bab iii tinjauan kasus a. pengkajian 1. pengumpulan dan...
Post on 02-Mar-2019
217 Views
Preview:
TRANSCRIPT
27
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengorganisasian data
Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 April 2009 pukul 08.30 WIB di
ruang penyakit dalam C3 lantai 1 Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang.
Pengkajian dilakukan dengan cara wawancara dengan pasien dan keluarga,
anamnesa dan melihat dari catatan medik :
a. Biodata
1) Identitas pasien
Nama :Ny.K.
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kalibanteng, Semarang
Tanggal masuk : 7 Maret 2009
No. Register : 5997970
Diagnosa Medis : Tuberkulosis Paru
28
2) Identitas penanggung jawab
Nama : Tn .M
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Hub. dengan pasien : Anak
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas.
2) Riwayat penyakit sekarang
Sejak ± 3 Hari yang lalu klien mengeluh sering sesak nafas. Sesak
bertambah bila beraktivitas dan sesak tidak dipengaruhi cuaca.
Sesak dirasa berkurang jika klien beristirahat. Klien berobat ke RS
Tugu dan didiagnosa sakit infeksi paru, klien mendapat obat dari
RS Tugu dan akhirnya di rujuk ke RSDK.. Klien tinggal serumah
dengan anaknya, tetapi tidak pernah mengeluh sakit. sekiar 3 hari
sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak nafas, demam,
batuk, dahak susah keluar dan dahak kental. klien diperiksakan ke
RS Tugu dan dirujuk ke RSDK.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang sakit tuberkulosis seperti klien.
Keluarga klien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan
maupun penyakit menular lainnya.
29
c. Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon
1) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Bagi klien kesehatan adalah hal yang sangat penting. Bila klien
sakit biasanya minu obat dari warung atau periksa ke dokter atau
puskesmas terdekat. Klien tidak pernah merokok, mengkonsumsi
makanan / minuman suplemen, dan klien jarang berolahraga.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit klien biasa makan 3x sehari dengan komposisi nasi,
lauk dan sayur. Minum ± 5-6 gelas setiap hari. Minum air putih.
Selama sakit dan dirawat di rumah sakit nafsu makan menurun.
Makan hanya habis 1/4 porsi yang disediakan oleh rumah sakit. Di
rumah sakit karena klien merasa mual dan pengen muntah. Minum
banyak ± 4 gelas perhari.
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit klien BAB 1-2 kali sehari, buang air kecil (BAK) 4-
5 kali sehari. Buang air besar (BAB) klien lembek, warna kuning.
Bau khas, BAK urine kuning jernih, jumlah banyak. Selama
dirawat BAB klien jarang, kadang sampai 2 hari baru BAB, dengan
konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAB banyak ± 200 cc
tiap kali BAB, BAK 3-4 kali sehari.
4) Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit klien biasa melakukan semua aktivitasnya sendiri.
Klien bisa makan, minum, mandi berpakaian dan lain-lain sendiri.
30
Selama sakit kklien tidak dapat melakukan aktivitasnya sendiri,
aktivitas klien dibantu oleh keluarganya. Karena klien merasa
lemas dan sesak bila beraktivitas.
5) Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien biasa tidur jam 9 malam dan bangun jam 04.30
WIB. Klien tidak biasa tidur siang. Klien tidak mengalami
kesulitan tidur. Selama sakit dan dirawat klien tidur ± 9 jam perhari
tapi mudah terbangun.
6) Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien tidak mempunyai gangguan pada fungsi pendengaran,
penghidu, pengecapan, dan perabaan. Klien juga tidak mempunyai
gangguan pada fungsi penglihatan, Kemampuan bicara klien baik.
Klien bisa bicara dengan jelas dan mudah dimengerti. Kemampuan
memori klien baik, klien mampu menerima dan menjelaskan
kembali informasi sederhana yang disampaikan.
7) Pola Hubungan dengan orang lain
Klien mampu berkomunikasi dengan orang lain. Klien bisa ngobrol
dengan orang tua, keluarga serta pasien yang lain. Klien juga
berkomunikasi dengan baik dengan tenaga kesehatan. Orang
terdekat klien adalah anak klien. Jika ada masalah klien minta
bantuan pada anak dan saudara-saudaranya.
31
8) Pola reproduksi dan seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah. Dan
mempunyai 5 orang anak dan sudah mnikah semua.
9) Pola persepsi dan konsep diri
Klien puas dengan tubuhnya . Klien ingin segera sembuh dan
keluar dari RS. Peran klien dalam keluarga baik, peran dalam
masyarakat juga baik.
10) Pola mekanisme koping
Dalam mengambil suatu keputusan akan masalah yang
dihadapinya biasanya klien menyampaikannya pada saudara dan
anak-anaknya Dalam menghadapi masalahnya sekarang klien harus
tegar dan tabah. Bagi klien ini adalah ujian. Klien selalu berdoa
memohon kesembuhan.
11) Pola Nilai Kepercayaan / Keyakinan
Klien beragama Islam. Sebelum sakit klien rajin beribadah sholat
lima waktu. Selama sakit klien tidak bisa menjalankan ibadah
seperti biasa. Allah adalah sumber kekuatan bagi klien. Klien
memasrahkan masalahnya saat ini pada Tuhan.
d. Pengkajian Fisik
1) Keadaan umum : Klien tampak lemah, tampak sesak
2) Tingkat kesadaran : Composmentis
3) Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
32
N : 96 x/mnt
S : 36,80 C
RR : 28 x/mnt
4) Pengukuran Antropometri :
BB : 35 kg
TB : 158 cc
Masuk kategori under weight
5) Pemeriksaan fisik
a) Kepala : Mesochepal, rambut hitam, lurus, kebersihan
cukup, tidak ada luka
b) Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c) Hidung : Tidak ada polip, letak simetris, tidak ada
epistaksis
d) Mulut : Gusi tidak berdarah, bibir tidak sianosis,
kebersihan cukup
e) Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen,
tidak ada gangguan pendengaran
f) Tenggorokan : Trakea ditengah JVP R 2 cma.
g) Thorax : Simetris, tidak ada luka, tidak ada retraksi
h) Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di space Ictus cordis
IV 2 cm LMCS
33
Pe : Konfigurasi jantung dengan bunyi
normal
Au : Suara jantung I-II murni, tidak ada
gallop
i) Paru-paru :
I : Simetris, statis, dinamis
Pa : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : Sonor seluruh lapang paru
Au : Suara dasar bronkial, suara tambahan
,terdapat suara ronchi RBH di apek
kedua paru
j) Abdomen :
I : Datar, tidak ada venektasisi
Au : Bising, usus normal
Pa : Hepar dan linen tidak membesar
Pe : Tympani
k) Ekstremitas : Ekstremitas atas : Akral tidak dingin,
kebersihan cukup, turgor kulit baik.
Ekstremitas bawah : Tidak ada akral dingin,
tidak sianosis, kebersihan cukup
34
e. Data Penunjang
1) Hasil Pemeriksaaan Penunjang
Urin rutin.
Warna kuning agak keruh.
Pemeriksaan Hasil Satuan
PH
Protein
Reduksi
Sel epitel
Sel lekosit
Sel eritrosit
Sel Ca. Oxalat
Asam urat
Triple Fosfat
Amort
Sil. Hyalin
5,00
+
Neg
5-8
12-17
1-2
Neg
Neg
Neg
Neg
Neg
mg/dl
LPK
LPB
LPB
Kimia Klinik
Asam urat
Protein total
Albumin
Globulin
SGOT (AST)
SGPT (ALT)
2,00
5,7
1,3
2,5
26
26
mg/dl
gr/dl
gr/dl
gr/dl
µ/l
µ/l
2,60-7,20
6,4-8,2
3,4-5,0
2,30-3,50
15-37
30-65
35
Hematologi
Hemoglobin Hematokrit Erytrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit RDW MPV
8,10 24,9 3,75 21,70 66,40 32,70 15,00 596,0 16,20 8,30
95% %
Juta/mmk Pg fl
g/dl ribu/mmk ribu/mmk
% fl
12,00 – 15,00 35,0-47,00 3,90-5,60
27,00-32,00 76,00-96,00 29,00-36,00 4,00-14,00 150,0-400,0 11,60-14,80 4,00-11,00
2) Diit yang diperoleh : Diit biasa, tinggi kalori tinggi protein 1700
kkal/hari, protein 30%
3) Therapy
a) Ambroxol 3 x 1 tab
b) Vit. B 3 x 1 tab
c) Vi. BC 3 x 1 mg
d) Antasid 3 x 1 mg
e) Ranitidine 2 x 150 mg IV
f) OBH (obat batuk hitam) 3 x cl
g) FDC 2 tab/hari
h) Ca alb 500 cc
i) Metronidazole 2 x 500 cc
j) Infus NS 0,9 % 30 tetes per menit
k) Nebulasi dengan NaCl tiap 4 jam untuk mengencerkan dahak
36
f. Pengelompokkan Data
No Tanggal Data (DS dan DO) TT
1 7 April 2009 DS : - Klien mengeluh sesak nafas, batuk,
tidak keluar dahak, dahak kental, ada
penumpukan lendir
- Klien mengeluh nafsu makan
menurun karena merasa mual dan
pengen muntah
- Klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas seperti biasa karena
tubuh terasa lemas
DO : - Klien tampak sesak, batuk tidak
keluar dahak, RR 28 x/menit, nafas
- Klien makan habis sepertiga porsi
yang disediakan RS, BB = 35 kg
(under weight), tampak lemas
- Klien tampak lemah, aktivitas dibantu
oleh keluarga. Klien duduk diatas
tempat tidur
37
2. Analisa Data
No.Dx Data Fokus (DS dan DO) Problem Etiologi
1 DS : Klien mengeluh sesak nafas, batuk
tidak keluar dahak, dahak kental
DO : Klien tampak sesak, batuk tidak
keluar dahak, RR 28 x/menit,
nafas dalam, ada penumpukan
lender di saluran nafas
Pola nafas tidak
efektif
Terbentuknya sputum
mukopurulen
2 DS : Klien mengeluh nafsu makan
turun karena merasa mual, pengen
muntah
DO : Klien makan habis 1/3 porsi yang
disediakan RS, BB 35 kg
(underweight)
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
Intake tidak adekuat
3 DS : Klien mengatakan tidak bisa
beraktivitas seperti biasa karena
tubuh terasa lemas
DO : Klien tampak lemah, aktivitas
dibantu oleh keluarga, klien duduk
diatas tempat tidur
Intoleransi
aktivitas
Kelemahan tubuh
38
B. Pathway Keperawatan
Paparan bakteri (mycobacterium tuberkulosis
Masuk dalam tubuh
Virulensi dalam limfe dan aliran darah masuk ke paru
Reaksi infeksi
System imun berespon
Fagositosis
Tuberculosis terjadi lisis
Sisa basil yang masih hidup atau yang mati
Granulomas
Jaringan fibrosa
Nekrotik
Masa keju Kalsifikasi
Sekat kolagenosa
Bakteri dorman dalam paru
Resiko infeksi berulang
Penumpukan eksudat dalam alveoli
Broncopneumonia
Terjadi inflamasi Hipertermia
Eksudat susah dikeluarkan
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
Gangguan pertukaran gas
Dikeluarkan batuk / bersin terpapar di udara
Terhirup orang lain
Resiko infeksi dalam tubuh orang lain Menganggu difusi
O2
39
C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya sputum yang
mukopurulen yang ditandai dengan data subjektif : Klien mengeluh sesak
nafas, batuk tidak keluar dahak, dahak kental
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat ditandai dengan data subjektif : Klien mengeluh nafsu
makan turun karena merasa mual, pengen muntah
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh yang ditandai
dengan data subjektif : Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti
biasa karena tubuh terasa lemas
D. Perencanaan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terbentuknya
sputum yang mukopurulen
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,
bersihan jalan nafas kembali efektif.
KH : - Tidak ada penumpukan lendir
- RR dalam batas normal
- Dahak keluar
Intervensi :
a. Kaji pola pernafasan klien
Rasional : Penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan akumulasi
sekret
40
b. Beri posisi semi fowler
Rasional : Memberi rasa nyaman dalam bernafas
c. Bantu latihan nafas dalam
Rasional : Posisi optimal membantu memaksimalkan ekspansi paru
d. Ajarkan batuk efektif
Rasional : Membantu mengeluarkan sekret
e. Bersihkan mulut dan trakea dari sekret, penghisapan sesuai keperluan
Rasional : Mencegah obstruksi / aspirasi
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24 jam
KH : - Mual muntah berkurang
- Nafsu makan bertambah
Intervensi :
a. Catat status nutrisi klien
Rasional : Berguna dalam mengidentifikasi status nutrisi
b. Berikan perawatan mulut setelah tindakan pernafasan (misal suction)
Rasional : Mencegah rasa tidak enak karena sisa sputum atau obat
untuk merangsang muntah
c. Dorong makan sedikit tapi sering
Rasional : Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak
perlu
41
d. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menemukan komposisi diet
Rasional : Memberikan perencanaan diet dengan nutrisi adekuat
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh
Tujuan : Aktivitas fisik mengalami gangguan setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
KH : Peningkatan intoleransi aktivitas
Intervensi :
a. Evaluasi respon terhadap aktivitas
Rasional : Menetapkan kemampuan pasien dan memudahkan pilihan
b. Berikan lingkungan yang pantas dan batasi pengunjung selama fase
akut sesuai indikasi
Rasional : Menurunkan stress dan rangsang berlebihan
c. Bantu klien memilih posisi nyaman, motivasikan klien untuk aktivitas
Rasional : Mengurangi tingkat ketergantungan klien
d. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
Rasional : Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan
suplai O2
42
E. Tindakan Keperawatan
No.DX Tgl / jam Tindakan Respon TTD
I 7 April 2009
11.00
Memberikan ambroxol, antasid S : -
O : Klien tenang
I 16.00 Mengkaji pola pernafasan S : Klien mengeluh masih sesak
O : Klien tampak sesak, RR : 27 x/menit, nafas
dalam
I 16.30 Memberikan posisi semi fowler S : Klien mengatakan lebih nyaman
O : Posisi klien semi fowler, RR 25 x/menit
II 17.00 Mencatat status nutrisi klien S : -
O : BB : 35 kg, TB 158 cm, IMT under weight
II 17.15 Dorong makan sedikit tapi sering
Memberikan makanan selagi masih
hangat
S : Klien mengatakan masih agak mual
O : Klien mau makan habis sepertiga porsi
43
III 18.30 Mengevaluasi respon terhadap
aktivitas
S : Klien mengatakan sesak bila melakukan aktivitas
yang lama dan berat
O : Klien ditempat tidur turun hanya jika ingin ke
kamar mandi, dibantu oleh ibunya
III 19.00 Memberikan lingkungan yang nyaman
dan membatasi pengunjung
S : -
O : Lingkungan tenang, nyaman klien, beristirahat
III 19.25 Memberikan ambroxol, antasid S : -
O : Klien tenang
III 02.00 Memberikan ambroxol, antasid S : -
O : Klien tenang
I 8 April 2009
11.00
Memberikan ambroxol, antasid S : -
O : Klien tenang
44
I 15.00 Mengkaji pola pernafasan S : Klien mengatakan sesak sudah berkurang tapi
masih batuk tidak keluar dahak
O : Klien masih tampak agak sesak
I 16.00 Membantu latihan nafas dalam
Mengajarkan batuk efektif
S : Klien mengatakan akan berlatih nafas dalam dan
batuk efektif
O : Klien menunjukkan tentang penjelasan dan mau
mendemonstrasikan
II 17.00 Memberikan perawatan mulut setelah
tindakan perawatan
S : Klien mengatakan merasa nyaman
O : Mulut bersih
III 19.30 Membantu pasien memilih posisi
nyaman, memotivasi klien untuk
beraktivitas
S : Klien mengatakan akan mencoba untuk
beraktivitas
O : Klien mengerti akan penjelasan
45
I 05.30 Mengkaji pola pernafasan S : Klien mengatakan sudah tidak sesak tapi masih
batuk
O : RR : 28 x/menit
46
F. Catatan Perkembangan
No.DX Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf
I 10 April 2009
07.00
S : Klien mengatakan sudah tidak sesak
lagi, masih batuk, dahak bisa sedikit
keluar
O : Klien tidak tampak sesak, batuk dahak
keluar sedikit, RR : 28 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan intervensi
- Pasien sudah diijinkan pulang,
kolaborasi keluarga untuk mengontrol
obat klien
II 10 April 2009
07.10
S : Klien mengatakan sudah tidak begitu
mual dan tidak pengen muntah, nafsu
makan sudah naik
O : Klien makan habis setengah porsi, BB
belum naik
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Optimalkan intervensi
- Kolaborasi keluarga untuk
mendorong klien agar mau makan
47
III 10 April 2009
07.00
S : Klien mengatakan bisa minum dan
makan sendiri, dan dapat turun dari
tempat tidur sendiri
O : Klien sudah mulai berlatih untuk
beraktivitas dengan kegiatan yang
sederhana, bisa turun dari tempat tidur
sendiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Optimalkan intervensi
- Kolaborasi keluarga untuk membantu
aktivitas klien
top related