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1ère journée de FMC SIFUD-PP 1
Bilan clinique et paraclinique d’une incontinenceurinaire à l’effort de la femme :
Evaluation urodynamiquepré-opératoire
Dr Loïc Le NormandCHU de Nantes, Service Urologie
Institut de transplantation et recherche en transplantation, d’Urologie et de Néphrologie
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Plan
• Quelle utilité• Comment le faire• Comment l’interpréter• Quand le faire?
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Pourquoi une exploration urodynamiquedes incontinences urinaires d’effort chez la
femme?
• Ce sont l’interrogatoire et l’examen clinique bienconduits qui font le diagnostic d’incontinenceurinaire, pas le BUD
• L’urgenturie n’est pas corrélée à l’existence d’unehyperactivité du détrusor (Digesu, 2003)
• La pression de clôture uréthrale n’est pas corrélée àl’incontinence d’effort– Valeur pronostique après colposuspension établie– Moins importante après bandelettes sous urétrales (Popovic 2007)
• Risque multiplié par 6 entre Monarc et TVT si PCMax<42 (Miller,2006)
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Pourquoi une exploration urodynamiquedes incontinences urinaires d’effort chez la
femme?
• L’exploration urodynamique n’est pas utile pour faireun diagnostic mais pour expertiser un équilibre :– Une même situation clinique peut avoir deux équilibres
totalement différents– Le traitement d’une pathologie fonctionnelle impose une
information personnalisée des risques, notamment derétention ou de récidive
• Mécanismes insuffisants de clôture urétrale• Hypoactivité détrusorienne• hyperactivité détrusorienne
• L’exploration urodynamique pré-opératoire sert deréférence en cas d’échec ou de complications
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Comment (bien) faire unBilan Urodynamique?
• L’examen doit être ciblé sur les signescliniques et les attentes thérapeutiques
• Toujours être critique sur les mesuresque l’on effectue
• Les conditions dans lesquelles sonteffectués les bilans peuvent modifier lecomportement vésico-sphinctérien
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L’exploration urodynamique doitêtre ciblé sur les signes cliniques
• L’urgenturie– Hyperactivité du detrusor– Evaluation de la sensibilité vésicale : délai entre besoin
urgent et contraction• Pertes insensibles
– Évaluation de la sensibilité / activité du detrusor– Évaluation de la fonction sphinctérienne
• Dysurie– Évaluation de la contractilité vésicale
• Incontinence d’effort– Évaluation de la fonction sphinctérienne– Évaluation de la contractilité vésicale
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Toujours être critique sur les mesuresque l’on effectue
• Etalonnage des capteurs de pression– Facile avec système perfusé– Plus difficile avec système à air ou sondes électroniques
• Vérification des débits et des volumes– De la pompe de remplissage– Du système de perfusion des voies urétrales
• Comprendre la mesure que l’on effectue• Toujours débuter une cystomanométrie vessie vide• Après une débitmétrie interprétable
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Utilité de la mesure de la pressionabdominale
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Tout faire pour obtenir une miction au coursde la cystomanométrie
• La phase mictionnelle est aussi importante àévaluer que la phase de remplissage– Importance de l’environnement
• Mise en confiance• Expliquer• Respecter la pudeur de la femme (la laisser seule)• REALISER L’EXAMEN EN POSITION ASSISE• Eviter l’expulsion de la sonde : la confier à la patiente
– Les inhibitions passent de plus de 20% (Nitti, 2000, Carlson
2000) à moins de 6% (Chassagne, 1998)
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Les exigences pour une mesureprécise de la profilométrie
• Mesure circonférentielle• Débit de perfusion de la voie urétrale
constant à 2ml/mn• Pertes de charges de la voie urétrale
négligeables• La sonde Tdoc® n’est pas adaptée à la
mesure de la profilométrie (Le Normand, 2006)
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Comment interpréter un Bilan Uro-Dynamique? :la phase de continence
• Une contraction detrusorienne non volontaire est une instabilitéquelque soit son amplitude– Noter les signes cliniques qui y sont associés
• Besoin• Fuite
• Le premier besoin signifie que la vessie n’est pas hyposensible• Le besoin urgent ne doit pas être concomitant de la contraction
vésicale– Hyperactivité détrusorienne terminale– Intervalle entre besoin urgent et contraction = délai de sécurité.
• Capacité fonctionnelle cystomanométrique• Compliance vésicale• Pression de fuite (detrusor, VLPP, ALPP, CLPP)
– Variabilité importante
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Comment interpréter un Bilan Uro-Dynamique? :la phase mictionnelle
• Le débit libre obtenu avant la cystomanométrie estcelui qui sert de référence
• La contraction détrusorienne est à interpréter enfonction du débit– Conditions isotoniques– Reflète la résistance urétrale au cours de la miction (P/Q2)
• La mesure du débit lors de la cystomanométrie estmodifié quelque soit le diamètre de la sonde. (Scaldazza,2005; Constantini, 2005).
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Les pièges de la mesure de lacontraction detrusorienne
• Relaxation anale anale au cours de la miction
0 5 10 mn
100 200 300
P.V Base= 10 !cm H2O
P.V. au 1er besoin = 12 !cm H2O
P.V. mictionnelle = 32 !cm H2O
Pas de résidu post mictionnel
MLVP
10 !cm H2O/gd.VESSIE
10 cm H2O/gd.ABD
5 Ml/S/gd.DEBIT
10 /gd.Dif
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Les pièges de la mesure de lacontraction detrusorienne
• Un bon débit ≠ une bonne contraction vésicale
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Les pièges de la mesure de lacontraction detrusorienne
• Contraction vésicale faible + bon débit = résistances urétrales faibles
0 5 10 mn
100 200 300
Pas de résidu post mictionnelFuitesBesoin
MLVP
10 !cm H2O/gd.VESSIE
10 cm H2O/gd.ABD
5 Ml/S/gd.DEBIT
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L’obstruction est caractérisée par uneforte contraction et un débit faible
• Pas de nomogramme validéchez la femme
• Valeurs seuils– 15ml/s / 20cm d’eau PdtMax
(Chassagne, urology 1998)– 12ml/s / 25 cm d’eau
(Defreitas, urology 2004)
– 15ml/s / 35 cm d’eau avecspécificité de 93,9% etsensibilité de 81,6% (Kuo Urol,int. 2004)
• En pratique, se référer audébit libre et à la contractiondétrusorienne au cours de lacystomanométrie
Nomogramme de Nomogramme de Blaivas Blaivas et et GroutzGroutz((NeurourolNeurourol. . Urodyn Urodyn 2000)2000)
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Comment interpréter unBilan Uro-Dynamique? :
la profilométrie
• La courbe doit être harmonieuse et reproductible pour êtreinterprétable
• Une rigidité urétrale (ATCD chirurgical) peut surestimer lamesure du tonus urétral
• On parle habituellement d’insuffisance sphinctérienne pour lesvaleurs inférieures à 30 cm d’eau
• Une insuffisance sphinctérienne n’est pas synonymed’incontinence urinaire– Car l’appareil sphinctérien n’est pas le seul mécanisme de la
continence• Une insuffisance sphinctérienne chez la femme âgée a autant
de valeur que chez la femme plus jeune
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Indications du bilan urodynamique etIUE de la femme
• Avant toute chirurgie– Si IUE pure
• Débitmétrie et résidu post mictionnel recommandé• BUD complet utile
– Si IUE compliquée : BUD recommandé• IUE récidivée• Associée à une urgenturie• IUE sévère• Anomalie mictionnelle• IUE non vue à l’examen clinique• Diminution de la capacité vésicale• Suspicion d’obstruction ou d’acontractilité vésicale
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