asuhan keperawatan 4 osteomielitis
Post on 09-Jul-2016
100 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN AKTIVITAS
PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA OSTEOMIELITIS
DI RUANG DAHLIA RSUD BATANG
Disusun Oleh :
Nama Mahasiswa : Maulana Bayu Dewangga
NIM : 22020113130092
Mata Kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan Dasar
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
TAHUN 2015
ASUHAN KEPERAWATAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN AKTIVITAS
PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA OSTEOMIELITIS
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 06 Oktober 2015
Tanggal masuk : 04 Oktober 2015
Ruangan : Dahlia
A. IDENTITAS KLIEN
1. Identitas :
Nama : Tn. M
Tempat, Tanggal Lahir : Batang, 06 April 1965
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Diagnosis medis : Osteomielitis
No. RM : 334756
Penanggung Jawab : Istri
Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Tempat, Tanggal Lahir : -
Umur : 47 tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Tulis, Batang
Nomor Telephon : -
B. KELUHAN UTAMA
1
Klien mengatakan nyeri.
C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG
Saat klien beristirahat dirumah, tiba-tiba klien merasakan lemas, lalu klien datang ke
poli dalam rumah sakit diantar keluarganya untuk periksa pada tanggal 04 Oktober
2015 jam 08.00 WIB dengan keluhan nyeri. Lalu dari poli dalam klien dipindahkan ke
bangsal bedah dahlia. Klien datang dalam keadaan lemas saat masuk rumah sakit.
Klien lalu mendapatkan terapi injeksi RL 20 tpm. Pada saat pengkajian klien,
kesadaran klien komposmentis, klien mengatakan nyeri dengan skala 4 pada
ekstremitas bawah sebelah kiri yang mengalami kekakuan dan tidak dapat digerakkan.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat dengan patah tulang pada ektremitas
bawah sebelah kiri yang sekarang mengalami kekakuan.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (GENOGRAM)
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit yang serupa dengan penyakit yang
sedang dimiliki klien. Keluarga klien juga tidak memiliki penyakit turunan ataupun
menular.
2
Tn. M
Keterangan:
: laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
F. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Sebelum Masuk Rumah Sakit : klien dapat melakukan aktivitas tanpa
bantuan, klien dapat beraktivitas dengan nyaman.
Saat Masuk Rumah Sakit : klien mengatakan dibantu keluarganya
dalam melakukan beberapa hal, dan lebih sering berbaring diatas tempat tidur
2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit
Sebelum Masuk Rumah Sakit : klien mandi 2 kali sehari, menggosok
gigi 2 kali sehari.
Saat Masuk Rumah Sakit : klien mandi 1 kali sehari dan
menggosok gigi 2 kali sehari dan dibantu oleh keluarga.
3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan dapat istirahat dan
tidur dengan nyenyak ketika malam hari, bahkan ketika kondisi badan lelah.
Sebelum sakit klien tidur ± 8 jam sehari.
Saat Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan selama sakit tidak
bisa tidur dengan nyenyak karena nyeri yang sedang klien rasakan. Selama di
RS klien tidur ± 5 jam sehari.
4. Kebutuhan Nutrisi – Cairan
Sebelum Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari,
pagi, siang dan malam dengan porsi banyak agar klien tidak lemas. Klien
juga mengonsumsi air putih minimal 8 botol perhari agar tubuhnya tidak
lemas.
3
Saat Masuk Rumah Sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan porsi
setengah, dan terkadang klien menghabiskan makanan yang diberikan walau
sering merasa mual saat makan. Untuk kebutuhan cairan, klien mengatakan
mengkonsumsi air putih seusai makan dan saat klien merasa haus, kebutuhan
cairan klien lebih bergantung pada cairan infuse.
5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum Masuk Rumah Sakit : klien tidak menggunakan alat bantu
pernafasan.
Saat Masuk Rumah Sakit : klien tidak menggunakan alat bantu
pernafasan.
6. Kebutuhan Eliminasi
BAB :
Sebelum Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi lunak, bau khas, dan berwarna kuning.
Saat Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan BAB 3 hari sekali dengan
konsistensi keras, bau menyengat, dan berwarna kuning kecoklatan.
BAK
Sebelum Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan BAK 4 kali sehari
dengan bau khas dan berwarna kuning.
Saat Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan BAK 3 kali sehari dengan
bau obat-obatan dan berwarna kuning pekat.
7. Kebutuhan Persepsi-Sensori, Kognitif
Sebelum sakit :
Klien dan keluarga mengatakan belum begitu tahu tentang penyakitnya saat
ini. Akan tetapi dalam menjalani aktifitasnya klien dapat menyesuaikan
dengan kemampuannya beraktifitas.
Saat sakit :
Klien dan keluarga mengatakan menjadi banyak tahu tentang penyakitnya
saat ini. Kesadaran klien komposmentis, akan tetapi masih mengalami
kesulitan dalam hal beraktifitas.
P (Prpvoke) : Nyeri saat bergerak
4
Q (Quality) : Nyeri tertusuk-tusuk
R (Region) : Nyeri pada ekstremitas bawah bagian kiri.
S (Skala) : Nyeri skala 4
T (Time) : Nyeri terus menerus
8. Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan suhu tubuhnya
normal namun saat saat tertentu klien merasakan suhu tubuhnya meningkat.
Saat Masuk Rumah Sakit : Suhu tubuh klien naik ketika malam
hari dan turun ketika pagi hari.
9. Kebutuhan Konsep Diri
a. Citra Diri
Klien mengatakan memiliki tubuh yang kurang ideal, berat badan tidak ideal
namun memiliki tinggi badan seperti kebanyakan rekan-rekannya. Akan tetapi
klien terlihat percaya diri dengan penampilannya.
b. Identitas diri
Klien mengatakan dirinya seorang laki-laki. Klien mengatakan saat ini dirinya
adalah seorang ayah. Klien mengatakan dirinya adalah Tn. M, umur 50 tahun
dan beragama Islam. Klien mampu menyebutkan nama, umur dan agamanya
dengan benar.
c. Harga diri
Klien merasa dirinya memiliki harga diri tinggi walau klien merasa berbeda
dengan rekan-rekannya. Klien terlihat percaya diri.
d. Peran diri
Klien mengatakan dapat menjalankan perannya sebagai seorang ayah dengan
baik.
e. Ideal diri
Klien mengatakan ingin melakukan aktivitas yang disukai dan menjalani hari-
harinya dengan santai.
10. Kebutuhan Stress Koping
Sebelum Masuk Rumah Sakit : klien bercerita dengan keluarga dan
rekan-rekannya saat mengalami masalah.
Saat Masuk Rumah Sakit : Klien bercerita kepada keluarga
maupun perawat apabila merasa kesakitan dan tidak nyaman.
5
11. Kebutuhan Seksual Reproduksi
Tidak ada masalah pada seksual reproduksi klien.
12. Kebutuhan Komunikasi – Informasi
Sebelum Masuk Rumah Sakit : klien dapat berkomunikasi dengan baik
dan mampu mendapatkan informasi secara mandiri.
Saat Masuk Rumah Sakit : klien kurang dapat berkomunikasi
dengan baik, klien banyak mendapatkan informasi dari keluarganya.
13. Kebutuhan Rekreasi – Spiritual
Sebelum Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan selalu shalat 5
waktu, klien mengatakan dirinya beragama islam. Klien berdoa di setiap hari.
Saat Masuk Rumah Sakit : Klien mengatakan selalu shalat 5 waktu
dan berdoa mengharapkan kesembuhan penyakitnya.
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Klien mengeluh nyeri.
2. Kesadaran
Composmentis (E: 4, M:6, V:5) GCS: 15
3. Vital Sign
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 96 x/ menit teraba dan teratur
Suhu : 36oC
Respirasi : 18 x/ menit teratur
4. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, kulit kepala berkerak, pertumbuhan
rambut merata, rambut lurus namun terlihat kusut.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
5. Mata
Inspeksi : Konjungtiva mata anemis dan sklera ikterik, bentuk simetris,
penglihatan jelas.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan ataupun luka, tidak terdapat nyeri
tekan pada daerah mata klien.
6. Hidung
6
Inspeksi : Hidung bersih, penyebaran warna kulit merata, tidak ada luka
ataupun lesi. Klien dapat membersihkan hidungnya sendiri.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan atau pun nyeri tekan.
7. Mulut
Inspeksi : Mukosa mulut lembab, mulut simestri, lidah klien bersih, gigi
bersih, tidak ada sianosis..
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
8. Telinga
Inspeksi : Simestri, penyebaran warna kulit merata, tidak terlihat adanya
lesi, bersih tidak ada kotoran di bawahnya.
Palpasi : Tidak terdapat benjolan.
9. Leher
Inspeksi : Penyebaran warna kulit merata, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada benjolan pada vena jugularis dan ada nyeri tekan.
10. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada teratur.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11. Paru - Paru
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikular.
12. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak di intercosta ke-4
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke 4
Perkusi : redup
Auskultasi : si: lub s2: dub.
13. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat bekas luka
Auskultasi : Peristaltik 12x/ menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
14. Genitalia
Inspeksi : Klien mengatakan selalu membersihkan area genitalianya.
15. Ekstremitas Atas
7
Kedua tangan simetris, penyebaran warna kulit merata, terlihat adanya edema
ataupun lesi pada tangan yang diinfus, namun tidak terdapat nyeri tekan.
16. Ekstremitas Bawah
Kedua kaki tidak simetris, terdapat pembesaran pada kaki sebelah kiri, penyebaran
warna kulit merata, terlihat adanya edema pada kaki sebelah kiri, terdapat nyeri
pada kaki sebelah kiri.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data laboratorium tanggal 06 Oktober 2015
No
Jenis
pemeriksaan
Hasil
pemeriksaan Harga normal Satuan Interpretasi
URINE
1 Warna Coklat Kuning
Tidak
Normal
2 Kejernihan Jernih Jernih Normal
3 pH 6 4,6-8 Normal
4 Nitrit Negatif Negatif Normal
5 Protein Negatif Negatif Normal
6 Glukosa POS 1 Negatif mg/dl Normal
7 Bilirubin Negatif Negatif mg/dl Normal
8 Ulobilinogen Negatif Normal mg/dl Normal
9 Keton Negatif Negatif mg/dl Normal
8
BLOOD NEG
11 Epitel Squamus 3-5 /LPK Normal
12
Epitel
Transisional NEG /LPK Normal
13 Epitel Kubuit NEG /LPK Normal
14 Leukosit 1-3 <10 /LPB Normal
15 Eritrosit 0-2 <5 /LPBl Normal
I. PROGRAM TERAPI
Asering : 20 t/m
Ringer Laktat : 20 t/m
Cefriaxone : 1 x 2 gr.IV perhari
Pantoprazole 3 x 40 mg perhari
Ketorolac 3 x 30 mg perhari
II. ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA
FOKUS
ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TTD
9
1. Rabu,
07 Oktober
2015
Ds ;
P (Provoke):
Klien
mengatakan
nyeri saat
bergerak
Q (Quality):
Klien
mengatakan
nyeri
tertusuk-
tusuk
R (Region):
Klien
mengatakan
nyeri pada
ekstremitas
bawah
sebelah kiri
S (Skala):
Nyeri skala 4
T (Time):
Klien
mengatakan
nyeri terus
menerus
Do :
-Klien
tampak
mengerang
-Skala nyeri
Fraktur
Diskontinuitas
Tulang
Pergeseran
fragmen
tulang
Nyeri
Gangguan
rasa nyaman
nyeri
Gangguan rasa
nyaman
nyeri berhubungan
dengan
Diskontinuitas
Tulang
10
4
-Tampak
pembengkak
an pada
ekstremitas
bawah kiri.
2. Rabu,
07 Oktober
2015
DS :
-Klien selalu
mengatakan
aktivitas
klien dibantu
oleh keluarga
DO :
- Klien
tampak
selalu di
bantu oleh
keluarga dan
perawat
dalam
melakukan
aktivitas
- Kekakuan
pada
ekstremitas
kiri bawah
Fraktur
Diskontinuitas
tulang
Perubahan
jaringan
sekitar
Pergeseran
fragmen
tulang
Deformitas
Gangguan
fungsi
Kelemahan
Hambatan
mobilitas fisik
Hambatan
mobilitas fisik
berhubungan
dengan
kelemahan
III. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan pada tulang / fraktur.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
11
IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
1. Kamis,
08 Oktober
2015
Gangguan rasa
nyaman nyeri
berhubungan dengan
terputusnya
kontinuitas jaringan
pada tulang /
fraktur.yang ditandai
dengan :
Ds :
P (Provoke): Klien
mengatakan nyeri
saat bergerak
Q (Quality): Klien
mengatakan nyeri
tertusuk-tusuk
R (Region): Klien
mengatakan nyeri
pada ekstremitas
bawah sebelah kiri
S (Skala): Nyeri
skala 4
T (Time): Klien
mengatakan nyeri
terus menerus
Do :
-Klien tampak
mengerang
Setelah
dilakukan
perawatan
selama 2x24 jam
di harapkan
gangguan rasa
nyaman nyeri
dapat
berkurang / atau
teratasi dengan
criteria hasil :
- Klien mampu
mengontrol
kecemasan
- Klien mampu
mengontrol
nyeri
- Kualitas
istirahat dan
tidur adekuat
- Klien tidak
mengeluh nyeri
- skala 0
- Pertahankan
imobilisasi
bagian yang
sakit dengan
tirah baring,
gips /
pembidaian
- Tinggikan
dan dukung
eksremitas
yang terkena
- Evaluasi
keluhan nyeri,
perhatikan
lokasi,
karakteristik
dan intensitas
nyeri
- Lakukan
kompres
dingin 24-48
jam pertama
sesuai
keperluan
- Kolaborasi
pemberian
-Menghilangkan
nyeri dan
mencegah
kesalahan posisi
tulang atau
jaringan yang
cedera
- Meningkatkan
aliran balik vena,
menurunkan
edema, dan
menuunkan nyeri
- Mempengaruhi
pilihan /
pengawasan
kefektifan
intervensi
- Menurunkan
edema /
pembentukan
hematum,
menurunkan
sensasi nyeri
- - Untuk
menurunkan
nyeri atau
12
-Skala nyeri 4
-Tampak
pembengkakan pada
ekstremitas bawah
kiri.
obat analgetikspasme otot
2 Kamis,
08 Oktober
2015
Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kelemahan
yang ditandai
dengan :
DS :
-Klien selalu
mengatakan aktivitas
klien dibantu oleh
keluarga
DO :
- Klien tampak
selalu di bantu oleh
keluarga dan
perawat dalam
melakukan aktivitas
- Kekakuan pada
ekstremitas kiri
bawah.
Setelah
dilakukan
perawatan
selama 2x24 jam
diharapkan
gangguan
mobilitas fisik
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil :
- Klien
meningkat
dalam aktivitas
fisik
- Mengerti
tujuan dari
peningkatan
mobilitas
- Memverbalisa
sikan perasaan
dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
- Memperagaka
n penggunaan
- Monitoring
vital sign
sebelum/sesud
ah latihan dan
lihat respon
pasien saat
latihan
- Kaji derajat
imobilitas
yang
dihasilkan
oleh cedera
- Berikan papan
kaki, bebat
pergelangan
- Berikan /
bantu
mobilisasi
dengan kursi
roda, kruk,
tongkat,
sesegera
- Hipertensi
pertural adalah
masalah umum
menyertai tirah
baring lama dan
dapat
memerlukan
intervensi khusus
- Pasien
mungkin dibatasi
oleh pandangan
diri / persepsi
diri tentang
keterbatasan fisik
aktual,
memerlukan
informasi
- Berguna untuk
mempertahankan
posisi fungsional
eksremitas
tangan / kaki,
mencegah
kontraktur
13
alat bantu
mobilisasi
(walker)
mungkin,
intruksikan
keamanan
dalam
menggunakan
alat mobilisasi
- Mobilisasi dini
menurunkan
komplikasi tirah
baring,
meningkatkan
penyembuhan
dan normalisasi
fungsi organ
- Hipertensi
pertural adalah
masalah umum
menyertai tirah
baring lama dan
dapat
memerlukan
intervensi khusus
V. IMPLEMENTASI
NO Hari, NO IMPLEMENTASI RESPON TTD
14
Tgl DX
1 Kamis,08
Oktober
2015
15.00
WIB
1
-mengevaluasi
keluhan nyeri
lokasi,karakteristik dan
intensitasnya
S: Nyeri p[ada eksremitas
bawah sebelah kiri (tibia-
fibula) Nyeri nyilu skala 4
O: Klien terlihat lemas
17.30 1,2 Mengukur TD pasien S : TD : 150/90 mmHg
17.45 2
2
2
Memberikan posisi yang
nyaman kepada klien
Mempertahankan
mobilisasi bagian yang
sakit dengan tirah baring
dan spalk
-meninggikan dan
mendukung ekstrimitas
yang terkena
S : Klien mengatakan
bersedia untuk mengubah ke
posisi yang nyaman
O :Klien terlihat kooperatif
S: Nyeri berkurang
O : Klien telihat lemas,
dan berbaring di tempat
tidurnya.
S: Nyeri berkurang tapi
masih edema
O : Klien terlihat menahan
kesakitan.
Pukul
18.00
WIB
1
Mengkolaborasikan
pemberian obat analgetik
sesuai indikasi
yaitu:keterolac
S :Klien bersedia untuk
diberikan obat melalui injeksi
intravena
O:klien terlihat kooperatif
15
Pukul
19.30
WIB
2 membantu
mobilisasi dengan kruk dan
mengintruksikan keamanan
dalam menggunakan alat
mobilitas
S: Klien mengatakan
mengerti apa yang diminta
perawat dan akan
melakukannya klien
O:Klien terlihat kooperatif
2. Jumat,09
Oktober
2015
09.00
WIB
1 -mengevaluasi
keluhan nyeri
lokasi,karakteristik dan
intensitasnya
S: Nyeri p[ada eksremitas
bawah sebelah kiri (tibia-
fibula) Nyeri nyilu skala 3
O: Klien terlihat lemas
11.30 1,2 Mengukur TD pasien S : TD : 130/80 mmHg
11.45 2
2
Memberikan posisi yang
nyaman kepada klien
Mempertahankan
mobilisasi bagian yang
sakit dengan tirah baring
dan spalk
S : Klien mengatakan
bersedia untuk mengubah ke
posisi yang nyaman
O :Klien terlihat kooperatif
S: Nyeri berkurang
O : Klien telihat lemas,
dan berbaring di tempat
tidurnya.
S: Nyeri berkurang tapi
16
2
-meninggikan dan
mendukung ekstrimitas
yang terkena
masih edema
O : Klien terlihat menahan
kesakitan.
Pukul
12.00
WIB
1
Mengkolaborasikan
pemberian obat analgetik
sesuai indikasi
yaitu:keterolac
S :Klien bersedia untuk
diberikan obat melalui injeksi
intravena
O:klien terlihat kooperatif
Pukul
13.30
WIB
2 membantu
mobilisasi dengan kruk dan
mengintruksikan keamanan
dalam menggunakan alat
mobilitas
S: Klien mengatakan
mengerti apa yang diminta
perawat dan akan
melakukannya klien
O:Klien terlihat kooperatif
VI. EVALUASI
NO HARI,
TGL
NO
DX
EVALUASI TTD
1 Jumat,
09
Oktober
2015
1 S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O : skala nyeri:4
klien masih tampak lemah
17
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Keluarga klien mengatakan aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga
O : Klien masih tampak dibantu oleh keluarga dalam beraktivitas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 Sabtu, 10
Oktober
2015
1 S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O : skala nyeri:3
klien masih tampak lemah
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 S : Keluarga klien mengatakan aktivitas klien sudah bisa dijalankan secara mandiri
O : Klien masih sudah tidak dibantu oleh keluarga dalam
18
beraktivitas
A : Masalah teratasi
P : -
19
top related