barnmed at lakare_usö_march13_2013

Barnmedicin - a crash coursea crash course

Jonas Ludvigsson130313

Kort presentationKort presentationBarnläkare i Barnläkare i

FotbollstränareFotbollstränare

Forskningsintresse: Forskningsintresse:

1) epidemiologi1) epidemiologi

2) gastroenterologi 2) gastroenterologi

3) pediatrik3) pediatrik

Ont i magen

återkommande buksmärtor

• [högst] 25% har organisk orsak

• Besvär i mer än 3 månader

• Påverkar barnets vardag/liv

MÅL: att skilja ut barn med organisk orsak

Röd flagg

=Varning

[kloka] Listan...• Kraftiga kräkningar

• Kraftiga diarréer

• Blod i avföringen, eller peri-anala symptom

• Viktnedgång, eller påverkad tillväxt

• Feber

• Nattliga smärtor

• Lokaliserade smärtattacker (ej central)

Remiss

• Längd, viktkurva

• Beskriva symptomen

• Resultat provtagning

• Psykosocial miljö [”familjen polis”]

• Resultat av behandling?

En patient med buksmärtor

Stress

• Börja skolan

• Mobbning

• Färre: föräldrars skilsmässa, skolsvårigheter, nytt syskon

• ”det är mkt i skolan nu”, ”haft det jobbigt med kompisar”

Röd flag-what is the problem?what is the problem?

• utesluter inte alla organ. buksmärtorLaktosintolerans (komjölksproteinallergi)

Crohns sjukdom, ulcerös kolit

Urinvägsinfektion

Så vilka tester kan bli aktuella - 1?

Först de ”vanliga proverna”

Hb, LPK, TPK, CRP, SR

Urinsticka, Urinodling?

(Krea, urea - ger sällan något men basutredning)

(Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP)

Riktade prover/undersökningar 1

Celiaki-serologi (transglutaminas)

Laktosintolerans - återkommer senare i presentationen

Diarré/Crohns sjukdom - F-calprotectin, F-Hb, F-odling

(Malrotation - kirurgisk orsak, tunntarmspassage, ultraljud buk?)

(Buktumörer - ultraljud buk, Kronisk pankreatit - s-amylas Lipas)

Röntgen - bara via barnklinik

• Ultraljud buk

• CT buk

• Gastroskopi/endoskopi

Komjölksprotein-allergi

Komjölks-överkänslighet 3

Komjölks-överkänslighet

IgE-medierad icke-IgE-medierad

Samma symptom, men IgE oftare hudbesvär

RAST/pricktestpos. RAST/prick - neg.(ålder...)

Vi vet mer om prognosen Verkar också gå över...

Komjölksprotein- allergi

• spädbarn/småbarn

• magont...förstoppning/diarré, hos spädbarn med blod, matvägran, eksem, kräkningar

• Elimination

Primärt förvärvad

LaktosintoleransLaktosintolerans

• Äldre än komjölksallergi-barn

• Magont, diarré, gaser (osmos)

• Uteslut laktos 4v - återintroducera

• Ev. laktosbelastning, genetisk test> 12 år

• Förvärvad sekundär: Celiaki (gastroenterit sällan)

Varför får laktosintoleranta inte träffa dietisten?

• De flesta patienter med laktosintolerans tål en liten mängd laktos

• Låglaktos- och laktosfria produkter finns lättillgängliga i livsmedelsbutiker .

• Kalktillskott är inte nödvändigt eftersom låglaktos- och laktosfria produkter innehåller samma kalkmängd som vanlig mjölk.

• Laktas enzym rekommenderas endast vi behov t.ex på kalas och finns att köpa receptfritt på apoteket.

What is this?

Arvet,HLA-DQ2

Riskfaktorer=oklara!

Celiaki 1

• Magont, trött, diarré/förstoppning, dålig tillväxt, anemi

• Annan samtidig sjukdom: diabetes, thyreoidea, Downs syndrom

Celiaki 2

• Kontroll IgA TTGA, EMA

• IgA-brist

• Tunntarmsbiopsi

Celiaki 3

• Strikt glutenfri kost, men ren havre OK

• Följa klinik och serologi, ev. kontrollbiopsi

Förstoppning

• Rom 3 - kriterierna

Bajsar du mindre än tre gånger per vecka?

Vilken konsistens har bajset haft sista månaderna?

Har du ont när du bajsar?

Frekvens, obehag, fördröjd transittid, avföringens vikt, känsla av ofullständig tömning

Förstoppning-det lilla barnet-det lilla barnet

• ”Baby grunting syndrome”: första tio veckorna, barnet krystar, ev. gråter, kan byta färg: ut kommer mjuk avföring.

Funktionell förstopping

• Efter ett års ålder

• Stora avföringar (vill inte bajsa, tappa aptiten), ofta mindre än 1 gång/vecka

• Barnet blir bättre efter tarmtömning

Behandla förstoppning

• Lugna toalettbesök

• Kost: frukt och grönt, dricka vatten, fibrer. Undvik mycket mjölk....

• Laktulos - ev. dela upp på flera gånger

• Movicol (junior)

• Klyx

D-vitaminbrist

D-vitamin

• Riskfaktorer för brist: ”litet sol”, mörk hy, ”litet fisk” och liten mängd D-vitamin-berikade produkter

• D-vitamin-källor: fisk, ägg, D-vitamin-berikad mjölk (lätt + mini), margarin, modersmjölksersättning

• Bröstmjölk: låga nivåer

• Behov ca 10 mikrog/dag. Få barn har brist (kanske 5%)

• D-droppar till alla --->2 år; därefter till riskgrupper till 5 åå

D-vitamin 2

• Dagligt behov 7.5 mikrogr (kan höjas till 10....)

• Analys: [25-OH-D], och brist <50 (75 är bra för benhälsan)

• Öka antalet D-vitamin-droppar (om samtidig Hypo-kalcemi, ge även kalcipos, calcichew D3, Ideos (kalciumkarbonat))

Blåsljud I

• Spädbarn: andningsljud, tillväxt, pulsar

• Äldre barn: ork, pulsar?

• Lyssna vid flera tillfällen: borta...?

• Vibrationsblåsljud: ingen remiss

Blåsljud

Medfött hjärtfel och feber

• Behandla som andra barn

• Tänk inte endokardit

• Om enkammarhjärta: risk för svikt, skicka för bedömning till barnläkare

• litet mer kraftigt blåsljud: saturation + EKG

Ungdomar med bröstsmärtor

• Till sjh: Kontinuerlig bröstsmärta

• Till sjh: Kortvarig bröstsmärta + svimning

• Fråga efter ärftlighet för hjärtsjukdom/plötslig död

• De flesta barn med bröstsmärta pga ansträngning har muskulär smärta eller ansträngningsastma

Be proud of Swedish preventive medicine

and of the ”fika”...

Utveckling

• Vilka åldrar?

• 6, 10, 18 månader [identifiera handikapp: CP, MR]  + 2.5 och 4 års ålder

• Skolförberedande kontroll 6 år

• Vilka är med: Barnpsykologer, logopeder, sjuksköterskor

Inte bara milstolpar

• samspel föräldrar, kanske ffa mor-barn

• enstaka punkter kan missas, detta tyder sällan på att något är fel

4 veckor

• Nyföddhetsreflexer: Moro och grip

• Barnet ligger med böjda armar och ben

• Tummar kan vara infällda

• Följer med blicken

• Ögonkontakt med barnet

6-8 veckor• Fortfarande: Barnet ligger med

böjda armar och ben

• Tummar ej vara infällda efter 2 mån, men barnet bör inte konstant ha knutna nävar

• Känn på barnets tonus

• Börja hålla upp huvudet, i magläge orkar barnet lyfta huvudet

• Svarsleende

6 mån

• Tyskland-Sverige. ”vända runt” 0-4 blir till 4-4

• Dra sig upp mot sittande, ej tappa huvudet

• Flytta föremål mellan händerna

• Titta efter tappad leksak

• Jollra

10 mån - mosa ett russin• http://www.youtube.com/watch?v=iPUmE-tne5U

• (Walking on sunshine, 10 poäng!) - nej, men väl gå utmed möbler

• Pincett-grepp, plocka upp ett russin?

• Förstå enstaka ord

• Leka tittut

• Slå två klossar mot varandra

18 månader• Bygga torn, 2-3 klossar

• Klotter-rita

• ”Du får inte se filmen före 11 års ålder...” =

• = förstå 8-10 ord

• Kurragömma (gömma ringen)

• Peka ut kroppsdelar (var är näsan?)

• ”Give me the ring...” - hämta föremål på uppmaning

Vaccinationer

Tintin:Blå lotus

Vaccinationer

Vaccin

• För liten dos...

• Intervall mellan doser

• Vänta 14 dagar, ny dos (fullständig)

• Ej kortare, men längre är OK

Vaccin - barn från andra länderbarn från andra länder

• DTP+polio - nästan alla länder, OK

• Utanför Västeuropa: ofta oralt polio = sämre effekt

• Tidig mässlingvaccination

Frågor

• Vilka rekommendationer ger vi till familjer som vill åka utomlands? ---> MPR tidigast från 9 månader, annars avstå resa

• Ovaccinerat barn vid 2åå ---> DTP: 2+1 [dos 1 och 2 med 2 månaders mellanrum, dos 3 efter 5 år]

• Hur vaccinerar vi prematur-född barn? ---> enligt kronologisk ålder

Vem skall behandlas?

eller

Risker med febernedsättande

• Fördröja korrekt diagnos• Onödiga akutbesök

• Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika)• Levertoxiskt (paracetamol)• Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika)• Reyes syndrom (ASA)• Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika)

Feberkramp?

• Ålder 6 mån – 4 år (oftast 9 mån – 2 år)

• Temp > 38.5

• Första feberdygnet

• Generellt krampanfall

• Oftast 2-5 min, (max 15 min)

• Helt vaken efter 20 min

Feberkramp

Orsak?

• Åldersfaktor

• Troligen kombination av virus (CNS-retning) o feber

Febernedsättande förebygger inte feberkramp!!

Strengell et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804.

Febernedsättande – Ja:

Ja:• Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex svårt

hjärtfel, hjärnskadad etc.

• ”Friska barn” men påtagligt slö, orkar inte dricka etc

• ”Friska barn” – diagnostiskt: Farlig infektion eller inte

Att ge febernedsättande

Om paracetamol/ibuprofen skall ges:• Ge regelbundet under ett dygn – undvik berg och

dalbana på feberkurvan• Ge adekvata doser enligt FASS

• OK att kombinera ibuprofen och paracetamol vid febergenombrott på monoterapi

( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009).

DoseringParacetamol:oralt 10-15 mg/kg var 4:e tim (mixt Alvedon 24 mg/ml 0.5 ml/kg)supp 15-20 mg/kg var 4:e tim:

– 3 – 6,5 kg: 60 mg– 6.5 – 12.5 kg: 125 mg– 12,5 – 25 kg: 250 mg– 25 – 40 kg 500 mg

Ibuprofen: 5 – 10 mg/kg x 3 – 4oralt, mixt Brufen/Ipren 20 mg/ml 0,25 – 0,5 ml/kg x 3 – 4supp Ipren 125 mg

– >15-24 kg: 1 suppositorium 1-4 gånger/dygn– 7-15 kg: ½ suppositorium 1-4 gånger/dygn – >24-30 kg: 1½ suppositorium 1-4 gånger /dygn– >30-42 kg: 2 suppositorier 1-4 gånger/dygn

Feber – take home

• Titta på färg och andningsmönster. – Uttalad blekhet viktigt varningstecken

• Nackstyvhet är ett sent meningittecken, ssk hos småbarn

• Barn < 3 mån med feber till barnläkare

• Behandla barnet – inte tempen.

Huvudvärk

Hjärntumör?

• Extremt ovanligt

• Spänningshuvudvärk hos förskolebarn

• Osäkerhet kring diagnosen

• Ingen behandlingseffekt

• Uppgifter: anamnes, psykosocial miljö, status, beskriva HV, debut? genomförd utredning

Stjärten: stjärtfluss

• Strep A

• PcV

Stjärten - Blöjdermatit• Lufta

• Silonsalva, inotyolsalva, kalkpasta, hydrokortisonsalva

• Sårigt vätskande: alsollösning 1% + ev. svampmedel/hydrokortison

• krustor - tvätta koksalt/alsol

• riklig infektion: heracillin

• Hur mycket får man vara sjuk?

• Blodprover och odlingar. – Till vilken nytta?

• Pneumoni och otit

Luftvägsinfektioner hos barn

Rejäl feber var 3:e vecka under ”säsong”

Vinter: Luftvägsinfekterad

7 x 7 dagar

Genomsnitt småbarnsgrupp

a) Frisk emellan infektionerna?

b) Klarar barnet infektionerna utan antibiotika eller sjukhusvård?

”Nu har hon feber igen...

• Låga nivåer av IgG, IgM och IgA

• Specifikt dålig förmåga svara på polysacharid-antigen (hem infl, pne)

• föräldrar-rökning, Dagis

Varför ”snuvålder” 1-3 år?

020406080

100120140160

Nyfödd6 mån1 år 2 år 8 år 16 årvuxen

IgAIgMIgG

Hong et al Clin Immunobiol 1976

Immunglobuliner i olika åldrar-% av vuxennivåer

Immunologisk utredning

Antikroppar?Neutropeni?

Luftvägsvirus

Symptom

Rhinovirus Förkylning

Coronavirus Förkylning

AdenovirusTonsillit, Gastroenterit,

Pneumoni

Parainfluenza Pseudokrupp, Bronchiolit

Influenza ”Influenza”

RS ÖLI. Bronchiolit, Pneumoni

Antibiotika eller inte?

NP-odling

• 50-80% av friska dagisbarn koloniserade i nasofarynx:

• Pneumokocker, Hem infl (okapslad), M. catharralis

• Ej signifikant: S.aureus, gramnegativer

Odlingsfynd säger inget om antibiotikaindikation

Tolkning av lab.svar

LPK

• Normalvärde? 5.0 – ------- c:a 20x109/l

• Neutrofila segmentkärniga

• Lymfocyter dominerar f.ö.

• Leukumoida reaktioner

• Spädbarn: Omogna former även perifertCut off bakteriell infektion = ?

Tolkning av lab.svar

CRP• Bra vid djup bakteriell infektion

(pneumokockpneumoni)

• Stiger efter 6-24 tim. LPK tidigare markör.

• Snabbmetoderna slår ofta något för högt

• Höga CRP vid adenovirustonsillit

• ”Okynnes-provtagning”

Tolkning av lab.svar

• < 5 års ålder: 3/100 barn varje år

• > 5 års ålder: 1-2/100 barn varje år

Pneumoni

Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS20-25% bakteriella. Pneumokocker och okasplad hem infl lika.

Mykoplasma ovanlig. 

Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar

Etiologi pneumoni

Bakteriell pneumoni

• Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk

• 6 mån – 2 år: Bleka, gruntande, näsvingespel, tachypné ”Dörr-diagnos”

• Magont

• Kräkningar, ev lätt nackstyv

• Lätt dehydrerade

Auskultation värdelös för diagnos!

Klinik – Barnklinikspneumoni I(II)

• CRP, LPK lymogra

• NP-odl

• NP-aspirat vid RS-misstanke

• ev Rtg pulm

• Om infart: B-odl, akutserum

Diagnostik

Handläggning p-ni barnklin II(III)

∗     Central obstruktion på lungrtg. – Främmande kropp? Lymfom? Tb?

∗     Recidivpneumoni. - Främmande kropp? Lymfom? Tb?

∗     Upprepade pneumonier. - Astma? Immundefekt? Cystisk fibros?

∗     Hemoptys. - Främmande kropp? Tb? Klebsiella?

∗     Smältning. - Staf aureus? Tb? Främmande kropp?

Uppföljning, Uppmanas höra av sig om ej återställd på någon vecka

Handläggning p-ni barnklin III(III)

Otit

• 50% av alla friska barn får minst en öroninflammation

före 2 års ålder

• Virusinfektion kan bana vägen för bakterier

Etiologi till otit

• Pneumokocker 30-50%• Hemofilus influenzae 15-20% (OBS ej typ b)

• Moraxella catharralis 1-9%• Grupp A streptokocker 2-5%

• Klinisk diagnos, ej labprover

• Ej NP-odling vid enstaka otit

• Vid tidigt recidiv: pcV igen

Diagnostik otit

Okomplicerad enstaka otit hos barn 1-12 år:

• Antibiotika ej obligat, men ges vid bilateral otit eller perforerad otit

• Trumhinnan skall inspekteras (ev Revaxör o åter)

• Kontroll efter 3 mån

Otit hos större barn

PCV 5 dagar

• Terapisvikt: Amoxicillin eller spektramox, 10 dgr

• Recidic <1 månad: ånyo PCV alt Amoxicillin

Otit-behandling

RSRSRespiratory Syncytial virus

Symptom RS hos fríska spädbarn

• Vattensnuva, nästäppa debutsymptom• Tilltagande hård hosta efter några dagar• Feber ej obligat• Snabbandad, interkostala indragningar vid

ankomst till sjukhus• Ofta sämre under första vårddygnen• Ofta krävs sondnutrition

Riskpatienter för allvarlig RS

• Prematurfödda, särskilt om lungsjukdom• Fullgångna spädbarn ffa < 6-8 v ålder

• Allvarliga hjärtfel < 1-2 års ålder• Andra spädbarn med svår grundsjukdom

t.ex allvarliga kromosomavvikelser

• Transplantationspatienter oavsett ålder

Patogenes RS

Dropp-smitta

Patogenes RSAvstötning av epitelceller

Förstörda flimmerhår

När barnen har luftvägsinfektioner får man ta hem dem från dagis FINITO

The EndThe End

jonasludvigsson@yahoo.cojonasludvigsson@yahoo.comm

Look, no ”dot”Look, no ”dot”

The Änd

Anorexia nervosa

Lågt BTBradykardi

Serologier/antikroppar

• Ej Monospot/monosticon < 6 års ålder!

• Osäkra serologier för pne o hem infl

• Maternellt IgG t.o.m drygt 1 års ålder (borta vid 18 mån)

• ELISA för mykopl, Infl A+B, adeno

Tolkning av lab.svar

NP-aspirat - på barnkliniken

• Immunfluorescens RS, Infl A+B

• PCR pertussis, mykoplasma

Sputum

• Går ej att få hos friska barn

Tolkning av lab.svar