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
!"#$ %& !"#$ %& !"#$ %&
SD MI SLTP MTs SKA/K MA SDLB SLB
USIA 6 - 9 TH USIA 10-14 TH USIA 15- 19 TH
L P L P L P
SUKODONO0" 8E=RUARI 201'
Petugas Pengelola UKS
'A'UK ISWATI
NIP. 19(40$1$ 199(0) $ 004
top related