bismillah syok
Post on 01-Mar-2018
257 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Bismillah Syok
1/49
S Y O K
A.A.PENDAHULUAN
Syok merupakan salah satu dari sejumlah kasus yang sering terdiagnosis,
tetapi pemahaman mengenai kondisi klinis pada syok sendiri sampai saat ini
masih tidak terlalu baik sehingga pasien-pasien yang datang dengan syok sudah
dalam kondisi kritis. Definisi syok sendiri masih kontroversial karena sebagian
besar langsung mengkaitkan syok dengan penyebabnya. Investigasi yang
dilakukan secara terus-menerus berhasil mengidentifikasikan asal dan
mekanisme dari masing-masing tipe syok yang ternyata kompleks berdasarkan
mekanisme selulernya. Walaupun sekarang ini sudah terdapat kemajuan dalam
penanganan syok, namun masih tetap ada pasien-pasien yang meninggal
akibatnya. Kemajuan terkini tentang teknologi monitoring hemodinamik pada
pasien syok secara signifikan meningkatkan kemampuan para dokter dalam
menangani pasien dengan syok.
Syok merupakan suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan
hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk
mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh.! "ada
asalnya kata syok digunakan untuk menggambarkan suatu hipotensi refraktori
dan sekarang ini syok mengindikasikan adanya hipoperfusi jaringan yang
disebabkan oleh menurunnya aliran darah, agen-agen toksik, atau keduanya
dimana sirkulasi darah gagal menyediakan kebutuhan metabolik sel.# $hon
%ollins Warren seorang ahli bedah &merika pada tahun '(' menggambarkan
syok sebagai suatu jeda singkat menuju kematian, yang dikarakteristikkan
1
-
7/25/2019 Bismillah Syok
2/49
dengan denyut nadi yang tidak teraba dan perabaan kulit yang dingin dan
lembap.)
B.B.KLASIFIKASI
"ada tahun (#) *lalock mengklasifikasikan syok menjadi ) kategori
berdasarkan penyebabnya yaitu hematogenik atau oligemik +hipovolemik,
kardiogenik, neurogenik +misalnya syok setelah trauma spinal, dan
vasogenik +terutama syok septik. Kemudian pada tahun (! oleh insha/
dan %o0 membuat suatu klasifikasi syok yang baru berdasarkan karakteristik
kardiovaskular yang kemudian disetujui oleh hampir semua klinisi.
Klasifikasi syok menurut insha/ dan %o0 yaitu1)
. Syok hipovolemik
Syok ini terjadi sebagai akibat berkurangnya volume darah sirkulasi yang
berkaitan dengan kapasitas vaskular total dan dikarakteristikkan dengan
penurunan volume dan tekanan pengisian diastolik.
!. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik dikaitkan dengan kegagalan jantung mempompa darah
akibat hilangnya kemampuan kontraksi miokardium atau fungsi
miokardium atau kegagalan baik mekanik maupun fungsional dan
dikarakteristikkan dengan elevasi volume dan tekanan pengisian diastolik.
#. Syok obstruktif ekstrakardiak
Syok ini melibatkan adanya suatu obstruksi pada aliran disepanjang sirkuit
kardiovaskular dan dikarakteristikkan dengan salah satu gangguan dari
pengisian diastolik atau afterloadeksesif.
). Syok distributif
Syok distributif disebabkan oleh hilangnya kontrol vasomotor yang
menyebabkan dilatasi venula dan arteriola dan +setelah diresusitasi dengan
2
-
7/25/2019 Bismillah Syok
3/49
cairan dikarakteristikkan dengan peningkatan cardiac output+%2 dengan
penurunan tahanan vaskular sistemik.Syok distributif yang akan dijelaskan dalam referat ini yaitu syok septik,
syok neurogenik, dan syok anafilaktik.
B.1. Syok hipovolemik
a. Definisi
Syok hipovolemik didefinisikan sebagai gangguan sistem sirkulasi
yang mengakibatkan tidak adekuatnya perfusi dan oksigenasi jaringan
yang disebabkan oleh berkurangnya volume intravaskular.3
b. 4pidemiologi
Salah satu penyebab syok hipovolemik adalah perdarahan sehingga
dikenal juga dengan syok perdarahan atau hemoragik. "ada tahun
!55 di &merika Serikat terdapat '5.555 kematian akibat trauma dan
'67 meninggal akibat syok perdarahan. Sekitar !8# kematian akibat
syok perdarahan terjadi dalam enam jam pertama.6
c. 4tiologi
"enyebab syok hipovolemik terbagi atas dua yaitu perdarahan atau
hemoragik dan non perdarahan atau non hemoragik. "enyebab
perdarahan bisa berasal dari trauma, pecahnya aneurisma aorta,
perdarahan traktus gastrointestinal, ataupun retroperitoneal.
Sedangkan penyebab non-perdarahan disebabkan oleh deplesi cairan.
Deplesi cairan bisa terjadi baik karena hilangnya cairan ekstrasel
ataupun akibat redistribusi cairan interstitial. ilangnya cairan
ekstrasel dapat terjadi akibat dehidrasi, muntah, diare, poliuria akibat
diabetes insipidus, insufisiensi renal, dan karena pemberian terapi
diuretik yang agresif, sedangkan redistribusi cairan ekstrasel dapat
3
-
7/25/2019 Bismillah Syok
4/49
terjadi akibat trauma termal atau luka bakar yang luas, deskuamasi
kulit, dan sindrom Dumping.!,. "atofisiologi
ilangnya volume darah sirkulasi akan menurunkan tekanan
pengisian pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darah balik
ke jantung. al ini menimbulkan penurunan curah jantung. %urah
jantung yang rendah akan menurunkan tekanan darah. 9urunnya
tekanan darah akan merangsang aktivitas simpatis untuk melakukan
kompensasi. Kompensasi itu ditandai dengan rangsangan simpatis
menyebabkan terjadi vasokonstriksi dengan tujuan agar terjadi
peningkatan tekanan darah dan meningkatkan kontraksi miokardium
atau denyut jantung untuk meningkatkan curah jantung.!,'
:ambar . ;ekanisme kompensasi hipovolemia(
4
-
7/25/2019 Bismillah Syok
5/49
Ketika darah sirkulasi berkurang sehingga menyebabkan
hipovolemia maka akan terjadi penurnan tekanan darah atau hipotensi
yang akan merangsang mekanisme kompensasi tubuh untuk
melakukan kerjanya untuk menaikkan tekanan darah dan curah
jantung.
-
7/25/2019 Bismillah Syok
6/49
:ambar !. ;ekanisme syok hipovolemik dan kegagalan sirkulasi yangmemperberat syok'
e. ;anifestasi klinis
Secara hemodinamik, syok hepovolemik dikarakteristikkan dengan
turunnya preload ventrikel sehingga volume dan tekanan diastolik
juga menurun. al ini juga mengakibatkan cardiac index +%I dan
stroke volume index +S=I menjadi tereduksi akibatnya saturasi
oksigen vena juga menurun. Karakteristik gambaran klinis dari syok
hipovolemik adalah pucat, dingin, kulit teraba lembap atau basah,
takikardi, takipnea, nadi sulit teraba, denyut vena jugular berkurang,
6
-
7/25/2019 Bismillah Syok
7/49
urin output berkurang8oliguria, serta perubahan status mental. $ika
volume darah sirkulasi berkurang 57 maka masih dapat ditoleransi,
ditandai dengan takikardia. 9ahanan vasksular sistemik mungkin
meningkat ringan, terutama jika ada stimulasi simpatetik untuk
meningkatkan ;&". ;ekanisme komponsasi mulai gagal jika volume
darah yang hilang sekitar !5-!37. Ditandai dengan hipotensi ringan
sampai sedang. Kadar laktat serum bisa meningkat. ilangnya volume
darah sirkulasi sebesar )57 atau lebih dapat menyebabkan hipoperfusi
disertai dengan tanda-tanda syok.)
9abel . :ejala klinis syok hipovolemik!
7
-
7/25/2019 Bismillah Syok
8/49
9abel !. :ambaran klinis syok hemoragik5
!. Diagnosis
Syok hipovolemik didiagnosis ketika ditemukan tanda berupa
ketidakstabilan hemodinamik +gejala klinis dan pemeriksaan fisik dan
ditemukan adanya sumber perdarahan. Setelah perdarahan, maka
biasanya hemoglobin dan hematokrit tidak langsung turun sampai
terjadi gangguan kompensasi atau terjadi pergantian cairan dari luar.
Kehilangan plasma dapat ditandai dengan hemokonsentrasi,
kehilangan cairan bebas dapat ditandai dengan hipernatremia. 9emuan
ini meningkatkan kecurigaan akan adanya hipovolemia.!
Diagnosis banding syok hipovolemik yang paling dekat adalah
syok kardiogenik sehingga harus dapat dibedakan secara tepat karena
penangan yang dilakukan juga berbeda antara keduanya. Kesamaan
antara kedua syok ini adalah sama-sama terjadi penurunan curah
jantung dan terjadi mekanisme kompensasi simpatis. 9etapi yang
8
-
7/25/2019 Bismillah Syok
9/49
membedakan dari keduanya adalah tanda syok kardiogenik yang
ditandai dengan distensi vena jugularis, ronki dan S# gallop.!". 9atalaksana
9ujuan utama dari terapi syok hipovolemik adalah mengembalikan
volume darah sirkulasi sehingga terjadi perbaikan oksigenasi ke
jaringan. "rinsip keberhasilan terapi syok hipovolemik terutama yang
diakibatkan karena perdarahan yaitu 2>D4>1 Oxygenate, Restore
circulating volume, Drug therapy, Evaluate response to therapy,
Remedy underlying cause.5
. Oxygenateatau oksigenasi
?angkah pertama untuk semua pasien resusitasi adalah menjaga
jalan napas dan menyediakan oksigenasi yang adekuat.5
!. Restore circulating volume atau pengembalian volume sirkulasi
"enggantian volume darah intravaskular yang hilang dapat diganti
dengan menggunakan cairan kristaloid, koloid, ataupun produk
darah.5 9erapi a/al dimulai dengan pemberian cairan kristaloid
intravena +I= -! ?5 atau !-) ? dalam !5-#5 menit. &kses I= jika
dapat dilakukan harus menggunakan kaliber yang besar +)-6
gauge dan dilakukan pada beberapa tempat untuk memfasilitasi
percepatan volume infus yang masuk. %ara lain yang
memungkinkan adalah seperti pemasangan akses sentral yaitu
pemasangan central venous pressure +%=".
-
7/25/2019 Bismillah Syok
10/49
%=" kembali ke 3 mmg maka dapat digunakan sebagai
monitoring perbaikan.5
9abel #. Klasifikasi syok dan jenis cairan yang diberikan
#. Drug therapy atau terapi obat-obatan
Setelah dilakukan penggantian volume yang adekuat, maka dapat
diberikan agen vasoaktif meliputi agen inotropik dan vasopressor.
"ertama berikan dulu obat-obatan inotropik, kemudian tambah
dengan vasopressor pada kasus-kasus yang refrakter. "emberian
obat-obatan ini sebaiknya dilakukan di intensive care unit +I%@
dengan tim multidisplin karena pemberian obat-obatan ini dapat
menyebabkan pembatasan lebih lanjut perfusi dan oksigenasi ke
organ distal.
5
Dopamin dapat menstimulasi fungsi reseptor adrenergik A dan B.
>eseptor dopamin terdapat di otak, ginjal dan sirkulasi mesenterik.
Dobutamin merupakan stimulator adrenergik B dan B!. 4fek
kongesti paru dan takikardia pada pemberian dobutamin lebih
ringan dibandingkan dengan dopamin. "emberian feniefrin,
10
-
7/25/2019 Bismillah Syok
11/49
norepinefrin dan epinefrin diberikan pada kasus-kasus syok
refraktori.5
9abel ). &gen vasoaktif untuk terapi syok5
). Evaluate response to therapy atau evaluasi respon terapi
4valuasi terhadap respon terapi meliputi tanda vital, status mental,
output urin, serta capillary refill. "emeriksaan laboratorium yang
harus dievaluasi adalah hematologi, koagulasi, elektrolit dan status
metabolik.5
3. Remedy underlying cause atau cari tahu dan atasi penyebab
%ari tahu penyebab dan diatasi. $ika penyebabnya perdarahan maka
hentikan perdarahan, jika penyebabnya dalah deplesi cairan akibat
muntah atau diare maka atasi keduanya, jika akibat luka bakar luas
maka lakukan manajemen luka bakar.5
B.#. Syok ka$io"e%ik
a. Definisi
Syok kardiogenik merupakan gangguan yang disebabkan oleh
kegagalan jantung memompa darah sehingga terjadi penurunan curah
jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup dan
mengakibatkan hipoksia jaringan.! Syok kardiogenik didefinisikan
sebagai tekanan darah sistolik C (5 mmg selama jam di mana1 !
11
-
7/25/2019 Bismillah Syok
12/49
. 9idak berespon dengan pemberian cairan saja,
!. Sekunder terhadap disfungsi jantung, atau,
#. *erkaitan dengan tanda-tanda hipoperfusi atau indeks kardiak C !,!
?8menit8m! dan tekanan baji kapiler paru ' mmg.
b. 4pidemiologi
*erdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Kolte et al tahun !5)
di &merika Serikat didapatkan bah/a sejak tahun !55#-!55 telah
diidentifikasi ,( juta pasien diatas )5 tahun yang mengalami infark
miokard dengan elavasi segmen S9 +S94;I dan 3.'(! diantaranya
mengalami syok kardiogenik. "roporsi pasien-pasien S94;I yang
berkembang menjadi syok kardiogenik meningkat dari 6,37 pada
tahun !55# menjadi 5,7 di tahun !55. Infark miokard tanpa
elavasi segmen S9 +
-
7/25/2019 Bismillah Syok
13/49
miokardium memainkan peranan penting dalam mekanisme syok
kardiogenik. Eungsi diastolik miokard menjadi terganggu akibat
iskemik miokard yang menyebabkan pemenuhan kebutuhan
miokardium berkurang. Dengan demikian tekanan pengisian ventrikel
kiri menurun yang menyebabkan terjadinya edema pulmonal dan
hipoksemia.!
ipoperfusi miokardium menyebabkan hipoksia seluler yang
mengakibatkan terjadinya proses glikolisis anaerob sehingga terjadi
penumpukan asam laktat dan asidosis intraseluler. Kegagalan pompa
myocyte membrane transport menyebabkan penurunan potensial
transmembran dan menyebabkan akumulasi natrium dan kalsium,
akibatnya terjadi pembengkakan miosit.!
:ambar #. Konsep terkini patofisiologi syok kardiogenik.!
Iskemia yang berat dan lama menyebabkan injuri yang ireversibel
dan terjadi mionekrosis termasuk didalamnya edema mitokondria,
akumulasi dari protein dan kromatin yang terdenaturasi dan
13
-
7/25/2019 Bismillah Syok
14/49
pemecahan lisosomal. al ini kemudian mengaktivasi kaskade
inflamasi, stres oksidatif, dan peregangan miosit yang mengativasi
apoptosis.!
;ekanisme kompensasi teraktivasi ketika %2 menurun termasuk
didalamnya stimulasi simpatetik untuk meningkatkan denyut jantung
dan kontraktilitas, dan retensi cairan untuk meningkatkan preload.
;ekanisme kompensasi ini menjadi maladaptif dan malah membentuk
suatu siklus yang memperberat disfungsi sistolik. =asokonstriksi yang
bertujuan untuk mempertahankan tekanan darah dengan
meningkatkan afterload malah mengganggu performa jantung dan
meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium. Iskemik miokardium
meningkatkan kekakuan ventrikel kiri akibatnya pengisian diastolik
menjadi terbatas. "engisian diastolik yang terbatas ini mengakibatkan
edema pulmonal dengan tanda-tanda hipoksemia dan memperburuk
ketidakseimbangan antara kebutuhan dan ketersediaan oksigen.
&kibatnya terjadi disfungsi dan kegagalan miokardium untuk
memompa darah dan berujung pada hipoperfusi dan hipoksia di
semua jaringan tubuh.!
e. Diagnosis. &namnesis
Selain tanda-tanda hipoperfusi pada syok seperti ekstremitas
dingin, sianosis, berkurangnya *&K akibat produksi urin yang
menurun, ataupun gangguan status mental.!Keluhan yang timbul
berkaitan dengan etiologi timbulnya syok kardiogenik tersebut.
"asien dengan infark miokard akan datang dengan tipikal nyeri
14
-
7/25/2019 Bismillah Syok
15/49
dada yang khas ataupun sesak napas dan kemungkinan memiliki
ri/ayat penyakit jantung koroner sebelumnya. :ejala umumnya
muncul tiba-tiba yang menunjukkan adanya edema paru akut atau
bahkan henti jantung. "asien dengan aritmia akan mengeluhkan
adanya palpitasi, sinkop, atau merasakan irama jantung yang
berhenti sejenak.!
!. "emeriksaan fisik
"ada pemeriksaan hemodinamik didapatkan tekanan darah
sistolik menurun sampai C (5 mmg atau bahkan C '5 mmg pada
pasien-pasien yang tidak memperoleh pengobatan adekuat. Denyut
jantung meningkat akibat stimulasi simpatis begitu juga dengan
frekuensi napas meningkat akibat kongesti paru. Inspeksi leher dan
dada dapat ditemukan adanya distensi vena-vena di leher.
&uskultasi dada didapatkan adanya ronki dan irama gallop akibat
disfungsi ventrikel kiri. *ising atau mur-mur juga dapat didengar
jika terdapat regurgitasi mitral atau defek septal ventrikel. "asien
dengan gagal jantung kanan dapat ditandai dengan pembesaran hati
dan edema perifer.!
#. "emeriksaan penunjang
"emeriksaan elektrokardiogram membantu menentukan etiologi
syok kardiogenik terutama akibat infark miokard yang ditandai
dengan elevasi segmen S9, depresi segmen S9 atau inversi
gelombang 9. "emeriksaan foto rontgen dada +foto polos85 akan
terlihat tanda-tanda kardiomegali. "emeriksaan ekokardiografi
dapat menilai fungsi jantung. "emantauan hemodinamik
15
-
7/25/2019 Bismillah Syok
16/49
menggunakan kateter S/an-:anF untuk mengukur tekanan arteri
pulmonal dan tekanan baji pembuluh kapiler paru sangat berguna,
khususnya untuk diagnosis dan mencari tahu etiologi syok
kardiogenik serta sebagai indikator evaluasi terapi yang diberikan.
9ekanan baji pembuluh darah paru yang lebih dari ' mmg
menunjukkan bah/a volume intravaskular cukup adekuat, sehingga
jika tekanan tersebut ' mmg maka menunjukkan adanya
hipovolemia.!
!. 9atalaksana
. 9indakan resusitasi segera
9ujuannya adalah untuk mencegah kerusakan organ se/aktu
pasien diba/a ke terapi definitf. ;empertahankan ;&" yang
adekuat untuk mencegah sekuele neurologi dan ginjal penting
untuk dilakukan. Dopamin atau norepinefrin diberikan tergantung
derajat hipotensi, harus diberikan secepatnya untuk meningkatkan
;&". Intra-aortic ballon counterpulsation +I&*" harus
dikerjakan sebelum transportasi jika fasilitas tersedia. I&*"
menurunkan afterload, meningkatkan tekanan diastolik untuk
perfusi koroner dan meningkatkan curah jantung. ;onitoring 4K:
secara kontinyu, peralatan defibrilator, obat antiaritmia amiodaron,
dan lidokain harus tersedia. !
!. ;enetukan secara dini anatomi koroner
al ini merupakan langkah yang penting untuk tatalaksana syok
kardiogenik akibat kegagalan pompa iskemik yang predominan.
ipotensi diatasi dengan I&*".
16
-
7/25/2019 Bismillah Syok
17/49
#. >evaskularisasi dini
9rial S2%K merekomendasikan %&*: emergensi pada pasien
dengan left main atau penyakit # pembuluh darah besar.!
9abel 3. "arameter hemodinamik pada pasien kardiogenik!
:ambar ). &lgoritma penangan syok kardiogenik!
17
-
7/25/2019 Bismillah Syok
18/49
:ambar 3. >ekomendasi terapi perfusi dini pada pasien syok kardiogenik karena komplikasi
I;&.!
B.&. Syok 'ep(ik
a. Definisi
Sepsis merupakan respon sistemik penjamu host! terhadap infeksi
dimana patogen atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah
sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi. Syok septik merupakan
keadaan dimana terjadi penurunan tekanan darah +9DS C (5 mmg
atau 9DD C )5 mmg disertai kegagalan sirkulasi meskipun telah
dilakukan resusitasi cairan yang adekuat atau memerlukan vasopressor
untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ. Syok septik
merupakan keadaan ga/at darurat yang memerlukan penanganan
segera oleh karena semakin cepat diatasi, maka akan meningkatkan
keberhasilan pengobatan dan menurunkan risiko kegagalan organ dan
kematian.!
b. 4pidemiologi
18
-
7/25/2019 Bismillah Syok
19/49
asil penelitian Elorian et al tahun !5) di &merika Serikat
memperkirakan angka kejadian sepsis berat yang berkembang menjadi
syok septik yakni #55 kasus per 55.555 populasi. #Syok septik juga
merupakan penyebab kematian tersering di ruangIntensive "are #nit
+I%@ di &merika Serikat dan menjadi menempati peringkat ke-#
sebagai penyakit penyebab kematian di &merika Serikat.
9abel 6. 9erminologi dan definisi sepsis menurut $merican "ollege of
"hest %hysician dan &ociety of "ritical "are 'edicine tahun ((!#
c. 4tiologi
Infeksi gram positif merupakan penyebab tersering sepsis
dibandingkan dengan bakteri gram negatif.
-
7/25/2019 Bismillah Syok
20/49
9abel . 9ipe organisme dengan hasil kultur positif pada pasienterinfeksi dan memiliki risiko kematian di >S +"enelitianElorian et al, !5)#
*erdasarkan hasil metaanalisis dari 35 penelitian menunjukkan
bah/a sepsis oleh karena infeksi %seudomonas aeruginosa
merupakan penyebab kematian terbanyak +7.#
d. "atofisiologi
"ada permukaan dari sel endotelial terdapat satu reseptor untuk
lipopolisakarida telah diidentifikasi dan dikenal dengan soluble %D)
+s%D). "ada permukaan makrofag terdapat reseptor %D) yang secara
langsung mengikat lipopolisakarida ataupun lipopolisakarida yang
sudah berikatan dengan kompleks protein sebelumnya. Salah satu
jalur signaling transmembran lanjutan dikenal dengan nama toll-like
20
-
7/25/2019 Bismillah Syok
21/49
reseptors +terutama misalnya 9?>) untuk bakteri gram negatif dan
9?>! untuk bakteri gram positif akan mengaktivasi protein kinase
intrasitoplasmik dan translokasi nuclear factor K* +
-
7/25/2019 Bismillah Syok
22/49
pelepasan asam arakhidonat dari fosfolipid membran sel neutrofil dan
platelet. ;etabolit asam arakhidonat diantaranya prostaglandin,
trombo0an, leukotrien. ;etabolit-metabolit ini mempengaruhi
permeabilitas mikrovaskular, tonus vasomotor dan agregasi platelet.)
:ambar 6. ;ekanisme disfungsi vaskular pada kasus sepsis.3
"eningkatan permeabilitas mikrovaskular menyebabkan terjadinya
ekstravasasi cairan intrasel ke ruang interstitial. 4kstravasasi ini
mengakibatkan volume dalam sirkulasi berkurang. Disamping itu,
akibat pengaruh metabolit yang menurunkan tonus vasomotor
menyebabkan terjadinya vasodilatasi. =asodilatasi ini diperberat
dengan adanya pelepasan
-
7/25/2019 Bismillah Syok
23/49
9abel '. ;ediator sitokin dan monokin pada syok septik6
e. Diagnosis
Diagnosis syok septik lebih diarahkan ke bagaimana cara
mendiagnosis seseorang terkena sepsis terlebih dahulu. *erikut adalah
23
-
7/25/2019 Bismillah Syok
24/49
kriteria diagnosis sepsis menurut International &epsis Definitions
"onference !551
24
-
7/25/2019 Bismillah Syok
25/49
9abel (. kriteria diagnosis sepsis menurutInternational &epsis Definitions "onference !55
25
-
7/25/2019 Bismillah Syok
26/49
9abel 5. Kriteria sepsis berat
f. 9atalaksana9ujuan utama terapi syok septik yaitu meliputi pertahankan
ventiliasi, oksigenasi, dan perfusi hingga mencapai normalisasi dan
optimalisasi sirkulasi hemodinamik dan tekanan darah.' "enanganan
sepsis berat dan syok septik menurut International )uidelines for
'anagement of &evere &epsis and &eptic &hock *+*yaitu1
. >esusitasi a/al dan masalah infeksi, terbagi atas1
a. >esusitasi a/al
b. Skrining untuk sepsis dan perbaikan kondisi pasien
c. Diagnosis
d. 9erapi antimikroba
e. Kontrol sumber infeksi
f. "encegahan infeksi
26
-
7/25/2019 Bismillah Syok
27/49
9abel . >ekomendasi1 >esusitasi a/al dan masalah infeksi
27
-
7/25/2019 Bismillah Syok
28/49
28
-
7/25/2019 Bismillah Syok
29/49
!. Dukungan hemodinamik dan terapi adjungtif, terdiri atas1
a. 9erapi cairan untuk sepsis berat
b. "emberian vasopressor
c. 9erapi inotropik
d. "emberian kortikosteroid
29
-
7/25/2019 Bismillah Syok
30/49
9abel !. Dukungan hemodinamik dan terapi adjungtif
#. 9erapi suportif lain untuk sepsis berat, terdiri atas1
a. "emberian produk darah
b. Imunoglobulin
c. Selenium
d. >i/ayat rekomendasi yang berkaitan dengan penggunaan
Recombinant $ctivated %rotein "
e. Sedasi, analgesik, dan blok neuromuskular pada sepsis berat
f. Kontrol glukosa
g. 9erapi penggantian ginjal
30
-
7/25/2019 Bismillah Syok
31/49
h. 9erapi bikarbonat
i. "rofilaksis trombosis vena dalam
j. "rofilaksisstress ulcerk. esusitasi a/al
b. "emberian antibiotik dan kontrol sumber infeksi
c. >esusitasi cairan
d. "emberian inotropik8vasopresor8vasodilator
e. 2ksigenasi ;embran 40trakorporeal +4%;2
f. "emberian kortikosteroidg. 9erapi pemberian produk darah dan plasma
h. =entilasi mekanik
i. Kontrol glikemik
j. 9erapi diuretika dan penggantian ginjal
k. "rofilaksis trombosis vena dalam
l. "rofilaksisstress ulcer
m.
-
7/25/2019 Bismillah Syok
32/49
9abel #. >ekomendasi terapi suportif lain untuk sepsis berat
32
-
7/25/2019 Bismillah Syok
33/49
33
-
7/25/2019 Bismillah Syok
34/49
9abel ). >ekomendasi pertimbangan khusus pada kasus sepsis berat pada anak
34
-
7/25/2019 Bismillah Syok
35/49
:ambar . &lgoritma manajemen hemodynamic support untuk bayi dan anak'
35
-
7/25/2019 Bismillah Syok
36/49
:ambar '.Early goal directed therapypada kasus sepsis berat dan syok sepsis.(
g. "rognosis
&ngka mortalitas syok septik sangat tergantung pada lokasi
pertama kali infeksi, patogenisitas organisme penyebab, timbulnya
multiorgan disfunction syndrome +;2DS, serta respon imun dari
pejamu. "ada neonatus, terutama dengan berat badan lahir rendah,
mempunyai risiko tinggi terhadap timbulnya sepsis berat yang dapat
memburuk menjadi syok septik.(
B.). Syok a%a!ilak(ik
a. Definisi
Syok anafilaktik merupakan salah satu manifestasi klinis dari
anafilaksis yang ditandai dengan adanya hipotensi yang nyata dan
36
-
7/25/2019 Bismillah Syok
37/49
kolaps sirkulasi darah. Instilah syok anafilaktik menunjukkan derajat
kega/atan, tetapi terlalu sempit untuk menggambarkan anafilaksis
secara keseluruhan, karena anafilaksis yang berat dapat terjadi tanda
adanya hipotensi, dimana obstruksi saluran napas merupakan gejala
utamanya.!
b. 4pidemiologi
$ustralasian &ociety of "linical Immunology and $llergy
memperkirakan insiden anafilaksis meningkat dari yang a/alnya
episode per #.555 penduduk menjadi episode per 55 penduduk di
tahun !5). Di &ustralia didapatkan jumlah kematian akibat
anafilaksis pada tahun ((3-!55 berjumlah ! kematian dengan
penyebab utama adalah alergi obat +#'7 diikuti dengan gigitan
serangga dan makanan.!5
c. 4tiologi
"enyebab anafilaksis dapat dilihat pada tabel diba/ah ini1!
9abel 3. "encetus anafilaksis!
d. "atofisiologi
37
-
7/25/2019 Bismillah Syok
38/49
;ekanisme terjadinya syok anafilaktik dimulai dari pelepasan
mediator-mediator proinflamasi oleh sel mast dan basofil yang
kemudian berikatan dengan permukaan alergen, reseptor Ig4 Ec yang
berafinitas tinggi, atau dari membran sel yang terganggu. Ikatan ini
bersama dengan mobilisasi %a!H di retikulum endoplasma
menyebabkan pelepasan daripreformed granule-associated mediators
oleh eksositosis, atau sintesis de novo mediator-mediator lipid yang
didasarkan pada metabolisme asam arakhidonat, dan aktivasi dari
sejumlah gen sitokin dan kemokin.!
:ambar '. ;ekanisme rekasi hipersensitivitas tipe !!
38
-
7/25/2019 Bismillah Syok
39/49
%reformed mediators termasuk didalamnya yaitu histamin, protease
seperti triptase, kimase dan karboksipeptidase & dan proteoglikan
seperti heparin dan kondroitin sulfat 4. Sintesis mediator lipid antara
lain prostaglandin D! dan tromboksan &! via jalur siklo-oksigenase
+%2G dan leukotrien ?9%), ?9D) dan ?94) via jalur lipooksigenase.
Sitokin yang dilepas antara lain 9
-
7/25/2019 Bismillah Syok
40/49
9abel . 9ingkat keparahan berdasarkan tanda dan gejala!!
f. Diagnosis
Diagnosis anafilaksis ditegakkan berdasarkan adanya gejala klinis
yang muncul beberapa detik atau menit setelah pasien terpajan oleh
alergen atau faktor pencetusnya.! Dua pemeriksaan laboratorium yang
berguna untuk menunjang diagnosis anafilaksis adalah triptase serum
dan urinary -methylhistamine. Keduanya meningkat dan mencapai
puncak setelah jam setelah anafilaksis.!#
g. 9atalaksana
9anpa memandang beratnya gejala anafilaksis, sekali diagnosis
ditegakkan maka segera lakukan pemberian epinefrin 1555 dengan
dosis 5,5 ml8kg** sampai mencapai maksimal pemberian 5,# ml
secara subkutan dan dapat diberikan setiap 3-!5 menit sampai #-)
kali jika seandainya gejala penyakit bertambah buruk atau dari
a/alnya kondisi penyakit sudah berat.!4pinefrin merupakan terapi
utama untuk anafilaksis karena efek epinefrin bekerja pada reseptor
adrenergik A sehingga terjadi vasokonstriksi pembuluh darah perifer
dan meningkatkan kontraksi jantung sehingga bisa terjadi peningkatan
40
-
7/25/2019 Bismillah Syok
41/49
tekanan darah, serta efek pada reseptor adrenergik B! menyebabkan
dilatasi otot polos sistem respirasi sehingga memiliki efek
bronkodilatasi. 4pinefrin juga menghambat pelepasan mediator kimia
selular sehingga dapat mengurangi efek anafilaksis dan menghentikan
vasodilalatasi.!!
Setelah pemberian epinefrin, dua hal penting yang harus segera
diperhatikan dalam memberikan terapi pada pasien anafilaksis yaitu
mengusahakan1!
. Sistem pernapasan
a. ;emelihara saluran napas yang memadai. "ada kebanyakan
kasus, penyuntikan epinefrin sudah memadai untuk mengatasi
edema laring atau bronkospasme.
-
7/25/2019 Bismillah Syok
42/49
a. :ejala hipotensi atau syok yang tidak berhasil dengan
pemberian epinefrin menandakan bah/a telah terjadi
hipovolemia. ;aka segera lakukan resusitasi cairan.
b. "emasangan %=" dapat dilakukan untuk memantau kebutuhan
cairan dan menghindari kelebihan cairan.
9abel '. 9erapi farmakologis yang diberikan pada pasien anafilaksis!#
42
-
7/25/2019 Bismillah Syok
43/49
:ambar (. Strategi terapi anafilaksis!!
43
-
7/25/2019 Bismillah Syok
44/49
9abel (. "enanganan anafilaksis berdasarkan gradingnya.!)
d. "encegahan
"asien yang pernah mengalami reaksi anafilaksis mempunyai risiko
untuk memperoleh reaksi yang sama bila terpajan dengan pencetus
yang sama. 2leh karena reaksi anafilaksis terutama dicetuskan oleh
obat-obatan, maka baik untuk dilakukan petunjuk berikut ini1
. Sebelum memberikan obat, perlu untuk dipikirkan1 adakah indikasi
memberikan obat, adakah ri/ayat alergi obat sebelumnya, apakah
pasien mempunyai risiko alergi obat, apakah obat tersebut perlu
diuji kulit dulu, atau adakah pengobatan pencegahan untuk
mengurangi reaksi alergi.
!. Se/aktu minum obat, perlu diketahui enam cara memberikan obat
yaitu sebisa mungkin obat diberikan secara oral, hindari pemakaian
intermitten, sesudah memberikan suntikan pasien harus
diobservasi, beritahu pasien kenungkinan reaksi yang terjadi,
44
-
7/25/2019 Bismillah Syok
45/49
sediakan obat atau alat untuk mengatasi keadaandarurat, dan bila
mungkin lakukan uji provokasi atau desensitisasi.#. Sesudah minum obat, haruslah1 kenali tanda dini reaksi alergi obat,
hentikan obat bila terjadi reaksi, tindakan imunisasi sangat
dianjurkan, bila terjadi reaksi berikan penjelasan dasar kepada
pasien agar kejadiantersebut tidak terulang kembali.
B.*. Syok %e+$o"e%ik
a. Definisi
Syok neurogenik merupakan salah satu jenis syok distributif yang
menggambarkan hilangnya tonus otonomik akibat trauma pada tulang
belakang spinal cord in/ury0&"I! yang dikarakteristikkan dengan
hipotensi dan bradiakardia relatif. ilangnya tonus simpatetik ini
terjadi akibat akibat trauma pada 96 keatas dan mengakibatkan
tahanan vaskular sistemik menurun.!3
b. 4pidemiologiSyok neurogenik terutama S%I servikal lebih sering terjadi pada
anak-anak dibandingkan dengan orang de/asa. Kasus S%I yang
terjadi pada anak-anak di &merika serikat berkisar ,(( per 55.555
penduduk.!3
c. 4tiologi
"enyebab syok neruogenik yaitu spinal cord in/ury +cervical atau
high thoracic spinal cord in/ury yang mengenai 96 atau diatasnya
yang dapat diakibatkan terutama oleh trauma medula spinalis, toksin
pada sistem saraf otonom, emotional trauma, stimulasi nervus vagus,
penggunaan obat-obatan anastesi spinal atau lumbal, suhu lingkungan
yang panas, subluksasi, displasia skeletal, atau juga beberapa penyakit
saraf seperti )uillain-1arre syndrome atau neuropati lainnya.!3,!6
d. "atofisiologi
45
-
7/25/2019 Bismillah Syok
46/49
"ada kondisi normal, sistem saraf otonom akan mempertahankan
tonus vaskular tetap terjaga agar tetap terjadi keseimbangan baik
tekanan darah dan aliran darah sehingga perfusi ke jaringan tetap
lancar dan jaringan mendapatkan oksigen sesuai kebutuhannya.
Ketika terjadi trauma atau S%I pada 96 atau keatasnya maka akan
terjadi denervasi simpatetik, hilangnya fungsi saraf simpatik akan
mempengaruhi sistem saraf parasimpatik dan akibatnya terjadi
dominasi parasimpatis +refleks vasovagal yang berlebihan yang
digambarkan dengan hilangnya atau menurunnya tonus vaskular
ditandai dengan vasodilatasi perifer dan bradikardia. *radikardia akan
menurunkan %2 sedangkan vasodilatasi perifer mengakibatkan
redistrinusi aliran darah sehingga terjadi hipovolemia yang berujung
pada hipotensi dan hipoksemia kapiler. Salah satu efek kerusakan
yang paling penting juga adalah perpindahan darah yang kaya oksigen
ke sekeliling area injuri yang akan menjadi faktor risiko terbesar
terjadinya injuri sekunder.!6
46
-
7/25/2019 Bismillah Syok
47/49
:ambar 5. &lur mekanisme terjadinyasyok neurogenik.!3
e. ;anifestasi klinis
9anda dan gejala syok neurogenik terbagi menjadi ! kategori yaitu
efek kardioinhibisi dan vasodepresi. 4fek kardioinhibisi dapat ditandai
dengan bradiaritmia sedangkan vasodepresi ditandai dengan
vasodilatasi perifer, tahanan vaskular sistemik yang menurun,
hipotensi dan redistribusi volume darah +hipovolemia.
f. Diagnosis
.. &namnesis
"ada anamnesis selain menggali tentang gejala-gejala syok pada
umumnya ataupun syok neurogenik seperti yang sudah dijelaskan,
yang paling penting adalah perlu ditanyakan ri/ayat trauma tulang
belakang atau penyakit saraf lainnya yang mendasari terjadinya
syok neurogenik seperti neuropati, toksin sistem otonom ataupun
:*S.!3,!6
!.!. "emeriksaan fisik
"ada pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya bradikardia,
hipotensi, poikolitermi, hipotermia atau keduanya, pasien teraba
47
-
7/25/2019 Bismillah Syok
48/49
hangat, kulit kering +akibat vasodilatasi, dan defisit neurologis
+paraplegia atau Juadriplegia. Selain itu juga dapat ditemukan
distensi vena jugular yang menurun dan tekanan vena sentral yang
menurun.!6
#.#. "emeriksaan penunjang
"emeriksaan laboratorium yang bermakna pada semua syok
adalah pemeriksaan p darah yang akan menunjukkan adanya
asidosis. "emeriksaan penunjang yang paling penting adalah
pemeriksaan radiologi baik foto tulang belakang maupun
pemeriksaan imaging yang akan menunjukkan adanya fraktur
kompresi, subluksasi, stenosis spinal maupun herniasi diskus.!3,!6
g. 9atalaksana
Konsep dasar penanganan syok distributir adalah dengan
pemberian vasoaktif sehingga terjadi vasokonstriksi perfier yang dapat
meningkatkan aliran darah balik dan memperbaiki hipotensi.!3
.. "asien dibaringkan dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki
+posisi 9rendelendurg.
!.!. "ertahankan jalan napas dan oksigenasi.
#.#. Keseimbangan hemodinamik perlu diperbaiki dengan cara
resusitasi cairan.
).). $ika tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih maka
diberikan obat-obatan vasoaktif +lihat tabel ).
48
-
7/25/2019 Bismillah Syok
49/49
top related