bab iii laporan studi kasusrepository.poltekkes-tjk.ac.id/2054/7/7. bab iii.pdfamp asam traneksamat...
Post on 26-Mar-2021
16 Views
Preview:
TRANSCRIPT
42
BAB III
LAPORAN STUDI KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas klien
Pengkajian dilakukan pada tanggal 07 Oktober 2019 pada pukul 11:00
WIB. klien masuk ke rumah sakit pada tanggal 06 Oktober 2019. Nama
klien inisial Ny. M dengan Nomor Rekam Medis 241705. Klien berumur 44
tahun dirawat di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend. HM. Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara. Ny. M berjenis kelamin perempuan dan
beralamat di Papan Rejo dengan status perkawinan sudah menikah. Ny. M
menganut agama islam, dengan pendidikan terakhir adalah Sekolah
Menengah Atas (SMA) dan bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT),
sumber biaya BPJS.
2. Sumber informasi (Penanggungjawab)
Sumber informasi dari adik kandung klien yang bernama Ny. H,
berumur 42 tahun, pendidikan terakhir Sekolah Menengah Atas (SMA),
pekerjaan Ibu Rumah Tangga (IRT), alamat Papan Rejo.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien datang pada tanggal 06 Oktober 2019 diantar oleh keluarganya
ke UGD RSUD Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi dengan keluhan
43
pusing, mual, sesak nafas, nafsu makan menurun, nyeri diperut dengan
skala nyeri 6 (0-10). Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 100/70
mmHg, N: 80x/menit, RR: 21x/menit, S: 36,4°C. Dilakukan pemasangan
kateter IV dengan cairan RL 500 ml oleh perawat, dan dilakukan
pemeriksaan laboratorium hemoglobin, dengan hasil Hb : 8,2 gr/dl.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Keluhan utama, klien mengeluh lemas, keluhan lemas semakin parah
jika klien tidak makan, klien mengeluh feses berwarna hitam seperti
aspal sudah 5 hari, klien mengeluh sesak saat beraktifitas, Hb : 8,2 gr/dl,
CRT : > 3 detik, warna kulit pucat, turgor kulit menurun. Klien mengeluh
nyeri diperut dan sering mual. Klien mengeluh lelah dan sesak nafas,
nafsu makan menurun, tanda-tanda vital TD: 100/70 mmHg, N:
80x/menit, RR: 21x/menit, S: 36,4°C.
4. Riwayat kesehatan lalu
Klien memiliki riwayat penyakit maag, klien tidak ada riwayat
kecelakaan, klien tidak ada riwayat operasi, klien tidak ada riwayat alergi.
44
5. Riwayat kesehatan keluarga
Keterangan :
= Laki-laki X = Meninggal
= Perempuan = Tinggal serumah
= Garis pernikahan = Klien
= Garis keturunan
6. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi dan cairan
Sebelum sakit, asupan makan klien oral, frekuensi makan 3 kali
sehari, nafsu makan baik, klien mampu menghabiskan satu piring
makanan dari porsi yang disediakan. Asupan cairan klien oral, jenis air
putih, frekuensi minum 8 gelas sehari.
Saat sakit, asupan makan klien oral, frekuensi makan 3 kali sehari,
nafsu makan menurun, klien menghabiskan 1/3 makanan dari porsi yang
disediakan. Asupan cairan klien oral dan parenteral, frekuensi minum 4
kali sehari, jenis air putih dan cairan RL 500 ml 20 tpm dan NaCl 0,9%.
44
x
45
b. Pola eliminasi
BAK sebelum sakit, frekuensi BAK 6 kali sehari, warna khas urine,
bau khas urine, jumlah kurang lebih 1200 ml sehari, tidak ada keluhan.
BAB sebelum sakit, frekuensi BAB 1-2 kali sehari, warna khas feses, bau
khas feses, konsistensi padat lunak, tidak ada keluhan dan tidak memakai
obat pencahar.
BAK saat sakit, frekuensi BAK 6 kali sehari, warna khas urin, bau
khas urin, jumlah kurang lebih 1200 ml sehari, tidak ada keluhan. BAB
saat sakit, frekuensi BAB 4 kali sehari, warna feses gelap kehitaman, bau
khas feses, konsistensi lunak, klien mengatakan sudah 5 hari feses
berwarna hitam.
c. Pola personal hygiene
Sebelum sakit, mandi 2 kali sehari, oral hygiene 2 kali sehari,
mencuci rambut 2 kali sehari. Saat sakit, mandi perlu dibantu oleh
keluarga 2 kali sehari, oral hygiene 1 kali sehari, mencuci rambut 1 kali
sehari.
d. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit, lama tidur kurang lebih 8 jam, waktu siang hari (tidak
sering) dan malam hari, kebiasaan sebelum tidur tidak ada, kesulitan
pada tidur tidak ada.
Saat sakit, lama tidur kurang lebih 4-5 jam, waktu siang dan malam
hari, kebiasaan sebelum tidur tidak ada, klien sulit tidur karena nyeri,
klien tampak mengantuk.
46
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit, kegiatan dalam pekerjaan sebagai ibu rumah tangga
(IRT), tidak ada keluhan saat beraktivitas, tidak ada keterbatasan dalam
gerak.
Saat sakit, kegiatan dalam pekerjaan tidak ada, klien mengeluh sesak
saat beraktivitas, klien mengeluh nyeri pada perut sehingga mengganggu
dalam beraktivitas, aktivitas klien dibantu keluarga, klien megeluh lelah.
f. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Klien tidak mengetahui penyakitnya, tindakan keluarga adalah
membawa klien ke RS, tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan seperti merokok dan minuman keras, klien tidak
ketergantungan obat.
7. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan umum
Kesadaran composmentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi
80x/menit, pernafasan 21x/menit, suhu 36,4°C, TB: 160 cm, BB: 62 kg
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal, konjungtiva
anemis, pupil isokor, tidak ada tanda radang, klien tidak memakai
kacamata.
c. Sistem pendengaran
Posisi telinga simetris, tidak ada tanda radang, tidak ada cairan dari
telinga, fungsi pendengaran baik, tidak memakai alat bantu, tidak ada
47
keluhan lain.
d. Sistem wicara
Klien tidak ada kesulitan dalam berbicara.
e. Sistem pernafasan
Jalan nafas tidak ada hambatan, mengeluh nafas sesak, frekuensi
21x/menit, tidak ada suara nafas tambahan, tidak batuk, tidak
menggunakan otot bantu nafas, tidak menggunakan alat bantu nafas.
f. Sistem kardiovaskuler
Nadi 80x/menit irama teratur teraba lemah, temperatur kulit dingin,
warna kulit pucat, CRT > 3 detik, denyut jantung normal, irama teratur,
tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak ada keluhan pada jantung.
g. Sistem neurologi
GCS (E4 M6 V5), tidak ada kelainan reflek bisep, tidak ada kelainan
reflek trisep, tidak ada kelainan reflek patella.
h. Sistem pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien tidak kesulitan menelan, nyeri daerah
perut, nyeri seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 6 (0-10), klien tampak
memegangi daerah nyeri, bising usus normal, suara perkusi timpani pada
semua kuadran abdomen, tidak ada keluhan nyeri tekan.
i. Sistem endokrin
Nafas tidak bau keton, tidak ada luka, tidak tremor, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
48
j. Sistem urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak menggunakan kateter, BAK
normal.
k. Sistem integumen
Rambut bersih, kuku bersih, kulit bersih, tidak ada tanda perdarahan,
kulit pucat.
l. Sistem muskuloskeletal
Tidak ada sakit pada tulang atau sendi, tidak ada fraktur, tidak ada
kelainan tulang dan otot, tidak menggunakan alat bantu jalan, tonus otot
kuat, kekuatan otot skala 5 pada semua ekstremitas.
8. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 3.1
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Ny. M di Ruang Penyakit Dalam RSUD
Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara tanggal 06 Oktober 2019
No Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Normal
1 Hematologi
Hemoglobin
8,2 gr/dl
12-15 gr/dl
2 Gula Darah
GDS
234 mg/dl
70-130 mg/dl
49
9. Penatalaksanaan
Tabel 3.2
Program Terapi Ny. M di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend. HM. Ryacudu
Kotabumi Lampung Utara tanggal 07-09 Oktober 2019
07 Oktober 2019 08 Oktober 2019 09 Oktober 2019
1. Terapi IVFD : RL
500 ml 20
tetes/menit
NaCl 0,9% 20
tetes/menit, transfusi
set
2. Terapi injeksi
Ranitidine 2x1 50
mg
Ondancentron 2x1 1
amp
Asam Traneksamat
3x1 50 mg
Furosemide 1 amp
Dexamethasone 1
amp
3. Terapi oral Sucralfat
syrup 3x1 10cc
4. Transfusi darah 1
kolf
1. Terapi IVFD : RL
500 ml 20
tetes/menit
NaCl 0,9% 20
tetes/menit, transfusi
set
2. Terapi injeksi
Ranitidine 2x1 50
mg
Ondancentron 2x1 1
amp
Asam Traneksamat
3x1 50 mg
3. Terapi oral Sucralfat
syrup 3x1 10cc
1. Terapi IVFD : RL
500 ml 20 tetes/
menit
NaCl 0,9% 20
tetes/menit, transfusi
set
2. Terapi injeksi
Ranitidine 2x1 50
mg
Ondancentron 2x1 1
amp
Asam Traneksamat
3x1 50 mg
Furosemide 1 amp
Dexamethasone 1
amp
3. Terapi oral Sucralfat
syrup 3x1 10cc
4. Transfusi darah 1
kolf
10. Data fokus
Tabel 3.3
Data Senjang pada Ny. M di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend. HM.
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
Data Subjektif Data Objektif
1 2
1. Klien mengeluh nyeri
2. Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
1. Kulit pucat
2. Klien lemas
3. Nadi teraba lemah
50
1 2
3. Klien mengeluh lemas
4. Klien mengeluh sesak nafas
5. Mengeluh sesak nafas saat
beraktivitas
6. Klien mengeluh lelah
7. Klien mengeluh pusing
8. Klien mengeluh mual
9. Klien mengatakan tidak nafsu
makan
10. Klien mengeluh sulit tidur
11. Klien mengeluh pusing
4. Turgor kulit menurun
5. Klien tidur 4-5 jam
6. Klien mengantuk
7. Klien meringis
8. Klien mandi dibantu oleh
keluarga
9. Aktivitas klien dibantu keluarga
10. Klien memegangi daerah nyeri
11. Klien menghabiskan 1/3 makanan
dari porsi yang disediakan
12. Konjungtiva anemis
13. Skala nyeri 6 (0-10)
14. Akral teraba dingin
15. CRT : > 3 detik
16. TTV
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,4°C
17. Hasil laboratorium
Hemoglobin : 8,2 gr/dl
GDS : 234 mg/dl
18. Terapi injeksi
Ranitidine 2x1 50 mg
Ondancentron 2x1 1 amp
Asam Traneksamat 3x1 50 mg
Furosemide 1 amp
Dexamethasone 1 amp
19. Terapi oral
Sucralfat syrup 3x1 10cc
20. Terapi IVFD
RL 500 ml 20 tetes/menit
NaCl 0,9% 20 tetes/menit
21. Transfusi darah 1 kolf
51
11. Analisa data
Tabel 3.4
Analisa Data pada Ny. M di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend. HM.
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
No Data Masalah Etiologi
1 2 3 4
1 Data subjektif :
1. Klien mengeluh lemas
2. Klien mengeluh pusing
Data objektif :
1. Kulit pucat
2. Akral teraba dingin
3. Konjungtiva anemis
4. CRT : > 3 detik
5. Hb : 8,2 gr/dl
6. TTV
Tekanan darah : 100/70
mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,4°C
Perfusi Perifer
Tidak Efektif
Penurunan
konsentrasi
hemoglobin
2 Data subjektif :
1. Klien mengeluh nyeri
2. Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
Data objektif :
1. Skala nyeri 6 (0-10)
2. Klien meringis
3. Klien memegangi daerah
nyeri
4. TTV
Tekanan darah : 100/70
mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,4°C
5. Terapi injeksi
Ranitidine 2x1 50 mg
Ondancentron 2x1 1 amp
Nyeri Akut
Agen pencedera
fisiologis (iritasi
lambung)
52
1 2 3 4
6. Terapi oral
Sucralfat syrup 3x1 10cc
7. Terapi IVFD
RL 500 ml 20 tetes/menit
NaCl 0,9% 20 tetes/menit
3 Data subjektif :
1. Klien mengeluh mual
2. Klien mengeluh tidak nafsu
makan
Data objektif :
1. Klien lemas
2. Klien menghabiskan 1/3
porsi makanan yang
disediakan
3. TTV
Tekanan darah : 100/70
mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,4°C
Nausea Iritasi lambung
4 Data subjektif :
1. Klien mengeluh sulit tidur
Data objektif :
1. Klien tidur 4-5 jam
2. Klien mengantuk
3. TTV
Tekanan darah : 100/70
mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,4°C
Gangguan Pola
Tidur
Restraint fisik
(iritasi lambung)
5 Data subjektif :
1. Klien mengeluh lemas
Data objektif :
1. Klien mandi dibantu oleh
keluarga
2. Klien lemas
Defisit Perawatan
Diri
Kelemahan
53
1 2 3 4
3. TTV
Tekanan darah : 100/70
mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,4°C
6 Data subjektif :
1. Klien mengeluh lemas
Data objektif :
1. Nadi teraba lemah
2. Turgor kulit menurun
3. Akral teraba dingin
4. CRT : > 3 detik
5. Hb : 8,2 gr/dl
6. TTV
Tekanan darah : 100/70
mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,4°C
7. Terapi injeksi
Furosemide 1 amp
Dexamethasone 1 amp
Asam Traneksamat 3x1 50
mg
8. Transfusi darah 1 kolf
Terapi IVFD
RL 500 ml 20 tetes/menit
NaCl 0,9% 20 tetes/menit
Hipovolemia Kehilangan
cairan aktif
7 Data subjektif :
1. Klien mengeluh lelah
2. Mengeluh sesak nafas saat
beraktivitas
Data objektf :
1. Aktivitas klien dibantu
keluarga
2. TTV
Tekanan darah : 100/70
mmHg
Intoleransi
Aktivitas
Ketidakseimba-
ngan antara
suplai dan
kebutuhan
oksigen
54
1 2 3 4
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,4°C
3. Terapi IVFD
RL 500 ml 20 tetes/menit
NaCl 0,9% 20 tetes/menit
8 Data Subjektif :
1. Klien mengeluh lemas
2. Klien mengeluh lelah
Data Objektif :
1. GDS : 234 mg/dl
2. TTV
Tekanan darah : 100/70
mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 21x/menit
Suhu : 36,4°C
Risiko
Ketidakstabilan
Kadar Glukosa
Darah
Kurang terpapar
informasi
tentang
manajemen
diabetes
55
B. Diagnosa Keperawatan
Dari hasil analisa data, maka dapat dirumuskan diagnosa keperawatan
sesuai prioritas adalah sebagai berikut :
1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d klien mengeluh lemas, nadi
teraba lemah, turgor kulit menurun, akral teraba dingin, CRT : > 3 detik ,
Hb : 8,2 gr/dl, tekanan darah : 100/70 mmHg, nadi : 80x/menit, pernafasan :
21x/menit, suhu : 36,4°C, terapi injeksi Furosemide 1 amp, Dexamethasone
1 amp, Asam Traneksamat 3x1 50 mg, transfusi darah 1 kolf, terapi IVFD
RL 500 ml 20 tetes/menit, NaCl 0,9% 20 tetes/menit
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d
klien mengeluh lemas, klien mengeluh pusing, klien tampak pucat, akral
teraba dingin, konjungtiva anemis, CRT : > 3 detik, Hb : 8,2 gr/dl, tekanan
darah : 100/70 mmHg, nadi : 80x/menit, pernafasan : 21x/menit, suhu :
36,4°C.
3. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (iritasi lambung) d.d klien
mengeluh nyeri, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6
(0-10), klien meringis, klien memegangi daerah nyeri, tekanan darah :
100/70 mmHg, nadi : 80x/menit, pernafasan : 21x/menit, suhu : 36,4°C,
terapi injeksi Ranitidine 2x1 50 mg, Ondancentron 2x1 1 amp, terapi oral
Sucralfat syrup 3x1 10cc, terapi IVFD RL 500 ml 20 tetes/menit, NaCl
0,9% 20 tetes/menit.
4. Nausea b.d iritasi lambung d.d klien mengeluh mual, klien tidak nafsu
makan, klien lemas, klien menghabiskan makanan 1/3 dari porsi yang
56
disediakan, tekanan darah : 100/70 mmHg, nadi : 80x/menit, pernafasan :
21x/menit, suhu : 36,4°C.
5. Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen d.d klien mengeluh lelah, mengeluh sesak nafas saat beraktivitas,
aktivitas klien dibantu oleh keluarga, tekanan darah : 100/70 mmHg, nadi :
80x/menit, pernafasan : 21x/menit, suhu : 36,4°c, terapi IVFD RL 500 ml 20
tetes/menit, NaCl 0,9% 20 tetes/menit.
6. Gangguan Pola Tidur b.d restraint fisik (iritasi lambung) d.d klien
mengeluh sulit tidur, klien tidur 4-5 jam, klien mengantuk, tekanan darah :
100/70 mmHg, nadi : 80x/menit, pernafasan : 21x/menit, suhu : 36,4°C.
7. Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d kurang terpapar informasi
tentang manajemen diabetes d.d klien mengeluh lemas, klien mengeluh
lelah, GDS : 234 mg/dl, tekanan darah : 100/70 mmHg, nadi : 80x/menit,
pernafasan : 21x/menit, suhu : 36,4°C.
8. Defisit Perawatan Diri b.d kelemahan d.d klien mengeluh lemas, klien
mandi dibantu oleh keluarga, klien lemas, tekanan darah : 100/70 mmHg,
nadi : 80x/menit, pernafasan : 21x/menit, suhu : 36,4°C.
57
C. Rencana Keperawatan
Dari prioritas diagnosa keperawatan akan dibuat rencana keperawatan
untuk 3 diagnosa keperawatan yang akan di implementasikan ke pada klien,
yaitu sebagai berikut :
Tabel 3.5
Rencana Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Cairan pada Kasus Anemia
Perdarahan terhadap Ny. M di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend HM.
Ryacudu Tanggal 07-09 Oktober 2019
No Diagnosa
Keperawatan
(SDKI)
Tujuan
(SLKI)
Rencana Tindakan
(SIKI)
1 2 3 4
1 Hipovolemia
berhubungan
dengan
Kehilangan
cairan aktif
Status Cairan (L.03028)
1. Kekuatan nadi (5)
2. Turgor kulit (5)
3. Tekanan darah (5)
4. Hemoglobin (5)
Manajemen
Hipovolemia (I.03116)
1. Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
2. Kolaborasi
pemberian cairan IV
isotonis (NaCl, RL)
3. Kolaborasi
pemberian produk
darah
Manajemen
Perdarahan (I.02040)
1. Identifikasi
penyebab
perdarahan
2. Periksa adanya
darah pada feses
3. Monitor nilai
hemoglobin
4. Monitor terjadinya
perdarahan
Pemantauan Cairan
(I.03121)
1. Monitor waktu
pengisian kapiler
58
1 2 3 4
2. Monitor tekanan
darah
3. Identifikasi tanda-
tanda hipovolemia
(turgor kulit
menurun, membran
mukosa kering, nadi
teraba lemah)
Terapi Intravena
(I.02086)
1. Berikan obat-obatan
melalui IV dan
monitor reaksi obat
2 Nyeri Akut
berhubungan
dengan Agen
pencedera
fisiologis
(iritasi
lambung)
Tingkat Nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri (5)
2. Meringis (5)
Kontrol Nyeri (L.08063)
1. Kemampuan
menggunakan teknik
non-farmakologis (5)
Manajemen Nyeri
(I.08238)
1. Identifikasi
karakteristik, durasi,
frekuensi nyeri
2. Identifikasi skala
nyeri
3. Ajarkan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri (relaksasi
nafas dalam)
4. Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
5. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
6. Fasilitasi istirahat
dan tidur
7. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
(kebisingan,
pencahayaan)
8. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
Pemberian Analgesik
(I.08243)
1. Identifikasi riwayat
alergi obat
59
1 2 3 4
2. Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgesik
3 Intoleransi
Aktivitas
berhubungan
dengan
Ketidakseimba-
ngan antara
suplai dan
kebutuhan
oksigen
Toleransi Aktivitas
(L.05047)
1. Keluhan lelah (5)
2. Dispnea saat aktivitas
(5)
Manajemen Energi
(I.05178)
1. Identifikasi
gangguan fungsi
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor kelelahan
fisik dan emosional
3. Monitor pola dan
jam tidur
4. Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
5. Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
6. Fasilitasi duduk
disamping tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan
7. Anjurkan tirah
baring
8. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
60
D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Dari rencana keperawatan yang telah dibuat akan dilakukan implementasi
serta evaluasi terhadap klien, yaitu sebagai berikut :
Tabel 3.6
Catatan Perkembangan dengan Gangguan Kebutuhan Cairan pada Kasus Anemia
Perdarahan terhadap Ny. M di Ruang Penyakit Dalam RSUD Mayjend HM.
Ryacudu Tanggal 07-09 Oktober 2019
No.
Dx
Implementasi Evaluasi
1 2 3
1 Tanggal 07 Oktober 2019
(14:15 WIB)
1. Mengidentifikasi penyebab
perdarahan
2. Menanyakan adanya darah
pada feses
3. Memonitor tekanan darah
4. Memeriksa tanda-tanda
hipovolemia : turgor kulit
menurun, nadi teraba lemah
5. Memonitor waktu pengisian
kapiler
6. Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
(14:00 WIB)
7. Memonitor nilai hemoglobin
(14:50 WIB)
8. Memberikan cairan IV isotonis
NaCl 0,9%
9. Memberikan obat-obatan
melalui IV dan monitor reaksi
obat
Furosemide 1 amp (IV)
Dexamethasone 1 amp (IV)
Asam Traneksamat 3x1 50 mg
(IV)
(15:00 WIB)
10. Memberikan produk darah 1
kolf
Tanggal 07 Oktober 2019
S :
(14:18 WIB)
1. Klien mengatakan feses
berwarna hitam sejak 5 hari
lalu
2. Klien mengatakan mampu
mengikuti anjuran
memperbanyak asupan cairan
oral
3. Klien mengeluh lemas
O :
(14:18 WIB)
1. CRT : > 3 detik
2. Turgor kulit menurun
3. Nadi teraba lemah
4. TD : 100/70 mmHg
5. Hb : 10 gr/dl
(15:20 WIB)
6. Tidak ada tanda-tanda alergi
obat
(15:30 WIB)
7. Tidak ada tanda-tanda alergi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Hipovolemia
2. Manajemen Perdarahan
61
1 2 3
3. Pemantauan Cairan
4. Terapi Intravena
Pandu Gusnadi
2 Tanggal 07 Oktober 2019
(14:15 WIB)
1. Menanyakan karakteristik,
durasi, frekuensi nyeri
(14:16 WIB)
2. Mengkaji skala nyeri
(14:17 WIB)
3. Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
(14:18 WIB)
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri klien
dengan cara : Menjaga
pencahayaan agar tidak
membuat mata klien silau, dan
memberi tahu keluarga klien
untuk membatasi atau
bergantian saat menjaga klien
(18:29 WIB)
5. Menanyakan riwayat alergi
obat
(18:30 WIB)
6. Memberikan obat sesuai resep
dokter
Ranitidine 2x1 50 mg (IV)
Ondancentron 2x1 1 amp (IV)
Sucralfat syrup 3x1 10cc (Oral)
Tanggal 07 Oktober 2019
S :
(14:16 WIB)
1. Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
2. Klien mengatakan nyeri terjadi
selama 3 menit
3. Klien mengatakan frekuensi
nyeri 4 kali sehari
(14:25 WIB)
4. Klien mengatakan merasa
lebih nyaman
(18:30 WIB)
5. Klien mengatakan tidak
memiliki riwayat alergi obat
(19:00 WIB)
6. Klien mengatakan nyeri
berkurang
O :
(14:16 WIB)
1. Skala nyeri 6 (0-10)
2. Klien meringis
(14:25 WIB)
3. Klien mampu mengikuti teknik
relaksasi nafas dalam
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Nyeri
2. Pemberian Analgesik
Pandu Gusnadi
3 Tanggal 07 Oktober 2019
(14:15 WIB)
1. Mengkaji gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Tanggal 07 Oktober 2019
S :
(14:16 WIB)
1. Klien mengeluh lelah
2. Klien mengatakan sesak nafas
62
1 2 3
2. Menanyakan kelelahan fisik
(14:18 WIB)
3. Menyediakan lingkungan yang
nyaman dengan menjaga
pencahayaan agar tidak
membuat mata klien silau, dan
memberi tahu keluarga klien
untuk membatasi atau
bergantian saat menjaga klien
4. Melakukan latihan rentang
gerak pasif
5. Menganjurkan aktivitas secara
bertahap
6. Menganjurkan tirah baring
(14:20 WIB)
3. Klien mengatakan mampu
mengikuti anjuran tirah baring
4. Klien mengatakan mampu
mengikuti anjuran aktivitas
secara bertahap
5. Klien mengatakan merasa
nyaman
O :
(14:20 WIB)
1. Klien mampu mengikuti
latihan rentang gerak pasif
didampingi keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Energi
Pandu Gusnadi
1 Tanggal 08 Oktober 2019
(08:00 WIB)
1. Menanyakan adanya darah
pada feses
2. Memeriksa tanda-tanda
hipovolemia : turgor kulit
menurun, nadi teraba lemah
3. Memonitor tekanan darah
4. Memonitor waktu pengisian
kapiler
5. Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
(09:00 WIB)
6. Memonitor nilai hemoglobin
(07:00 WIB)
7. Memberikan obat-obatan
melalui IV dan monitor reaksi
obat
Asam Traneksamat 3x1 50 mg
(IV)
Tanggal 08 Oktober 2019
S:
(08:05 WIB)
1. Klien mengatakan feses
berwarna hitam
2. Klien mengatakan mampu
mengikuti anjuran
memperbanyak asupan cairan
oral
3. Klien mengeluh lemas
berkurang
O :
(08:05 WIB)
1. CRT : 2 detik
2. Turgor kulit baik
3. Nadi teraba lemah
4. TD : 110/70 mmHg
(09:40 WIB)
5. Hb : 12 gr/dl
(07:30 WIB)
6. Tidak ada tanda-tanda alergi
obat
63
1 2 3
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Hipovolemia
2. Manajemen Perdarahan
3. Pemantauan Cairan
4. Terapi Intravena
Pandu Gusnadi
2 Tanggal 08 Oktober 2019
(08:03 WIB)
1. Mengkaji skala nyeri
(08:10 WIB)
2. Menjelaskan penyebab dan
pemicu nyeri
(08:05 WIB)
3. Melanjutkan teknik relaksasi
nafas dalam
(08:07 WIB)
4. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri klien
dengan cara : Menjaga
pencahayaan agar tidak
membuat mata klien silau, dan
memberi tahu keluarga klien
untuk membatasi atau
bergantian saat menjaga klien
(08:15 WIB)
5. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
(07:00 WIB)
6. Memberikan obat sesuai resep
dokter
Ranitidine 2x1 50 mg (IV)
Ondancentron 2x1 1 amp (IV)
Sucralfat syrup 3x1 10cc
(Oral)
Tanggal 08 Oktober 2019
S :
(07:30 WIB)
1. Klien mengatakan nyeri
berkurang
(08:10 WIB)
Klien mengatakan merasa
lebih nyaman
O :
(08:04 WIB)
1. Skala nyeri 3 (0-10)
2. Klien tidak meringis
(08:07 WIB)
3. Klien mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
secara mandiri
(08:15 WIB)
4. Klien mampu memahami
penyebab dan pemicu nyeri
(08:18 WIB)
5. Klien mampu memonitor nyeri
secara mandiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Nyeri
2. Pemberian Analgesik
Pandu Gusnadi
3 Tanggal 08 Oktober 2019
(08:00 WIB)
1. Menanyakan kelelahan fisik
Tanggal 08 Oktober 2019
S :
(08:01 WIB)
1. Klien mengeluh lelah
64
1 2 3
(10:00 WIB)
2. Menyediakan lingkungan yang
nyaman dengan menjaga
pencahayaan agar tidak
membuat mata klien silau, dan
memberi tahu keluarga klien
untuk membatasi atau
bergantian saat menjaga klien
(10:20 WIB)
3. Melanjutkan latihan rentang
gerak pasif
4. Menganjurkan aktivitas secara
bertahap
5. Menganjurkan tirah baring
2. Klien mengatakan keluhan
sesak berkurang
(10:02 WIB)
3. Klien mengatakan merasa
nyaman
O :
(10:30 WIB)
1. Klien mampu mengikuti
latihan rentang gerak pasif
didampingi keluarga
2. Klien mengikuti anjuran tirah
baring
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Energi
Pandu Gusnadi
1 Tanggal 09 Oktober 2019
(08:00 WIB)
1. Menanyakan adanya darah
pada feses
2. Memonitor tekanan darah
3. Memeriksa tanda-tanda
hipovolemia : turgor kulit
menurun, nadi teraba lemah
4. Memonitor waktu pengisian
kapiler
5. Menganjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
(09:20 WIB)
6. Memonitor nilai hemoglobin
(09:50 WIB)
7. Memberikan cairan IV isotonis
NaCl 0,9%
8. Memberikan obat-obatan
melalui IV dan monitor reaksi
obat
Furosemide 1 amp (IV)
Dexamethasone 1 amp (IV)
Asam Traneksamat 3x1 50 mg
(IV)
Tanggal 09 Oktober 2019
S :
(08:10 WIB)
1. Klien mengatakan feses
berwarna hitam
2. Klien mengatakan mampu
mengikuti anjuran
memperbanyak asupan cairan
oral
3. Klien mengeluh lemas
O :
(08:10 WIB)
1. CRT : 2 detik
2. Turgor kulit baik
3. Nadi teraba lemah
4. TD : 110/70 mmHg
(09:40 WIB)
5. Hb : 10 gr/dl
(10:20 WIB)
6. Tidak ada tanda-tanda alergi
obat
(10:30 WIB)
7. Tidak ada tanda-tanda alergi
65
1 2 3
(10:00 WIB)
9. Memberikan produk darah 1
kolf
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Hipovolemia
2. Manajemen Perdarahan
3. Pemantauan Cairan
4. Terapi Intravena
Pandu Gusnadi
2 Tanggal 09 Oktober 2019
(08:03 WIB)
1. Mengkaji skala nyeri
(08:05 WIB)
2. Melanjutkan teknik relaksasi
nafas dalam
(08:04 WIB)
3. Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
(07:00 WIB)
4. Memberikan obat sesuai resep
dokter
Ranitidine 2x1 50 mg (IV)
Ondancentron 2x1 1 amp (IV)
Sucralfat syrup 3x1 10cc
(Oral)
Tanggal 09 Oktober 2019
S :
(07:30 WIB)
1. Klien mengatakan nyeri hilang
O :
(08:04 WIB)
1. Skala nyeri 0 (0-10)
2. Klien tidak meringis
(08:05 WIB)
3. Klien mampu memonitor nyeri
secara mandiri
(08:07 WIB)
4. Klien mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam
secara mandiri
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Pandu Gusnadi
3 Tanggal 09 Oktober 2019
(08:00 WIB)
1. Menanyakan kelelahan fisik
(10:00 WIB)
2. Menyediakan lingkungan yang
nyaman dengan menjaga
pencahayaan agar tidak
membuat mata klien silau, dan
memberi tahu keluarga klien
untuk membatasi atau
bergantian saat menjaga klien
Tanggal 09 Oktober 2019
S :
(08:01 WIB)
1. Klien mengeluh lelah
2. Klien mengeluh sesak
berkurang
(10:02 WIB)
3. Klien mengatakan merasa
nyaman
O :
(10:30 WIB)
1. Klien mampu mengikuti
66
1 2 3
(10:20 WIB)
3. Melanjutkan latihan rentang
gerak pasif
4. Menganjurkan aktivitas secara
bertahap
5. Menganjurkan tirah baring
2. latihan rentang gerak pasif
didampingi keluarga
3. Klien mengikuti anjuran tirah
baring
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Energi
Pandu Gusnadi
top related