ats di brescia formazione sul campo 2018 · 2018-12-16 · interessa derma superficiale e vasi...
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ATS di Brescia
Formazione sul campo 2018
Appropriatezza dell’antibioticoterapia in MG
Caso clinico
La sig.ra Alessandra 62 anni, casalinga
•Nessuna patologia cronica
•Non assume alcuna terapia continuativa
•Paziente sovrappeso (BMI 27)
•Non fa attività fisica
•Familiarità per insufficienza venosa
Atto I- Anamnesi patologica remota
•Oggi (mese di luglio) la signora si reca in ambulatorio perché da 3 giorni la gamba sinistra è arrossata, calda e dolente al tatto ed avverte un intenso prurito locale in particolare la sera.
•Non ha febbre, le sue condizioni generali sono eccellenti ma è preoccupata dalla idea di avere una tromboflebite.
Anamnesi patologica prossima
Sondaggio d’aula Quali informazioni rilevanti ricercate durante il colloquio in ambulatorio ?
La sig.ra Alessandra: esame obiettivo
Alla visita si rileva:
•arrossamento della gamba sinistra
•lieve aumento di volume dell’arto con cute disidratata e irritata.
•non vene varicose
•polsi periferici presenti
•gamba sin più calda rispetto alla dx
Sondaggio: quale diagnosi?
•Quali accertamenti diagnostici?
Il colloquio con la pz
•Spiego alla signora Alessandra che sospetto una trombosi venosa e per questo inizio immediatamente
•terapia con eparina a basso peso molecolare: Clexane T 6000 UI
•Prescrivo un ecocolordoppler degli arti inferiori
Sondaggio
Siete d’accordo sulla gestione della terapia?
Quali altre ipotesi diagnostiche?
•Patologie cardiache: Disfunzione ischemica sistolica, disfunzione diastolica, cuore polmonare, versamento pericardico, pericardite costrittiva , cardiomiopatia restrittiva, insufficienza tricuspidalica
•Patologie renali (Insufficienza renale , Sindrome nefrosica)
•Patologie epatiche (cirrosi epatica, sindrome di Budd-Chiari, trombosi della vena porta, malattia veno-occlusiva epatica)
•Trombosi venosa profonda (localizzato solitamente agli arti inferiori, unilaterale)
•Insufficienza venosa cronica (localizzato agli arti inferiori)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE EDEMA ARTI INFERIORI
Quali cause internistiche?
• Trombosi/tromboflebite
• Dermoipodermite
• Eritema nodoso
• Dermatite da stasi venosa
• Dermatite da contatto
• Orticaria gigante
DIAGNOSI DIFFERENZIALE EDEMA ARTI INFERIORI
Quali cause periferiche?
La sig.ra Alessandra : follow-up
•La signora si ripresenta in ambulatorio dopo una settimana con il referto dell’ecocolordoppler degli arti inferiori che
•non mostra segni di TVP in atto
La sig.ra Alessandra: il colloquio
•Decido comunque di continuare terapia con EBPM rassicurando la paziente che
per la risoluzione del quadro clinico ci vorrà del tempo
•Prima di congedarmi comunque dico alla sig. Alessandra di riferirmi fra una settimana sulle condizioni di salute
Sondaggio
•Fareste altri accertamenti?
•Quali ipotesi diagnostiche escluse quelle internistiche?
La sig.ra Alessandra: atto II
•Alessandra si ripresenta in ambulatorio dopo 7gg per peggioramento del quadro clinico
•il prurito è aumentato, persiste il rossore, aumenta la disidratazione e compaiono delle piccole lesioni cutanee secernenti
•Esame obiettivo per escludere patologie sistemiche cardio-nefro-epatologiche
La sig.ra Alessandra: atto II
•Prescrivo una visita dal chirurgo vascolare
•Il chirurgo vascolare pone diagnosi di
DERMOIPODERMITE ARTI INFERIORI
DERMOIPODERMITI erisipela e cellulite
•Quali patogeni sono coinvolti?
Sondaggio: tappe del del processo decisionale prescrittivo
Interessa derma superficiale e vasi linfatici
netta linea di demarcazione tra tessuto interessato e
non interessato.
Chiazza eritematosa, rilevata, calda a bordi netti, con
superficie liscia e lucida.
Interessa derma profondo e grasso sottocutaneo.
Eritema, edema (pelle a buccia d’arancia),
cute calda, linfangite e linfoadenopatia regionale
EZIOLOGIA Batterica
(> streptococco beta emolitico e MRSA, < bacilli aerobi gram
negativi)
SEDE > arti inferiori
(cellulite anche periorbitale, buccale e perianale)
DIAGNOSI Clinica
ERISIPELA
CELLULITE
Sondaggio: tappe del
del processo decisionale prescrittivo
•Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?
•Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?
La sig.ra Alessandra : III atto
• Il chirurgo vascolare imposta terapia con cortisone, antibiotici, flavonoidi.
•Localmente dopo il lavaggio con acqua deve essere applicata una crema con antimicotico e cortisone.
Grado lieve-moderato
terapia orale
Grado severo (segni di tossicità sistemica, febbre con
brivido, eritema che progredisce rapidamente)
terapia endovenosa
TRATTAMENTO NON ANTIBIOTICO
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO
•Terapia delle sottostanti condizioni predisponenti
l’insorgenza (traumi, infiammazioni cutanee, preesistenti infezioni
cutanee, insufficienza venosa, ostruzione linfatica post chirurgica)
•Sollevamento dell’arto e medicazione compressiva
•Amoxicillina e ac.clavulanico 1 gr – 1 cp x 3 volte al giorno
•Bacampicillina 1200 mg (es. Bacacil®) – 1 cp ogni 12 ore
•Eritromicina stearato 250 mg – 1 cp ogni 6 ore
•Clindamicina 150 mg (es. Dalacin C ®) – 2-3 cp x 3 volte al
giorno
DURATA TERAPIA: 5-10 GIORNI
ERISIPELA TERAPIA ORALE
•Clindamicina 150 mg (es. Dalacin C ®) – 2-3 cp ogni 6-8 ore
•Cefalexina 1g (es. Ceporex ®) – 1/2 cp ogni 6 ore
DURATA TERAPIA: 5-10 GIORNI
CELLUITE NON PURULENTA TERAPIA ORALE
•Clindamicina 150 mg (es. Dalacin C ®) – 2-3 cp x 3 volte die
•Trimethoprim-sulfamethoxazole 160 mg + 800 mg (es.
Bactrim ®) - 1+ 1/2 cp x 2 volte al giorno
•Doxiciclina 100 mg (es. Bassado®) – 1 cp x 2 volte al giorno
•Minociclina 100 mg (es. Minocin®) – 2 cp in unica
somministrazione poi 1 cp x 2 volte al giorno
DURATA TERAPIA: 5-10 giorni
Miglioramento
dopo 24-48 ore dall’inizio terapia antibiotica.
In alcuni pazienti c’è peggioramento dell’eritema dopo l’inizio
della terapia antibiotica
per la distruzione dei patogeni con conseguente rilascio di enzimi
che aumentano l’infiammazione locale.
Questo non è segno di fallimento della terapia.
CELLULITE PURULENTA TERAPIA ORALE
La sig.ra Alessandra: epilogo!
Dopo soli 4 giorni Alessandra sta molto meglio, scompaiono bruciore e prurito, si riduce il rossore
FONTI Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious
diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections in adults and children.
Clin Infect Dis 2011; 52:e18.
Hepburn MJ, Dooley DP, Skidmore PJ, et al. Comparison of short-course (5 days)
and standard (10 days) treatment for uncomplicated cellulitis.
Arch Intern Med 2004; 164:1669.
Bergkvist PI, Sjöbeck K. Relapse of erysipelas following treatment with
prednisolone or placebo in addition to antibiotics: a 1-year follow-up.
Scand J Infect Dis 1998; 30:206.
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