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Anexo 1: Formulario de Postulación

Fondo Bicentenario de Extensión y Vinculación con el Medio IBJGM

1. Datos del Proyecto

Título

Disciplinas participantes

Unidades académicas involucradas

Instituciones patrocinantes y/o auspiciadoras

Beneficiarios

Otros involucrados

2. Datos del Responsable (Documento de respaldo: CV en formato indicado y carta de situación estudiantil extendida por DAE respectivo)

Apellidos y Nombres

Carrera / Semestre

Teléfono

Correo electrónico (institucional y personal)

2.1. Datos del Responsable alterno (Documento de respaldo: CV en formato indicado y y carta de situación estudiantil extendida por DAE respectivo)

Apellidos y Nombres

Carrera / Semestre

Teléfono

Correo electrónico (institucional y personal)

1

3. Datos de todos los integrantes del equipo (Documento de respaldo: carta de compromiso)

Nombre Correo electrónico

Fono Relación con la Universidad (*)

Unidad Académica

relacionada / Organización

Rol dentro del proyecto

Horas semanales dedicadas al

proyecto

1 Responsable

2 Responsable Alterno

3

4

5

6

7

8

9

10

(*) Académico, alumno, funcionario, egresado, vecino, otro.

2

4. Descripción del proyecto(Documento de respaldo: se puede adjuntar dossier de imágenes, actividades anteriores, maquetas, entre otros)

4.1 Resumen del proyecto (incluyendo diagnóstico, objetivos, relevancia, descripción de beneficiarios, hitos principales, resultados esperados)

4.2 Diagnóstico (antecedentes que justifican el proyecto)

4.3 Objetivo general

4.4 Objetivos específicos

4.5 Relevancia del Proyecto para la Extensión Universitaria

4.6 Descripción de beneficiarios

4.7 Resultados esperados (impacto)

4.8 Principales hitos y Plan de Comunicaciones (incluir formato en Anexo 2)

4.9. Metodología y formas de trabajo del equipo durante la ejecución del proyecto

3

5. Cronograma

Actividad Descripción Semana / Meses (según corresponda)

1 2 3 4 5 6 7 8 …

Entrega Informe avance (*)

Entrega de informe Final (*)

*Ambas actividades deben ser consideradas obligatoriamente dentro del cronograma y deben tener una fecha fija de entrega.

4

6. Recursos del proyecto

Todos los aportes atribuibles como “Contraparte” deben ser respaldados mediante carta de compromiso firmada por el responsable de la institución/organización fuente de estos recursos. Utilice cuantas filas de ítems considere necesarias en la tabla.

Cuadro resumen de recursos

Tipo de gasto Solicitado a Iniciativa Bicentenario (en $)

Aportes de Contraparte (en $)

Comentarios

Gastos de operación

Gastos de difusión

Monto total

Desglose Gastos de operación

Ítem Solicitado a Iniciativa Bicentenario (en $)

Aportes de Contraparte (en $)

Comentarios

Ítem 1

Ítem 2

Subtotal Gastos de operación

5

Desglose Gastos de difusión

Ítem Solicitado a Iniciativa Bicentenario (en $)

Aportes de Contraparte (en $)

Comentarios

Ítem 1

Ítem 2

Subtotal Gastos de difusión

6

Anexo 2: Formatos de documentos adjuntos

1. Curriculum Vitae (debe ser rellenada por responsable y responsable alterno. En el caso de estar vinculados a una organización, se puede incluir dossier de actividades de ésta).

1.1. Datos personales Nombre completo RUT Domicilio Fecha de nacimiento Departamento/ Unidad de origen

1.2. Hitos de la experiencia personal relacionados con las aristas del proyecto (tema, destinatarios, etc.)

Año, nombre experiencia, organización.

1.3. Hitos de la experiencia personal relacionados con la Extensión o Vinculación.

2. Plan De Comunicaciones

Medios de comunicación a utilizar

Actividad Público objetivo

3. Ficha De Beneficiarios, Instituciones y/u Organizaciones Externas Involucradas(Incluir para cada tipo de beneficiario e instituciones que comprometieron patrocinio y/o auspicio)

Nombre

Actividad principal

Relación con el proyecto (auspicio, patrocinio, etc)

Aporte al proyecto

7

Contacto de contraparte

Cargo de contacto contraparte (si corresponde)

Correo electrónico

Teléfono

8