bab iii laporan studi kasus a. pengkajian
Post on 16-Oct-2021
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
26
26
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian
Ruang : Ruang Fresia
No. MR/CM : 156159
Pukul : 10:00 WIB
Tgl Pengkajian : 15 Oktober 2019
1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
Nama (Inisial Klien) : Nn.B
Usia : 20 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Lampung
Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia,Lampung
Alamat Rumah : Rejosari, Kotabumi
Sumber Daya : BPJS
Tanggal Masuk RS : 13 Oktober 2019
Diagnosa Medis : CHF
b. Sumber informasi (penanggung jawab)
Nama : Tn.S
Umur : 43 Tahun
Hubungan dengan klien : Orang Tua
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rejosari, Kotabumi
27
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Umum Handayani Kotabumi
pada tanggal 13 Oktober 2019 pukul 23.26 pada minggu malam
diantar keluarga dengan keluhan sesak nafas, sesak jika
beraktivitas,menggigil, nyeri kepala, pusing, wajah pucat, batuk,
kesadaran composmentis, TD: 110/70 mmHg, RR:28x/menit, Nadi:
98x/menit, Suhu: 36,6oC, Terpasang oksigen 4liter/menit, pasien
merasa sangat lemah.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
1) Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sesak nafas, sesak
nafas timbul saat beraktivitas, sesak terasa berat saat beraktivitas
dan terasa ringan saat istirahat dengan posisi semi fowler, sesak
hilang timbul, sesak terasa penuh dibagian seluruh dada, sesak
menyebabkan nyeri dengan skala nyeri 3, wajah tampak sangat
pucat.
2) Keluhan Penyerta
Pasien mengatakan batuk, pusing, menggigil pada malam hari dan
demam disiang hari, pasien merasa sangat lemah.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung sejak kelas 6
SD. Pasien mengatakan sebelumnya setahun yang lalu pernah dirawat
di rumah sakit jakarta dengan penyakit jantung. Pasien mengatakan
tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan. Pasien mengatakan
tidak pernah menjalani tindakan operasi sebelumnya. Pasien juga
tidak pernah memiliki riwayat kecelakaan sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada saat pengkajian pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit jantung.
28
Bagan 3.1 Genogram pasien Nn.B
Keterangan :
: Laki-laki : Tinggal serumah
: Perempuan : Meninggal
: Garis perkawinan : Pasien
: Garis keturunan
29
3. Riwayat Psikososial-spiritual
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan merasa cemas
berlebih/stress mengenai penyakit yang dideritanya sejak kelas 6 SD.
Namun dengan dukungan dari keluarga terutama sang ibu dan ayah,
paasien dapat mengatasi kecemasannya. Klien juga biasa selalu
mengatakan tentang keluhan-keluhan yang ia rasakan atas penyakitnya.
Tidak ada yang ditutup-tutupi mengenai keluhan akan penyakitnya.
Keluarga pasien saling mendukung dalam hal apapun. Sistem nilai
kepercayaan pasien tidak bertentangan dengan nilai-nilai kepercayaan
klien dan keluarga.
1. Lingkungan
a. Rumah
Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya dalam
keadaan bersih, dibersihkan 2xsehari, polusi hanya berasal dari
kendaraan yang melewati rumahnya. Tidak ada tanda bahaya
disekitar rumahnya.
b. Pekerjaan
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja sejak satu tahun lalu di
Jakarta karena dirawat di RS Jakarta. Kegiatan klien hanya
membantu sang ibu mengerjakan pekerjaan rumah.
4. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit.
a. Pola Nutrisi
1) Pola nutrisi sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan asupan makan melalui oral,
frekwensi 3x/hari dengan porsi sedang. Pasien tidak memiliki
alergi terhadap makanan dan tidak ada program diet penurunan
berat badan. Pasien belum mengetahui tentang diit jantung.
2) Pola nutrisi saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan asupan makan pasien oral, frekwensi
3x/hari, dengan menghabiskan 1-2 sendok dari porsi makan yang
diberikan rumah sakit, nafsu makan berkurang, lidah terasa pahit
30
bila makan, makan 1-2 sendok terasa mual. Makan terasa tidak
enak.
b. Pola Cairan
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan melalui oral,
pasien minum air putih, minum 7-8 gelas/hari dengan volume total
≥1500 cc/hari. Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol
ataupun bersoda.
2) Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan asupan cairan melalui oral, pasien
minum air putih, minum 3-4 gelas/ hari, terpasang infuse Ringer
Laktat mikro 15 tpm 1500cc/24jam.
c. Pola Eliminasi
1) BAK/BAB sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK lancar sehari ≥5 kali, pasien mengatakan
warna urine kuning jernih dan bau khas urine, pasien mengatakan
tidak ada keluhan mengenai BAK. Pasien mengatakan BAB sehari
sekali dengan feses berwarna kuning dan konsistensi lunak dan
bau khas feses.
2) BAK/BAB saat sakit
Pasien mengatakan BAK sehari ≥5-8 kali, pasien mengatakan
warna urine kuning jernih dan bau khas urine, pasien mengatakan
saat sakit lebih sering BAK, pasien tidak terpasang kateter urine,
pasien mengatakan selama sakit BAB 1x/hari.
d. Pola Personal Hygiene
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mandi 2x/hari pagi dan sore hari, oral
hygiene 3x/hari, cuci rambut 2 hari sekali, dilakukan secara
mandiri.
2) Saat sakit
Pasien mengatakan mandi haya diusap dengan kain basah dibantu
oleh ibunya, pasien mengatakan oral hygiene nya di bantu
31
keluarga 1 x sehari dan pasien belum pernah cuci rambut selama
dirawat di rumah sakit umum handayani.
e. Pola Istirahat dan Tidur
1) Sebelum sakit
Pasien tidur selama 6-8 jam/hari, waktuya malam, pasien tidak
pernah tidur siang pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat
tidur, pasien tidur dengan nyenyak, pasien mengatakan tidak ada
kesulitan dalam tidur.
2) Saat sakit
Pasien mengatakan selama sakit tiba-tiba sering mengantuk lalu
tertidur namun hanya sebentar, lama tidur saat sakit 4-5 jam/hari
waktunya malam hari. Pasien mengatakan sulit tidur pada malam
hari karena sesak(paroxymal nocturnal dispnea), tidur sering
terjaga, pasien mengatakan tidur tidak nyenyak, tidak puas dalam
tidur dan tampak lesu.
f. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan dapat bergerak bebas dan dapat
beraktivitas normal, namun hanya aktivitas-aktivitas ringan, klien
sudah tidak bekerja lagi, pasien sehari-hari hanya membantu sang
ibu mengerjakan pekerjaan rumah.
2) Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan mengalami keterbatasan
bergerak/beraktivitas. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarganya
dalam hal mandi, BAK, BAB, makan, minum, mengganti pakaian.
Pasien tampak lemah dan lelah, wajah tampak pucat.
g. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit jantungnya sejak
kelas 6 SD. Namun pasien dan keluarga tidak mengetahui secara
spesifik bahwa penyakitnya adalah Congestive heart failure(CHF).
Keluarga dan pasien juga belum mengetahui tentang risiko dan
32
pengobatannya. Pasien mengatakan tindakan yang dilakukan keluarga
akan penyakitnya membawanya kerumah sakit bila muncul keluhan-
keluhan yang berat untuk dilakukan pengobatan. Pasien mengatakan
tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu dan tidak mengkonsumsi
minuman beralkohol.
h. Pola Seksual Reproduksi
Pasien masih berusaha 20 tahun, belum menikah, menstruasi lancar
setiap bulan dan tidak ada keluhan pada sistem reproduksi.
5. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : Compos Mentis E4 V5 M6
- Tekanan Darah : 110/70 MmHg
- Nadi : 98x/menit
- Pernapasan : 28x/menit
- Suhu : 36,6oC
- TB/BB : 154/45 Cm/Kg
b. Pemeriksaan fisik per system
1) Sistem Penglihatan
Pada saat pengkajian pada pasien posisi mata simetris,
pergerakan bola mata normal, konjungtiva berwarna merah muda,
sklera tidak ikterik, reaksi pupil terhadap cahaya normal, lapang
pandang baik, tidak ada tanda-tanda peradangan pada mata, pasien
tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Sistem Pendengaran
Pada saat dilakukan pengkajian kepada pasien posisi telinga
simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada tanda-tanda radang,
tidak ada kelainan pada pendengaran dan tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
3) Sistem Wicara
33
Pada saat dilakukan pengkajian saat pasien diajak
berkomunikasi pasien tidak mengalami kesulitan/gangguan dalm
berbicara, komunikasi terkoordinasi dengan baik, hanya saja klien
tampah lemah dan pucat saat berbicara.
4) Sistem Pernafasan
Pada saat pengkajian kepatenan jalan nafas pasien tidak
efektif, batuk, mengeluh sesak nafas, sesak saat beraktivitas, terasa
nyeri saat sesak, skala nyeri 3 dada terasa penuh, irama nafas
teratur,RR: 28x/menit, tidak ada suara nafas tambahan, dan tidak
menggunakan alat bantu nafas, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, pasien terpasang oksigen nasal kanul 4liter/jam.
5) Sistem Kardiovaskuler
Pada saat dilakukan pengkajian denyut nadi pasien
98x/menit, irama jantung teratur, denyut nadi teraba kuat dan
cepat, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit 36,6 oC
dengan keadaan dingin, warna kulit pucat terutama dibagian
wajah, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada edema. Tidak ada
kelainan bunyi jantung, pasien tampak lemah, kelelahan,
diaforesis, nyeri dada saat sesak, skala nyeri 3.
6) Sistem Neurologi
Pada s aat pengkajian keadaan pasien compos mentis
E4V5M6, tidak terdapat kaku kuduk.
7) Sistem Pencernaan
Pada saat pengkajian keadaan mulut pasien tampak bersih,
pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan, pasien
hanya mual, tidak muntah, membran mukosa lembab tidak
terdapat asites.
8) Sistem Imunologi
Pada saat pengkajian pasien tidak terdapat tanda-tanda
pembesaran kelenjar getah bening.
9) Sistem Endokrin
34
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran
kelenjar tyroid.
10) Sistem Urogenital
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami distensi
kandung kemih, tidak mengalami nyeri tekan, pasien tidak
menggunakan kateter urine, hanya saja pasien mengatakan sering
ingin BAK.
11) Sistem Integumen
Pada saat pengkajian keadaan rambut pasien tampak bersih,
kekuatan rambut normal dan berwarna hitam panjang, tidak
terdapat ketombe, keadaan kuku jari tangan dan kaki pasien
tampak bersih dan pendek, keadaan kulit pasien bersih, tidak
terdapat sianosis, tidak ada tanda-tanda radang pada kulit, tidak
terdapat luka maupun dekubitus.
12) Sistem Muskuloskeletal
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan lemas,
pasien merasa sangat lemah, pasien mengataakan tidak ada sakit
pada tulang dan sendi, tidak ada tanda-tanda fraktur pada pasien,
pasien tampak dibantu dalam beraktivitas, pasien tampak tirah
baring,
Kekuatan otot:
5555 5555
5555 5555
35
6. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3.1 Hasil laboratorium Nn.B di ruang Fresia
Rumah sakit umum Handayani Kotabumi Lampung Utara
NO Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 17-10-2019
Hemoglobin 7,5 12-16
2 Hematokrit 23% 37-45%
3 Trombosit 397.000 150.000
-
400.000
2) Pengobatan Nn.B seperti pada tabel 3.3
Tabel 3.2 Pengobatan pada Nn.B diruang Fresia
Rumah Sakit Umum Handayani Kotabumi Lampung Utara
Tanggal 15 Oktober
2019
Tanggal 16 Oktober
2019
Tanggal 17 Oktober
2019
1) Ranitidine 2x1 2
mg
2) Ondancentron 3x1
2mg
3) Ceftriaxone 2x1 5
mg
4) Furosemide 2x1
5mg
5) Bisovell 1x1 10mg
6) Per oral salbutamol
3x2mg
7) Paracetamol 3x1
1) Ranitidin 2x1 2mg
2) Ondancentrone
3x1 2mg
3) Ceftriaxone 2x1
5mg
4) Furosemide 2x1
5mg
5) Bisovell 1x1 10mg
6) Peroral salbutamol
3x2mg
7) Paracetamol 3x1
8) Asam folat 2x1
1) Ranitidine 2x1 2mg
2) Ondancentrone 3x1
2mg
3) Ceftriaxone 2x1
5mg
4) Furosemide 2x1
5mg
5) Bisovell 1x1 10mg
6) Per oral salbutamol
3x2mg
7) Paracetamol 3x1
8) Asam folat 2x1
36
8) Asam folat 2x1
9) Tranfusi darah 1
kantong+ NaCl
9) Tranfusi darah 1
kantong+ NaCl
9) Tranfusi darah 1
kantong+ NaCl
7. Data Fokus
Dari hasil pengkajian dapat dipaparkan beberapa data yang bermasalah
pada Nn.B yang tertulis pada tabel sebagai berikut:
Tabel 3.3 Data fokus Nn.B di ruang Fresia lantai 3 Rumah Sakit Umum
Handayani Kotabumi Lampung Utara 15-17 Oktober 2019
Data Subjektif Data Objektif
1 2
1. Pasien mengatakan sesak
nafas
2. Pasien mengatan sesak
timbul saat beraktivitas
3. Pasien mengatakan sesak
terasa berat saat
beraktivitas dan ringan
saat istirahat posisi semi
fowler
4. Pasien mengatakan nyeri
saat sesak timbul, skala
nyeri yaitu 3 (0-10)
5. Pasien mengatakan sesak
hilang timbul
6. Pasien mengatakan saat
sesak terasa penuh
1. Wajah pasien pucat
2. Kulit pasien pucat
3. Pasien kelelahan
4. Pasien dibantu dalam
beraktivitas
5. Pasien lemas dan
lemah
6. Pasien lelah
7. Pada pasien tampak
keringat
berlebih(diaforesis)
8. Pola nafas pasien
cepat
9. TD 110/70 MmHg
10. P 28x/menit
11. T 36,6 Oc
37
dibagian seluruh dada
7. Pasien mengatakan batuk
8. Pasien mengatakan
pusing
9. Pasien mengatakan
menggigil di malam hari
dan demam di siang hari
10. Pasien mengatakan mual
11. Pasien mengatakan nafsu
makan berkurang
12. Pasien mengatakan
hanya menghabiskan 1-2
sendok makanan dari
porsi yang disediakan
13. Pasien mengatakan lidah
terasa pahit bila makan
14. Pasien mengatakan bila
makan terasa tidak enak
15. Pasien mengatakan
sering BAK ≥5-8 kali
sehari
16. Pasien mengatakan sulit
tidur pada malam hari
karena sesak
nafas(paroxymal
nocturnal dispnea)
17. Pasiean tidur sering
terjaga
18. Pasien mengatakan saat
sakit hanya tidur 4-5 jam
dalam sehari.
19. Pasien mengatakan tidak
12. N 98x/menit
13. Kekuata otot
5555 5555
5555 5555
14. Pasien tampak tirah
baring
15. Aktivitas pasien
dibantu keluarga
16. Pasien terpasang
oksigen nasal kanul 4
Lpm
17. Akral pasien teraba
dingin
18. Denyut nadi teraba
kuat dan cepat
38
8. Analisa Data
Dari hasil pengkajian yang rcantum pada data fokus maka dapat
dilakukan analisa data sebagai berikut :
Tabel 3.4 Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 2 3 4
1 Ds :
1. Pasien mengatakan
sesak nafas
2. Pasien mengatakan
sesak terasa berat
saat beraktivitas
3. Pasien mengatakan
saat sesak timbul
nyeri(skala nyeri 3)
4. Pasien mengatakan
sesak pada malam
hari sehingga tidak
bisa
tiddur(paroxymal
Penurunan
Curah Jantung
Perubahan
afterload
puas akan tidurnya
20. Pasien mengatakan
mandi hanya dilap saja
21. Pasien mengatakan
aktivitas
makan,mandi,bak,bab
dibantu oleh keluarga
22. Pasien mengatakan
merasa sangat lemah
39
nocturnal dispnea)
5. Pasien mengeluh
batuk
6. Pasien merasa
sangat lemah
7. Pasien mengatakan
sering BAK ≥5-8
kali sehari
Do :
1. Pasien kelelahan
2. Nadi teraba kuat
dan cepat
3. TD:110/70 mmHg
4. P: 28x/menit
5. Nadi 98x/menit
6. Suhu: 36,6oC
7. Warna kulit pasien
pucat
8. Pasien terpasang
oksigen nasal
kanul 4 lpm
2 Ds :
1. Pasien mengatakan
merasa sangat lemah
2. Pasien mengatakan
sesak saat
beraktifitas
Do :
1. Pasien dibantu
keluarga dalam
melakukan aktivitas
Intoleransi
aktivitas
Ketidakseimba
ngan antara
suplai dan
kebutuhan
oksigen
40
2. Pasien tampak tirah
baring
3. Pasien lemas dan
lemah
4. TD 110/70 MmHg
5. P 28X/menit
6. T 36,6 Oc
7. N 98x/menit
8. Kekuata otot
5555 5555
5555 5555
3 Ds :
1. Pasien mengatakan
sulit tidur pada
malam hari karena
sesak
2. Pasien mengatakan
tidur sering terjaga
3. Pasien mengatakan
tidak puas akan
tidurnya
4. Pasien mengatakan
saat sakit hanya
tidur 4-5 jam dalam
sehari.
Do :
1. Pasien dibantu
keluarga dalam
aktivitas
2. Pasien lelah dan
lemah
Gangguan
pola tidur
Kurangnya
kontrol tidur
41
4 Ds:
1. Pasien
mengatakan
nafsu makan
berkurang
2. Pasien
mengatakan
hanya
menghabiskan
1-2 sendok
makan dari porsi
yang disediakan
3. Pasien
mengatakan
mual
4. Pasien
mengatakan
makan terasa
tidak enak
Do: -
Risiko defisit
nutrisi
Faktor
psikologis(kee
ngganan untuk
makan)
B. Diagnosa Keperawatan
Dari analisa data dapat ditegakkan diagnosa keperawatan, antara
lain :
1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas ditandai dengan pasien mengatakan sesak
nafas, pasien mengatakan sesak terasa berat saat
beraktivitas, pasien mengatakan saat sesak timbul
nyeri(skala 3), pasien mengatakan sesak hilang-timbul,
pasien mengatakan sesak pada malam hari sehingga tidak
42
bisa tidur(paroximal nocturnal dispnea), pasien mengeluh
batuk, pasien mengatakan merasa lemah, pasien
mengatakan sering BAK, pasien tampak kelelahan, nadi
teraba kuat dan cepat), TD:110/70mmHg, P:28x/menit, nadi
98x/menit, suhu 36,6oC, pasien tepasang oksigen nasal
kanul 4 lpm.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
ditandai dengan pasien mengatakan merasa sangat lemah,
pasien mengatakan sesak saat beraktivitas, pasien dibantu
keluarga dalam melakukan aktivitas, pasien lemas dan
lemah, TD: 110/70 mmHg, P: 28x/menit, Nadi: 98x/menit
suhu: 36,6oC
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang nya
kontrol tidur ditandai dengan pasien mengatakan sulit tidur
pada malam hari karena sesak nafas, pasien mengatakan
tidur sering terjaga, pasien mengatakan tidak puas akan
tidurnya, pasien mengatakan jam tidurnya hanya 4-5
jam/hari, pasien dibantu keluarga saat beraktivitas, pasien
lelah dan lemah
4. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor psikologis(
keengganan untuk makan)
43
C. Rencana Keperawatan
a. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
DATA SLKI SIKI
1 2 3
Ds :
1. Pasien mengatakan
sesak nafas
2. Pasien mengatakan
sesak terasa berat saat
beraktivitas
3. Pasien mengatakan
saat sesak timbul
nyeri(skala 3)
4. Pasien mengatakan
sesak hilang-timbul
5. Pasien mengatakan
sesak pada malam hari
sehingga tidak bisa
tidur(paroximal
Curah Jantung (L.02008)
1. Kekuatan nadi
perifer meningkat
2. Lelah menurun
3. Dispnea menurun
4. Paroxymal
nocturnal dispnea
menurun
5. Pucat/sianosis
menurun
6. Batuk menurun
7. Tekanan darah
membaik
Perawatan Jantung (I.02075)
1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung(meliputi dispnea, kelelahan,
paroxymal nocturnal dispnea)
2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung(meliputi batuk, kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor keluhan nyeri dada(misal intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, faktor yang
mengurangi nyeri)
5. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
6. Berikan diit jantung yang sesuai
7. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
8. Berikan oksigen
44
nocturnal dispnea)
6. Pasien mengeluh
batuk
7. Pasien mengatakan
merasa sangat lemah
8. Pasien mengatakn
sering BAK
Do :
1. Pasien kelelahan
2. Nadi teraba kuat dan
cepat
3. TD:110/70 mmHg
4. P: 28x/menit
5. Nadi 98x/menit
6. Suhu: 36,6oC
7. Warna kulit pasien
pucat
8. Pasien terpasang O2
nasal kanul 4 lpm
9. Anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
sesuai toleransi
10. Kolaborasi pemberian obat jantung
45
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
DATA SLKI SIKI
1 2 3
Ds :
1. Pasien mengatakan
merasa sangat lemah
2. Pasien mengatakan
sesak saat beraktivitas
Do :
1. Pasieen dibantu dalam
melakukan aktifitas
2. Pasien sangat lemah
3. Pasien lemah
4. Warna kulit pasien
pucat
5. TD 110/70 mmHg
6. P 28x/menit
7. T 36,6 Oc
8. Nadi 98x/menit
Toleransi aktivitas
(L.05047)
1. Kemudahan
melakukan
aktivitas sehari-
hari meningkat
2. Kekuatan tubuh
bagian atas dan
bawah meningkat
3. Keluhan lelah
menurun
4. Dispnea saat
aktivitas menurun
5. Perasaan lemah
menurun
6. Frekuensi napas
Manajemen Energi (I..05178)
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor ketidaknyamanan saat melakukan
aktivitas
5. Menganjurkan tirah baring
6. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur jika mampu
7. Memonitor tanda vital
8. Anjurkan untuk melakukan aktivitas secara
bertahap sesuai toleransi
46
9. Kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
membaik
7. Frekuensi nadi
membaik
8. Tekanan darah
membaik
9. Warna kulit
membaik
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidurr
DATA SLKI SIKI
1 2 3
Ds:
1. Pasien mengatakan
sulit tidur pada malam
hari karena sesak
nafas dan menggigil
2. Pasien mengatakan
tidur sering terjaga
Pola Tidur (L.05045)
6. Keluhan sulit tidur
menurun
7. Keluhan tidur
sering terjaga
menurun
8. Keluhan tidak puas
Dukungan Tidur (I..05174)
8. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
9. Identifikasi faktor pengganggu tidur(sesak dan
menggigil)
10. Identifikasi makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
11. Ciptakan lingkungan yang nyaman(misal
47
3. Pasien mengatakan
tidak puas akan
tidurnya
4. Pasien mengatakan
saat sakit hanya tidur
4-5 jam dalam sehari
Do:
1. Pasien lelah dan
lemah
2. Pasien dibantu
keluarga dalam
aktivitas
tidur menurun
9. Keluhan istirahat
tidak cukup
menurun
10. Kekmampuan
aktivitas membaik
pencahayaan, suhu, posisi, kebisingan)
12. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan(menghilangkan sesak dengan posisi
semi fowler)
13. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
14. Kolaborasi pemberian obat yang perpengaruh
terhadap faktor pencetus yang menyebabkan
gangguan pola tidur
48
d. Implementasi dan Evaluasi
a. Hari Pertama
No
Dx
Implementasi Evaluasi
1 2 3
1 Tanggal 15 Oktober 2019
Pukul 10:00 WIB
- Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung(meliputi dispnea, kelelahan,
paroxymal nocturnal dispnea)
- Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung(meliputi batuk, kulit pucat)
Pukul 10:15
- Memonitor keluhan nyeri dada(misal intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, faktor yang mengurangi
nyeri
- Mengukur skala nyeri
Pukul 10:20
- Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
Tanggal 15 Oktober 2019
S:
Pukul 10:05 WIB
- Klien mengatakan sesak nafas
- Klien mengatakan sesak terasa berat saat beraktivitas
- Klien mengatakan sesak hilang-timbul
- Klien mengatakan sesak pada malam hari sehingga
tidak bisa tidur(paroxymal nocturnal dispnea)
- Klien mengeluh batuk
Pukul 10:17 WIB
- Klien mengatakan saat sesak nafas timbul nyeri
dibagian dada dengan skala nyeri 3 dan terasa penuh
di seluruh dada
Pukul 10:30
49
suhu, dan pernafasan)
Pukul 10:25
- Memposisikan klien semi-fowler
- Memberikan oksigen nasal kanul 4 Lpm
- Memasang infus Ringer Lactat mikro 15
tpm/24jam
Pukul 11.40
- Memberikan obat fursemide 5mg/12jam
- Memberikan obat bisovell 10mg/24jam
- Memberikan obat oral salbutamol 2mg/8jam
- Memberikan obat ceftriaxone 2mg/12 jam
- Memberikan oksigen nasal kanul 4 Lpm
- Pasien mengatakan masih sesak setelah diposisikan
semi fowler dan dipasang oksigen nasal kanul 4 Lpm
Pukul 11.45
- Klien mengeluh batuk
O :
Pukul 10:25 WIB
- TD 110/70 mmHg
- Nadi 98x/menit
- P 28x/menit
- Suhu 36,6oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor kembali tanda gejala primer penurunan
curah jantung
- Memonitor kembali tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung
- Memonitor tanda tanda vital
- Memonitor keluhan nyeri dada
- Memposisikan semi fowler
50
- 3Memberikan oksigen nasal kanul 4 Lpm
- Memberikan diit jantung yang sesuai
- Kolaborasi pemberian obat jantung
(Perawat Lily Alfa)
2 Tanggal 15 Oktober 2019
Pukul 10:20
- Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
suhu, dan pernafasan)
Pukul 12:00 WIB
- Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
menyebabkan kelelahan
Pukul 12:10 WIB
- Monitor kelelahan fisik
- Monitor ketidaknyamanan saat melakukan aktivitas
Pukul 12.20 WIB
Tanggal 15 Oktober 2019
S :
Pukul 12:05 WIB
- Klien mengatakan merasa sangat lemah untuk
melakukan aktivitas karena sesak nafas
- Klien mengatakan aktivitas sehari-hari dibatu
keluarga
Pukul 12.15 WIB
- klien mengatakan hanya mampu berbaring
O :
Pukul 12.15 WIB
- TD 110/70 mmHg
51
- Menganjurkan tirah baring - P 28x/menit
- Nadi 98x/menit
- T 36,6oC
- Klien sangat pucat
Pukul 12:20 WIB
- Klien tampak hanya berbaring dengan lemah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor kelelahan fisik
- Memonitor pola dan jam tidur
- Memonitor ketidaknyamanan saat melakukan
aktivitas
- Menganjurkan tirah baring
- Memonitor tanda-tanda vital
- Fasilitasi klien duduk disisi tempat tidur jika mampu
- Anjurkan untuk melakukan aktifitas secara bertahap
sesuai toleransi
52
(Perawat Lily Alfa)
3 Tanggal 15 Oktober 2019
Pukul 12:00 WIB
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
- Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
- Mengidentifikasi makanan/minuman yang
mengganggu tidur
Pukul 12:10 WIB
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan(misal pengaturan posisi)
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
Pukul 12.20 WIB
- Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama
sakit
Tanggal 15 Oktober 2019
S :
Pukul 12:05 WIB
- Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari
karena sesak nafas dan menggigil
- Klien mengatakan tidur sering terjaga
- Klien mengatakan tidak puas akan tidurnya
- Klien mengatakan saat sakit hanya tidur 4-5 jam
dalam sehari
Pukul 12.15 WIB
- Klien mengakatakan nyaman pada posisi semi
fowler
O :
Pukul 12:05 WIB
- Klien tampak lemah dan lelah
53
Pukul 11:40 WIB
- Berkolaborasi memberikan obat yang berpengaruh
terhadap faktor pencetus yang menyebabkan
gangguan pola tidur(sesak dan menggigil)
- Klien aktivitas dibantu keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola aktivitas dan tidur
- Ciptakan lingkungan yang nyaman(misal
pencahayaan, suhu, posisi, kebisingan)
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan(menghilangkan sesak dengan posisi
semi fowler)
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Kolaborasi pemberian obat yang perpengaruh
terhadap faktor pencetus yang menyebabkan
gangguan pola tidur
(Perawat Lily Alfa)
54
b. Hari Kedua
No
Dx
Implementasi Evaluasi
1 2 3
1 Tanggal 16 Oktober 2019
Pukul 10:00 WIB
- Memonitor kembali tanda/gejala primer penurunan
curah jantung(dispnea, kelelahan, paroxymal
nocturnal dispnea)
- Memonitor kembali tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung(batuk, kulit pucat)
Pukul 10:10 WIB
- Memonitor kembali keluhan nyeri dada
Pukul 11:20 WIB
- Mengukur tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi,
suhu dan pernafasan)
Pukul 11:40 WIB
- Memberikan obat ceftriaxone 2mg/12 jam IV
- Memberikan paracetamol IV
Tanggal 16 Oktober 2019
S :
Pukul 10:05 WIB
- Klien mengatakan sesak tidak seperti hari kemarin,
sudah sedikit berkurang setelah dipasang oksigen
sejak kemarin
- Klien mengataan sesak masih hilang-timbul
- Klien mengatakan sesak masih muncul tiba-tiba pada
malam hari sehingga tidak bisa tidur
- Klien mengatakan masih sesak saat beraktivitas
- Klien masih mengeluh batuk
- Klien mengatakan demam
Pukul 10:12 WIB
- Klien mengatakan dada masih nyeri jika sesak
muncul namun berkurang(skala nyeri 2)
55
- Memberika obat furosemide 5mg/12jam
- Memberikan obat bisovell 10mg/24jam
- Memberikan obat oral salbutamol 2mg/8jam
- Oksigen nasal kanul 4 lpm tetap terpasang
O :
Pukul 10:25 WIB
- TD 100/60 mmHg
- Nadi 88x/menit
- P 26x/menit
- Suhu 38,6oC
Pukul 11:42
- Klien tampak masih demam setelah dimasukkan
obat paracetamol
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor kembali tanda/gejala primer penurunan
curah jantung
- Memonitor kembali tanda/gejala sekunder penurunan
curah jantung
- Memonitor tanda-tanda vital
- Memonitor kembali keluhan nyeri dada
- Memposisikan semi fowler
- Memberikan oksigen nasal kanul 4lpm/24jam
56
- Memberikan diit jantung yang sesuai
- Kolaborasi pemberian obat jantung
(Perawat Lily Alfa)
2 Tanggal 16 Oktober 2019
Pukul 11:20 WIB
- Mengukur tanda-tanda vital
Pukul 12:10 WIB
- Memonitor kelelahan fisik
- Memonitor ketidaknyamanan saat beraktivitas
- Monitor jam tidur
Pukul 12:20
- Menganjurkan melakukan aktivitas sesuai
toleransi secara bertahap
- Menganjurkan tirah baring setelah belajar
melakukan aktivitas sesuai toleransi
Memfasilitasi klien untuk duduk disisi tempat tidur
Tanggal 16 Oktober 2019
S :
Pukul 12:15 WIB
- Klien mengatakan masi merasa lemah karena masih
sesak namun sudah sedikit berkurang
- Klien mengatakan jam tidur masih terganggu pada
malam hari, tidur sering terjaga karena sesak
Pukul 12:25
- Klien mengatakan sudah bisa ke kamar mandi untuk
BAK namun dengan bantuan di pegangi oleh
keluarga saat ke kamar mandi
- Klien mengatakan mampu duduk namun hanya
sebentar dipinggir sisi tempat tidur dengan kaki
57
jika mampu
dialasi kursi
O :
Pukul 12:15 WIB
- TD 100/60 mmHg
- P 26x/menit
- Nadi 88x/menit
- Suhu 38,7oC
- Klien mengatakan nyaman saat tirah baring dengan
posisi semi-fowler
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor kelelahan fisik
- Memonitor pola dan jam tidur
- Memonitor ketidaknyamanan saat melakukan
aktivitas
- Menganjurkan tirah baring
- Memonitor tanda-tanda vital
- Fasilitasi klien duduk disisi tempat tidur jika mampu
- Anjurkan untuk melakukan aktifitas secara bertahap
58
sesuai toleransi
(Perawat Lily Alfa)
3 Tanggal 16 Oktober 2019
Pukul 12:10 WIB
- Memonitor pola aktivitas dan tidur
Pukul 12:20
- Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan( misal pengaturan posisi guna
mengurangi sesak)
- Menciptakan lingkungan yang nyaman( jauh dari
kebisingan, membatasi pengunjung, pencahyaan
ruangan)
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Pukul 12.30
- Berkolaborasi memberikan obat yang berpengaruh
terhadap faktor pencetus yang menyebabkan
Tanggal 16 Oktober 2019
S :
Pukul 12:15 WIB
- Klien mengatakan jam tidur masih terganggu pada
malam hari, tidur sering terjaga karena sesak dan
menggigil
- Klien mengatakan tidur nya masih sering terjaga
- Klien mengatakan tidur hanya 4 jam dalam sehari
Pukul 12:22
- Klien mengatakan merasa nyaman pada saat posisi
semi fowler, sesak sedikit berkurang
O :
Pukul 12:15 WIB
- Klien masih lelah dan lemah
59
gangguan pola tidur( sesak dan menggigil)
Pukul 11:40 WIB
- Memberikan paracetamol IV
- Klien pucat
- Aktivitas klien masih dibantu keluarga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola aktivitas dan tidur
- Ciptakan lingkungan yang nyaman(misal
pencahayaan, suhu, posisi, kebisingan)
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan(menghilangkan sesak dengan posisi
semi fowler)
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Kolaborasi pemberian obat yang perpengaruh
terhadap faktor pencetus yang menyebabkan
gangguan pola tidur
(Perawat Lily Alfa)
60
c. Hari Ketiga
No
Dx
Implementasi Evaluasi
1 2 3
1 Tanggal 17 Oktober April 2019
Pukul 11:00 WIB
- Memonitor kembali tanda/gejala primer
penurunan curah jantung(dispnea,
kelelahan, paroxymal nocturnal dispnea)
- Memonitor kembali tanda/gejala
sekunder penurunan curah jantung(batuk,
kulit pucat)
Pukul 11:15 WIB
- Memonitor kembali keluhan nyeri dada
Pukul 11:20 WIB
- Mengukur tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, suhu, pernafasan)
Pukul 11.40 WIB
- Memberikan obat ceftriaxone 2mg/12
Tanggal 17 Oktober 2019
S :
Pukul 11:05 WIB
- Klien mengatakan sesak sudah berkurang
- Klien mengatakan saat sedang aktivitas ringan(seperti duduk
lama, mengobrol, BAK ke kamar mandi sudah tidak sesak lagi)
- Klien mengatakan masih batuk
- Klien mengatakan sudah tidak demam
Pukul 11:17 WIB
- Klien mengatakan nyeri dada tidak terasa lagi sejak memakai
oksigen sejak 2 hari lalu
O :
Pukul 11:25 WIB
- TD 110/60 mmHg
- RR 20x/menit
61
jam
- Memberika obat furosemide 5mg/12jam
- Memberikan obat bisovell 10mg/24jam
- Memberikan obat oral salbutamol
2mg/8jam
- Oksigen nasal kanul 4lpm tetap
terpasang
- Nadi 89x/menit
- Suhu 36,9oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor tanda-tanda vital
- Memposisikan semi fowler
- Memberikan oksigen nasal kanul 4lpm/24jam
- Memberikan diit jantung yang sesuai
(Perawat Lily Alfa)
2 Tanggal 17 Oktober 2019
Pukul 12:10 WIB
- Memonitor tanda-tanda vital
- Memonitor kelelahan fisik
- Memonitor ketidaknyamanan saat
beraktivitas
- Monitor jam tidur
Tanggal 17 Oktober 2019
S :
Pukul 12:15 WIB
- Klien mengatakan saat sedang aktivitas ringan(seperti duduk
lama, mengobrol, BAK ke kamar mandi sudah tidak sesak lagi)
- Klien mengatakan jam tidur sudah lebih baik
Pukul 12:25 WIB
62
Pukul 12:20 WIB
- Menganjurkan melakukan aktivitas
sesuai toleransi secara bertahap
- Menganjurkan tirah baring setelah
belajar melakukan aktivitas sesuai
toleransi
Memfasilitasi klien untuk duduk disisi
tempat tidur jika mampu
- Klien mengatakan sudah mambu BAK ke kamar mandi dan
hanya dibantu untuk memegangi infus saja
- Klien mengatakan sekarang sudah bisa duduk lama disisi
tempat tidur atau pun ditempat tidur tanpa alas kursi
O :
Pukul 12:15 WIB
- TD 110/60 mmHg
- RR 20x/menit
- Nadi 89x/menit
- Suhu 36,9oC
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor kelelahan fisik
- Menganjurkan tirah baring
- Memonitor tanda-tanda vital
(Perawat Lily Alfa)
3 Tanggal 17 Oktober 2019 Tanggal 17 Oktober 2019
63
- Memonitor pola aktivitas dan tidur
Pukul 12:20
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan( misal
pengaturan posisi guna mengurangi
sesak)
- Menciptakan lingkungan yang nyaman(
jauh dari kebisingan, membatasi
pengunjung, pencahyaan ruangan)
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
Pukul 12.30
- Berkolaborasi memberikan obat yang
berpengaruh terhadap faktor pencetus
yang menyebabkan gangguan pola tidur(
sesak dan menggigil)
Pukul 11:40 WIB
S :
Pukul 12:15 WIB
- Klien mengatakan sudah bisa tidur nyentak, pola tidur
membaik karena sesak berkurang
- Klien mengatakan tidur nya sudah tidak terjaga
- Klien mengatakan tidur nya sudah 7 jam dalam sehari
Pukul 12:22
- Klien mengatakan merasa nyaman pada saat posisi semi
fowler, sesak sedikit berkurang
O :
Pukul 12:15 WIB
- Klien tampak segar dan bertenaga
- Klien sudah bisa sedikit melakukan aktivitas mandiri dengan
ditemani keluarga
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor pola aktivitas dan tidur
- Ciptakan lingkungan yang nyaman(misal pencahayaan, suhu,
posisi, kebisingan)
64
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan(menghilangkan sesak dengan posisi semi fowler)
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Kolaborasi pemberian obat yang perpengaruh terhadap faktor
pencetus yang menyebabkan gangguan pola tidur
(Perawat Lily Alfa)
top related