az élődonoros vesetranszplantáció aktuális kérdései

Az élődonoros vesetranszplantációAz élődonoros vesetranszplantációaktuális kérdései aktuális kérdései

Dr. Asztalos Lászlóosztályvezető egyetemi főorvososztályvezető egyetemi főorvos

DEOEC Sebészeti Intézet Transzplantációs Központ, DebrecenDEOEC Sebészeti Intézet Transzplantációs Központ, Debrecen

Az élődonoros vesetranszplantáció aktuális

kérdései Asztalos László

Krónikus veseelégtelenség epidemiológiájaKrónikus veseelégtelenség epidemiológiája

Az Egyesült Államok felnőtt lakosságnak 11,5 %-a Az Egyesült Államok felnőtt lakosságnak 11,5 %-a szenved krónikus vese betegségbenszenved krónikus vese betegségben

2006-ban 506.256 beteget2006-ban 506.256 beteget részesítettek vesepótló kezelésben

Ma már a világban több mint 1.5 millió beteg részesül Ma már a világban több mint 1.5 millió beteg részesül vesepótló kezelésben. vesepótló kezelésben.

Dialysisre szoruló idült veseelégtenségben szenvedő betegek

USA *

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

91 92 93 94 95 96 97 98 9920

0020

0120

0220

0320

0420

0520

0620

07

dialysis

* UNOS adata 2009

Veseelégtelen beteg hosszú távú életkilátását befolyásoló tényezők:

• Dialysis vagy Transzplantáció• Cadaver vagy Élődonoros transzplantáció• ECD vagy Standart donáció• Szöveti antigén egyezés• Dializisben eltöltött idő• A beteg életkora• Klinikai állapota• Kisérő betegségek

Az 5 éves túlélési valószínűségek(extrapolálás)

Az 5 éves túlélési valószínűségek(extrapolálás)

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60hónap

várólistás dialízis

transzplantált

nem várólistás dialízis

Élő és cadaver graft túlélése(USA)

42,3

95,688,9

80,7

58,368,2

90,495,1

79,3

97,7

0

20

40

60

80

100

3hónap

1 év 3. év 5év 10 év

cadaver graftélő donor graft

(UNOS 1998-2008)

Élő és Cadaver tx beteg túlélés

97,995

88,581

60,9

99,3 98,2 95,1 90,677,0

0

20

40

60

80

100

3 hón

ap 1 év

3. é

v5é

v

10 é

vcadaverdonor

élő donor

UNOS (1998-2008)

2

Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: A Paired Donor Kidney Analysis1.Meier-Kriesche, Herwig-Ulf; Kaplan, Bruce

Transplantation. 74(10):1377-1381, November 27, 2002.

Unadjusted graft survival in 56,587 recipients of cadaveric transplants by length of dialysis

treatment before transplant.

Copyright ©2006 American Society of Nephrology

Schold, J. D. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532-538

Projected life expectancy after ESRD onset by recipient age and treatment modality

Copyright ©2006 American Society of Nephrology

Schold, J. D. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532-538

Projected life expectancy after ESRD onset by recipient age and treatment modality for patients with diabetes as the primary cause of ESRD

Vesetranszplantációk,várólistán lévők és dializáltak megoszlása

Magyarországon(1995-2008)

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

VesetxVárólistaDializis

HALOTT SZERVDONOROK SZÁMA EURÓPÁBAN

54434972

55665812 5665 5569

5993 57796071 6247 6405 6568 6641 6861

8166

7528

8516

7499

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

Halott szervdonorok száma hazánkban

63 65 8

0 108

107 132 147

142 167

125

11

7 138

141 165

158

158 177

172

151

148

140

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

89 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007 2009

No

Élődonoros transzplantáció Magyarországon (1973-2009)

0

5

10

15

20

25

30

élőtx

Élő donorok megoszlása (pmp) Európában 2008

0 5 10 15 20 25

Hollandia

Norvégia

Svájc

UK

Svédo.

Dánia

Ausztria

Portugália

Görögo.

Olaszo.

Spanyolo.

Magyaro.

Finno.

Lengyelo.

Hogyan növeljük a human donorok

számát? Lehetőségek:

Cadaver donorok

– standard donorok – ECD (?) marginalis

– NHBD

Élő donorok

genetikai rokon

érzelmi rokon

nem rokon

Miért alacsony az élődonációk száma Magyarországon

• A betegek környezete nem ismeri az élődonáció lehetőségét

• Tájékoztatás hiánya • Legtöbbször csak a beteget tájékoztatják és a

környezetet nem.• A transzplantációs Várólista Bizottság csak a

beteggel találkozik, bizottsági megbeszélésen kisérő ritkán van jelen

• Hozzátartozók kisérő betegségeik kizárják a szervdonációból

Kik lehetnek élődonorok

• egészséges norm. anatomiai szituációval,

• 70 ml/min feletti clearence- el rendelkező

• vérszerinti vagy „érzelmi rokon” donor,

• ABO compatibilitas

• keresztpróba negatív

• anyagi ellenszolgáltatás nélkül adja szervét

Surgical techniques for living kidney donation

• Open donor nephrectomy technique• - Classical lumbotomy• - Muscle-sparing mini-incision donor nephrectomy• Laparoscopic transperitoneal technique (*)• - Laparoscopic donor nephrectomy• - Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy• Endoscopic retroperitoneal technique (*)• - Endoscopic retroperitoneal donor nephrectomy• - Hand-assisted Endoscopic retroperitoneal donor nephrectomy

* These techniques can also be performed with robotic assistance.

Laparoscopos donor nephrectomia Laparoscopos donor nephrectomia

Donor fektetéseTrokárok helyzete

Team elhelyezkedésePortolás

Hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy - safetyHand-assisted laparoscopic donor nephrectomy - safety

• Trokárok behelyezése

• Potenciális vérzés kontrollja

• Rövidebb műtéti idő (kb. 1 óra) – kevesebb költség

• Vese torziójának megelőzése

• Erek-, ureter ellátása

• Vese eltávolítása

• Rövidebb meleg ischaemia

Laparoscopic Versus Open Live Donor Nephrectomy in Renal Transplantation

(1997 and 2006 megjelent közlemény alapján)

6594 beteget vizsgált• laparoscopos nephrectomia (LDN) 3751

(57%)

• Kéz asszisztált (HDN) 743 (19%)

• nyilt mütéttel végzett (ODN) 2843 (43%)

(NanidisT.G. et. al) A Meta-Analysis (Ann Surg 2008;247: 58–70)

Laparoscopic Versus Open Live Donor Nephrectomy in Renal Transplantation

• Műtéti és meleg ischaemias idő,

• vérvesztés,

• donor szövődményeit,

• kórházi bennfekvés,

• munkába állás ,

• graft funkciót

Nanidis et al. A Meta-Analysis (Ann Surg 2008;247: 58–70)

Laparoscopic Versus Open Live Donor Nephrectomy in Renal Transplantation

LDN

ODN

Mütéti idő 79,9min Meleg ischaemias idő rövidebb

Vérvesztés: 74 mlConversio 1,8%Postop fájdalom 1,1% 6,7%Korházi bentfekvés hosszabbMunkába állás későbbDGF 5,4% 3,6%Postoperativ sérv 0,10% 4,2%

Nanidis et al. A Meta-Analysis (Ann Surg 2008;247: 58–70)

Laparoscopia előnyei:Laparoscopia előnyei:

• A hasüreg jobb áttekinthetősége

• ↓ vérveszteség

• ↓ posztoperatív fájdalom

• Posztoperatív analgesia igénye ↓

• ↓ ápolási idő

• ↓ táppénzes napok száma

• Szebb kozmetikai eredmény Laparoscopia hátrányai:Laparoscopia hátrányai:• Vesefunkció (pneumoperitoneum)

• Vérzés kontrollálása/ellátása

• ↑ Meleg ischaemia

• ↑ Műtéti idő

• „Learning curve”

• Költségek (műszerek)

• Rövidebb erek

• Jobb/bal vese

• „rejtett” szövődmények

Élődonoros tx számának növelése:

• ABO ellenes antitestek eltávolítás

• domino paired donation

ABO incompatibilis élődonoros Transzplantáció

ABO incompatiblis élődnoros Tx

Pretransplant immunosuppressive protocol:

– mycophenolate mofetil tx előtt 4 héttel, – Tacrolimus ( tx előtt 10 nappal), – Predonisolone (tx előtt 10 nappal), – Splenectomy (Tx előtt 14 nappal), – double filtration plasmapheresis (DFPP),

(6,4,2,nappal tx előtt)– plasma exchange (PE). (1 nappal tx előtt)

Kenmochi T, K Saigo, Maruyama M, et al.Transpl. Proc. 2008 40 (7) :2289-91

ABO incompatiblis élődnoros Tx

Anti-A és-B antitestek változásai

Kenmochi T, K Saigo, Maruyama M, et al.Transpl. Proc. 2008 40 (7) :2289-91

Betegek és a graft túlélés ABO incompatibilis vesetranszplantáció

( n = 21).

Kenmochi T, K Saigo, Maruyama M, et al.Transpl. Proc. 2008 40 (7) :2289-91.

Bécsi Immunoszuppresszív protocol

325mg/m2 CD 20 antibody rituxmab(Mabthera)

-4 hét -2hét

TX

Tacrolimus 0,15 mg/day

Cellcept 2g/dayPrednisolon 25mg/day

-6 nap

IVIG 0.5g/tskg

antigen-specific IAsepharose matrix (Glycosorb®)plasmapheresis

-1nap

Cél:ABT≤1:8

40mg dexamethasone

CMV pneumocystis

profilaxis

Vienna experience of ABO-incompatible living-donor kidney transplantation.Haidinger M, Schmaldienst S, Körmöczi G, et.al.Wien Klin Wochenschr. 2009;121(7-8):247-55.

Effect of IA and transplantation on serological results

•• Patient No. 1 No. 2 No. 3 No. 4• pre-Tx IA sessions 8 5 5 5• post-Tx IA sessions 0 0 0 0• Blood group antibody titers• IgG IgM IgG IgM IgG IgM gG IgM• Before rituximab 1:512 1:64 1:2 1:1 1:8 1:4 1:16 1:2

• Before first IA 1:256 1:32 1:2 1:1 1:8 1:8 1:16 1:4

• Before surgery 1:8 1:1 1:1 neg neg neg neg neg

• After transplantation• 1 week 1:2 neg neg neg neg neg neg neg• 2 months 1:1 neg neg neg neg neg neg neg • Last follow-up 1:2 neg neg neg neg neg neg neg•• IA immunoadsorption; Tx transplantation.

Vienna experience of ABO-incompatible living-donor kidney transplantation.

Haidinger M, Schmaldienst S, Körmöczi G, et.al.Wien Klin Wochenschr. 2009;121(7-8):247-55.

Dominó párosított veseátültetés

• három modell:

– donor-központú,

– recipiens-központú, vagy

– Socio-centric elosztása

Élődonoros vesék kiterjesztett felhasználásáról

(A) Current one-to-one model.

(B) Conventional paired donation between two incompatible donor-recipient pairs.

(C) Proposed model of domino paired donation

Montgomery R.and al.The Lancet 368.( 29), 2006 419-421