behandeling osteoporose - az klina

Dr Annik BosmansFysische geneeskunde en Revalidatie

BEHANDELING OSTEOPOROSE

Osteoporose Continuum“stille” ziekte > fractuur

75+ KyfoseMeer kans op heupfractuur

55+ PostmenopauzaalVnl vertebrale fracturen

NormaalKyfose

50 Menopauzevasomotore klachten

Normaal Osteoporose

Osteoporose = ziekte van verminderde botsterkte

Normaal

Osteoporose = ziekte van verminderde botsterkte

> Lage botdensiteit > verstoorde micro-

architectuur

meer risico op fracturen

Verlies kwantiteit Verlies kwaliteit

(verlies architectuur)

Het menselijk skelet heeft meerdere functies…

1. Dempster DW. Chapter 2. Anatomy and Functions of the Adult Skeleton. In: Favus M, editor.

Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 6th ed. 2006:7–11.

• Volwassen skelet

• 20% trabeculair bot (hoge turn-over snelheid / 75% van totale botombouw)

• Wervels > 65% trabeculair bot

• 80% corticaal bot (turn-over snelheid van 2a3% per jaar)

Trabeculair

botCorticaal

bot

5

Trabeculair vs corticaal bot

InBotombouw: botresorptie vs botvorming

1. Seeman E et al. New Engl J Med 2006;354:2250–2261.

Normaal bot

Botresorptie Botvorming

6

Osteoporotisch bot

Botresorptie

Botvorming

7

postmenopauzale osteoporose

Toename botverlies < daling oestrogeenspiegels

Postmenopauzale osteoporose

Meest voorkomende vorm van osteoporose

5 à 10 jaar na de menopauze

15 à 20 % botverlies

Het botverlies treft eerst het trabeculaire bot (hoge turnover)

Incidentie van osteoporotische fracturen

9

Leeftijd (jaren)

Ja

arlijk

se in

cid

en

tie

pe

r 1

00

0 v

rou

we

n

Wervels

Heup

Pols

• Polsfracturen (ook humerus) 10 jaar vroeger dan heupfracturen

• lifetime’ risico op fractuur voor een 50-jarige vrouw met osteoporose = 60%

• Vroegere fractuur risico op een volgende fractuur x 2

• Vroegere wervelfractuur risico op volgende wervelfractuur x 4

• 2/3 wervelfracturen zijn asymptomatisch = toevallige vondst!

• 20% doet nieuwe fractuur < 1 jaar

“ Osteoporose is een ernstige invaliderende ziekte die een belangrijke uitdaging is voor

professionele gezondheidszorgverstrekkers over de hele wereld”2

International Osteoporosis Foundation

10

Incidentie van osteoporotische fracturen

Epidemiologie vanbroosheidsfractuur door osteoporose (OP)

• Belgie

1/3 vrouwen na de menopauze1/5 mannen > 50 jaar

Incidentie geschat op 80 000/jaar (2010) > 100 000 tegen 2025(220/dag > 275/dag)

Kostprijs: (2010) 6 miljoen euro: 95% directe medische kosten5% opsporen en behandeling van osteoporose

Osteoporose diagnose

1. via FRACTUUROpm: slechts 1/3 van de patienten met een fractuur worden behandeld voor OP in Belgie

2. BMD (dexa) T score < -2,5 (maat voor kwantiteit)Opm: 50% van heupfracturen hebben een T > -2,5 ; cave factor botkwaliteit, cfr cortico

3. Risicofactoren inschatten, via FRAX

In de 1ste plaats “wanneer een fractuur* optreedt” door een laag energetisch trauma!(*uitz CWZ, schedel, vingers of tenen)

BMD* meting dmv DEXA

• DEXA = Dual Energy X-ray Absorptiometry

• Gouden standaard

• Gebruikt in de klinische praktijk om osteoporose

te diagnosticeren (WHO)

• = botmassa, uitgedrukt in g/cm2

• De BMD wordt gemeten thv

• Heup (corticaal bot)

• en LWZ (trabeculair bot)

• Een T-score vergelijkt de botdichtheid tov van

een gezonde, jonge referentiepopulatie

13* BMD = Bone Mineral Density (Botmineraaldichtheid)

Definitie Botdensiteit Strategie

Normaal T-score tot -1 SD

Osteopenie -1 SD > T-score > -2,5 SD

Preventie

Osteoporose T-score -2,5 SD

Ernstigeosteoporose

Osteoporose met fracturen

Behandeling

*World Health Organisation

Opm: ernstige Osteoporose =

T <-3,5 OF T<-2,5 + broosheidsfractuur

Osteoporose : definitie obv BMD*

Fractuur”risico” voorspellen via risicofactoren !

• klinische impact osteoporose = fracturen!

• risico op fracturen voorspellen > diagnose van osteoporose

• risicofactoren:

– BMD

– Leeftijd

– Andere

• lage BMI (x2 voor BMI van 20 tov 25) – hoge BMI niet beschermend

• Fractuur, fam fractuur, roken, cortico, alcohol>2, RA

FRAX® fractuurrisico van patiënten berekenen/inschatten

via “klinische risicofactoren”

16(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=18)

Primaire osteoporose zonder oorzakelijke ziekte

(postmenopauzale)

Secundaire osteoporose

Medicatie

Corticosteroiden, immuunsuppressiva, HM deprivatieT, continue heparine, anti-epileptica, chemo,…

Aandoeningen > verminderde botsterkte

Endocriene afwijkingen

hyperpara, hyperthyroidie, IDDM I,..

GE/voeding

Alcoholisch leverlijden, gastrectomie, vitD-Ca tekort…

BM-gerelateerde aandoeningen

Hemochromatose, leukemie, lymfoom, MM, amyloidose,..

Orgaantransplantatie (BM, hart, nier, lever, long)

Andere (AS, COPD, MS, RA, …)

Genetisch (osteogenesis imperfecta,..)

R/ Glucocorticoid geinduceerde osteoporose preventie fracturen (internationale richtlijnen)

FRAX® fractuurrisico van patiënten berekenen/inschatten

via “klinische risicofactoren”

19(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=18)

Resultaat Frax : 10 jaar risico voor optreden van fracturen

• Majeure OP fractuur: heup, humerus, pols, wervel

• Hoge Frax= hoog risico/ cfr start therapie

- Majeur > 20%

- Heup > 3%

opm: Frax onderschatting risico

> hoog valrisico

> “dosis” cortico, alcohol,..

Richtlijnen voor de behandeling van broosheidsfracturen voor alle patienten > 50 jaar met een recente broosheidsfractuur (cfr eular 2016)

• Risico-evaluatie op een latere fractuur - risicofactoren(frax), BMD, RX wervelfracturen, valrisico, nazicht evt secundaire osteoporose

• Na de fractuur, geschikt programma opstarten- fysieke training, spierversterkende oefeningen en opleiding over het evenwicht en valpreventie

• De patiënten moeten informatie krijgen - over hun ziekte, de risicofactoren voor fracturen, de follow-up en de duur van de behandeling

• Niet-farmacologische maatregelen : - Ca-vit D, rookstop en minder alcohol

• Medicamenteuze behandeling: - geneesmiddelen met bewezen fractuurrisicodaling/ tolerantie + controle therapietrouw

Richtlijnen voor de behandeling van broosheidsfracturen voor alle patienten > 50jaar met een recente broosheidsfractuur (cfr eular 2016, IOF)

• Belang van gestructureerde zorgmodellenFracture liaison service (FLS) = secundaire fractuur preventie dienst

Doel:

- “Capture the fracture/close the care gap”- 80% van de fractuurptn geen screening noch therapie voor OP

- Vebeteren van communicatie tss de ‘health care providers’ via een zorgpad

Structuur: team

Coordinator als link tss patient, ortho team-osteoporose team, valpreventie team (+ oefenprogramma en educatie) (kine-ergo) en huisarts

BEHANDELING OSTEOPOROSE

• Primaire preventie

• Secundaire preventie !! Na 1ste fractuur- Hoog risico op nieuwe fracturen

Niet – farmacologisch

Vitamine D

Calcium

Farmacologisch

OSTEOPOROSE

Niet-farmacologische behandeling

Aanpak van levensstijl + factoren ↑ # risico

Voeding, roken, alcohol, beweging

ValpreventieBloeddruk

VisusMobiliteit – gangpatroon, transfers

schoenen, staphulpmiddelen

↓ slaapmedicatie

Huisinrichting – verlichting, losse tapijten,

handvaten

OSTEOPOROSE Niet-farmacologische behandeling

Revalidatie programma : kine + ergo

RIZIV - wervel # (60x 1 uur therapie)

Kracht, balans, conditietraining

Ergonomische aanpassingen,

ADL + valpreventie oefeningen

RIZIV - heup # (60x 1u30 therapie)

Revalidatiecentrum KLINA

Calcium en vitamine D (cfr consensus 2015, riziv)

- behandeling van Osteoporose

steeds combinatie Ca-vit D(ook geen reden cfr huidig beschikbare evidentie om dit obv CV veiligheid af te raden)

- preventie van osteoporoseVit D R/ 800 IE/dag of wekelijkse inname - indien verhoogd fractuurrisico (reeds fractuur!),

- ouderen in instelling- aandoeningen met tekort aan vit D (CNI, zon, gastric bypass, CI darmziekten) - gemeten te laag vit D < 20ng/mL

Calcium en vitamine D (cfr consensus 2015, riziv)

- Preventie van osteoporose

Calcium

Aanbeveling dagelijks inname1000 mgvrouw < 50, man < 70jaar1200 mg > 50 > 70

via voeding (4 porties melkprodukten/dag)Indien onvoldoende via voeding, suppletie 500 of 1000 mg/dag

Tijdens de maaltijdNIET > 1400 mg /dag

Behandeling osteoporose (farmacologisch)

ResorptieremmersBisfosfonaten P.O. en I.V.SERM (raloxifene)Anti RankL (denosumab s.c.)

resorptie remmen en ↑botaanmaak(Strontium)

Botaanmaak PTH derivaat (teriparatide) s.c.

Nieuwe producten in de maakAbaloparatide (cfr teriparatide), stimuleert de vormingRomosozumab (monoklonale Ast tegen sclerostine), stimuleert botaanmaak en remt botresorptie; Integrine antagonisten; cathepsine K inhibitoren;..

BEHANDELING OSTEOPOROSE

resorptieremmers

Bisfosfonaten P.O.Alendronaat (Fosamax, Fosavance) 70mg/w, 10mg/dRisedronaat (Actonel) 35mg/w

Ibandronaat (Bonviva) 150 mg 1 tablet /maand ↓effect op niet vertebrale #

Werking : ↓botafbraak door osteoclasten

Contra-indicatie: Ernstige nierinsufficiëntie

Neveneffecten: GI klachten, ulcus, bloeding, hypocalcemie

Wijziging terugbetaling bisfosfonaten (P.O.)vanaf 1 mei 2017Nu op voorschrift zonder voorafgaande machtiging van adviserend geneesheer!(opm: bonendro en ibandronate mithra niet meer terugbetaald)

Opm: IV zoledronaat (Aclasta) blijft met aanvraag, zoals voorheen

Bisfosfonaten per os

Lage biologische beschikbaarheid

- nuchter met (niet-bruisend en calciumarm) water - minstens 30 minuten wachten voor inname van voedsel, drank, een ander geneesmiddel of calcium

Gezien het risico van slokdarmletsels minstens 100 ml water1 uur rechtop blijventabletten niet stuk bijten of op zuigen

Ivm kaakbeennecrose preventief tandheelkundig onderzoek vóór start van hoge (oncologische) dosis

BEHANDELING OSTEOPOROSE

resorptieremmers

Bisfosfonaten I.V .

Zoledronaat (Aclasta) 5 mg 1 x /jaar , infuus over 15 minuten

labo voor elke infuus : Nierfunctie ( >30ml/min) en Ca bepalenrisico van hypocalciëmie (vit D en Ca vooraf corrigeren)risico van acute nierinsufficiëntie (+ voldoende hydratatie)

Neveneffecten : Griepaal syndroom bij eerste infuus, ANI bij snelle toediening

Zeldzaam : Atypische femurschacht#, Osteonecrose (kaak) - tandheelkunde, vnl langdurige inname of ↑ dosis/frekwentie bisfosfonaten bij kanker,

BEHANDELING OSTEOPOROSE

resorptieremmers

SERM (selectieve oestrogeen receptor modulator)

oestrogene werking thv bot en anti-oestrogene werking thv borst

Raloxifen EVISTA 60mg

↓ Botafbraak - ↓ risico van vertebrale #

↓ Kans op borstkanker

1 tablet /dag po

Terugbetaling: gemenopauzeerde ♀ met # WZ(25%/4mm) OF BMD T <-2.5 WZ en/of heup Neveneffecten: hot flush, grieppaal, krampen in de benen, CVA,↑ risico DVT

CI: DVT, Lever- of nierinsufficiëntie

RankLigand inhibitor, monoclonaal Ast (osteoclasten inhiberen)Denosumab (PROLIA)

1 S.C. injectie om de 6 maanden

IND: osteoporose man/vrouw met hoog #risico, man prostaat HM ablatie

Neveneffecten: hypocalcemie*, infecties (huid, lucht en urinewegen), rash, atypische stressfracturen femur, osteonecrose kaak*, musculoskeletale pijn, GI, lange termijn kanker?

* Bijzondere voorzorgen (folia jan’17)risico hypocalciëmie

labo Calcium voor elke injectie bij alle ptn, + < 2weken na 1ste injectie als risico voor hypoCainname Ca-Vit D

kaakbeennecroseVóór start R/ controle op risicofactoren KBN

roken, gevorderde leeftijd, slechte mondhygiëne, invasieve tandheelkundige ingreep, comorbiditeit, gevorderde kanker, reeds R/bisfosfonaten, chemoT, corticoT, RxT hoofd of hals

preventief tandheelkundig onderzoek/ evt ingreep + informeren symptomen

BEHANDELING OSTEOPOROSE

resorptieremmers

BEHANDELING OSTEOPOROSE

resorptie remmen en ↑botaanmaak

Strontiumranelaat (PROTELOS 2g )

1 zakje in glas water p.o. /dagVoor slapengaan en 2 uur na maaltijd, Ca inname

Indicatie: controversieel (OP postmenopauzaal vrouw/ man, indien CI voor andere geneesmiddelen of niet verdragen)

Contra-indicaties: DVT, cerebrovasculaire aandoeningen of perifere vasculaire aandoeningen; niet-gecontroleerde hypertensie en geïmmobiliseerde patiënten.

Ongewenste effecten: Nausea, diarree, hoofdpijn, Rash-zelden DRESS, toename DVT en myocardinfarct

BEHANDELING OSTEOPOROSE

Anabole middelen

Teriparatide 20 µg (PTH derivaat) FORSTEO injectie pen/ 28 dagen, koelkast +2° - +8°1 S.c.injectie abdomen/ dag 9-18 maanden

Stimulatie van osteoblasten ↑ BMD↓ Risico van nieuwe osteoporotische wervel#↓ Rugpijn

Indicaties Ernstige osteoporose vrouw/man (+ cortico geinduceerde) bij falen van de andere middelen

Terugbetaling: Ernstige osteoporose, na 1 jaar anti-resorptie behandeling +BMD T score <-2.5 + op RX 2 wervel#

Contra-indicaties• Hypercalciëmie• Botmetastasen, ziekte van Paget, hyperparathyreoïdie, vroegere radiotherapie van het skelet• Ernstige nierinsufficiëntie

Neveneffecten: nausea, hoofdpijn, angst, depressie, vermoeidheid, anemie, hypotensie, irritatie thv injectieplaats

Max 24 maanden (osteosarcomen bij rat)

BEHANDELING OSTEOPOROSE

Wie – wanneer behandelen ?

Elke patiënt met broosheids#

BMD T score < -2.5 + ↑ 10 j #risico

BMD T score -1 tot -2.5 + ↑ 10 j #risico > 60 jaar

Voorstel therapie osteoporose

1. bisfosfonaten P.O. (alendronaat of risedronaat wekelijks) 1ste keuze(opm: vanaf 1 mei 2017 gewoon op voorschrift, zonder aanvraag!)

2. Als slokdarmproblemen, GI last van bisfosfonaten, HK (maag) of innamevoorwaarden niet haalbaar (rechtop, slikken..)

bisfosfonaten I.V. (zoledronaat, aclasta 1/jaar)

3. Als CI voor bisfosfonaten (Nierinsufficientie)SERM/raloxifene (evista), indien (vrouw!) nog geen fracturen, hoog risico voor borstkankerDenosumab (prolia), als hoog fractuurrisico of reeds fracturen

4. Als ernstige OP, teriparatide (forsteo) 24 maanden > denosumab

Hoe lang behandelen ?

Indien T < -2,5 maar zonder fractuur

R/ 5 jaar PO of 3 jaar IV + herevaluatie, “Drugholiday” met controle na 2a3 jaargeen extra afname heupfracturen indien bisfosfonatenR/ > 5jaar

risico op zeldzame NE (atypische femurfracturen, kaakbeennecrose)

R/ langer > 5 jaar, indien reeds fractuur, laag BMD of hoge Frax

of overschakelen op alternatieve therapie (vb denosumab), met co na 2-3 jaar

Denosumab (prolia)

Effect is reversibel bij stopzetting / snelle daling BMD

‘drugholiday’ niet aan te bevelen, zoals bij bisfosfonaten

Bisfosfonaten

Voorstel monitoring osteoporose therapie

• BMD voor start

• Controle BMD na 2 jaar therapie- als BMD idem of beter, R/ verder

- Als BMD achteruit of fractuur, ◦ herevalueer (therapietrouw? Absorptie? Ca-vitD? extra aandoening?)

◦ BMD < 5% gedaald (en correcte inname..), verder + co na 2 jaar (of wijzig)

◦ BMD > 5% gedaald (en correcte inname..), van PO naar IV bisfosfonaat of wijzig therapie

Als ernstige OP (T < -2,5 met fractuur) + extra fractuur onder 1 jaar bisfosfonaattherapie,

wijzig naar teriparatide (of als NI, denosumab)

Fractuur als alarmsignaal !start screening/ therapie osteoporose

Dankjewelwww.azklina.be