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Aspectos anatomo-patologicos do Linfoma não Hodgkin na infância

e Adolescência

Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica

São Paulo 18 de novembro de 2004

INTRODUÇÃO

• O linfoma não Hodgkin é uma doença neoplásica sistêmica, constituída por células linfóides cujos precursores ou suas subpopulações sofreram transformação maligna; é uma neoplasia de células do sistema imune, as quais estão distribuídas pelo organismo.

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência

• LNH no adulto: apresentação de curso indolente, baixo grau ou grau intermediário de malignidade histológica

• LNH na criança: apresentação de rápido crescimento, curso agressivo e grande capacidade de disseminação

Percentual de incidência de câncer em crianças e adolescentes menores de 20 anosSEER 1975-2000

Leucemias 37,2

Tumores do SNC 26,6

LINFOMAS 24

Carcinomas 14,5

Tumores de partes moles 11

Tumores germinativos 10,5

Tumores ósseos 8,5

Tumores do SNS 8,3

Tumores Renais 6,8

Retinoblastoma 3

Tumores Hepáticos 1,7

Outros 0,8Incidência por 1000 000Incidência por 1000 000

Genital Masculino

11%Sistema

Endócrino11%

Pele

15%

Linfomas 20%

Genital Feminino

10%

SNC7%

Mama5%

Leucemias

6%

Partes Moles

3%

Ósteo - Articular

3% Sistema

Respiratório2% Digestório

4%

Cavidade Oral Faringe

2%

Neoplasias malignas diagnosticadas

entre 15 e 30 anos de idade U.S. SEER, 1975-1998

Linfomas na infância e adolescência

• Classificação REAL 1994 e a Classificação WHO 1995 das neoplasias hematológicas : – “ Combinação de achados morfológicos,

imunofenotípicos , genéticos e clínicos, estratificada pela linhagem em: mielóide, linfóide, de mastócitos e histiócitos.”

– A classificação das neoplasias linfóides compreende : neoplasias B, T/NK e Doença de Hodgkin

• Linfomas de células precursoras (linfoblásticos)– T (Neoplasias de células T precursoras)– B (Neoplasias de células B precursoras)

• Linfomas de células periféricas (maduras)– B– T

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Linfomas de células B periféricas– Linfoma de Burkitt/Leucemia de células de

Burkitt (FAB L3)– Linfoma difuso de alto grau Burkitt-like– Linfoma difuso de Grandes células B– Outros raros: Linfomas foliculares e de

Zona marginal (MALT)

• Linfoma de Burkitt:– WF: Pequenas células não clivadas– WHO/REAL: Linfoma de células B periféricas

de tipo Burkitt– Incidência: 40% dos LNH na infância, 3 a 4 %

de todas as neoplasias pediátricas diagnosticadas por ano nos EUA (Cairo & Perkins 2000)

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Linfoma de Burkitt: t (8;14)(q24;q32) e suas variantes ou presença de rearranjo c-MYC. Análise citogenética é recomendada em todos os quadros leucêmicos. Os linfomas de Burkitt ou Burkitt-like têm alto índice de Ki67 (próximo a 100%).

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Burkitt-like : categoria não reprodutível, com somente 50% de concordância entre os patologistas com achados superponíveis aos do Linfoma de Burkitt e Linfoma difuso de grandes células B.

• A distinção entre Linfomas não Hodgkin difusos de grandes células B e os Linfomas Burkitt-like permanece problemática, mesmo em material bem fixado.

“ The difficulty in diagnosing high grade Burkitt-like lymphoma has been documented, with only 53% reproducibility among expert pathologists even after consideration of clinical, morphologic, and immunophenotypic variables.”

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Crianças: Burkitt-like comportamento biológico similar aos Burkitt

• Adultos: grupo heterogêneo. • Proposta de 03 subcategorias: endêmico,

não endêmico e associado à imunodeficiência.

CD20

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Linfoma difuso de grandes células B– Linfomas grande células B mediastinal/tímico– Linfomas do SNC– Linfoma com quadro de derrames (efusões)– Cutâneo: linfoma centro folicular cutâneo,pode lembrar

linfoma nodal de baixo grau ou ter uma população difusa de grandes células. Tipicamente ocorre na cabeça e tronco, com boa resposta à terapia local (excisão e radioterapia) sem disseminação linfática, responsável por 70% dos linfomas B cutâneos, deve ser reconhecido pelo patologista e oncologista para não ser supertratado com uma terapia muito agressiva

CD20

CD20

• Linfomas de células periféricas– T

• Linfoma T like-Paniculite Subcutânea• Linfoma anaplásico de grandes células,

tipo cutâneo primário, de células T/null• Linfoma anaplásico de grandes células,

tipo sistêmico primário, de células T/null

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Linfoma anaplásico de grandes células– Diagnóstico deve ser feito dentro de um

contexto morfológico e imunofenotípico.– Quando está associado à t(2;5)(p23;q35) e/ou

revela positividade para ALK (p80) parece ter um melhor prognóstico.

– Experiência com anticorpos anti ALK variável.

• Linfomas anaplásicos: – Mais comum em crianças, adolescentes e

adultos jovens; pode haver distribuição bi-modal, sendo os casos em idosos em geral t(2;5) ou ALK negativos. Acomete linfonodos e sítios extra-nodais tais como pele, osso e partes moles

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Linfomas anaplásicos de grandes células– 1982: antígeno K1– 1985: Stein reconhece o ALCL– 1986: Kadin “casos pediatricos”– 1989: t (2;5)(p23;q35) – 1994: Morris identificou um gene no

cromossomo 2 denominado ALK. Parceiro na translocação gene da nucleofosmina (NPM).

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Linfoma anaplásico de grandes células– Reconhecido inicialmente pelos achados

morfológicos (invasão sinusoidal) e CD30+– Subsequentemente pelos achados citogenéticos

(t 2;5) que levou a identificação dos genes envolvidos na translocação (NPM/ALK)

– Geração de anticorpos monoclonais para a expressão aberrante da tirosina-quinase ou ALK (ALK-1, ALKc)

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

Linfomas anaplásicos

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Linfoma anaplásico de grandes células– Tipo cutâneo diferente do sistêmico. Falta

t(2;5)(p23;q35) e ALK em geral negativo.– Consenso : o patologista deve denominar o

Linfoma anaplásico cutâneo e Papulose linfomatóide como Doenças linfoproliferativas cutâneas CD30 positivas, uma vez que não existe um critério morfológico único para distinguir as duas entidades. Necessário analisar dentro do contexto clínico para evitar tratamentos desnecessários.

• Linfoma anaplásico• Tipo comum: células grandes, citoplasma abundante

com núcleos em forma de ferradura ou reniforme.• Variante de células pequenas: predomínio de células

pequenas com citoplasma claro porém com núcleos irregulares em forma de ferradura.

• Variante linfo-histiocítica: mistura de células pequenas e histiócitos.

• Hodgkin-like :simula a Depleção linfocitária e a Esclerose nodular Grau 2. Definir por IH se é DH ou ALCL

• Variante sarcomatóide: diagnóstico diferencial com Tumor Miofibroblático inflamatório que pode ser ALK positivo. Usar CD30.

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Linfomas anaplásicos– Por análise molecular demonstrou-se origem T– Achados IH: CD30 +, CD3 e CD45RO negativos em

50% dos casos (fenótipo T ou null aberrante com perda de expressão de marcadores T usuais), CD43+ , em geral CD4+ e CD8- (apesar do fenótipo CD4+/CD8- exibe positividade para antígenos associados a T citotóxico tais como TIA-1, granzima B e perforina (o que pode auxiliar no DD com D de Hodgkin), EMA+ (correlacionado a expressão do ALK), CD15 – e CD 45+ (DD com D de Hodgkin), ALK+/- (p80)

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

CD30

CD30

• Neoplasias de células precursoras– As leucemias e Linfomas Linfoblásticos

são uma doença única com diferentes apresentações clínicas

– As anormalidades genéticas devem sempre que possível serem pesquisadas e colocadas no relatório (ex. t(9;22)(q34;q11))

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

• Linfomas linfoblásticos– Diagnóstico diferencial: Linfoma de Burkitt

e leucemia mielóide (Sarcoma granulocítico) – Aspectos IH : TDT útil na determinação dos

Linfomas de células precursoras (linfoblásticos T ou B), pode expressar ainda CD34, CD99 e os marcadores específicos da linhagem B (CD20+/-, CD79A+) e linhagem T (CD45RO+/-, CD3+, CD4+ , CD8+ e CD43+)

Linfomas não- Hodgkin na infância e adolescência

CD3

CD43

CD99

CD4

CD79A

TDT

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência: experiência no

tratamento e correlação clínico- patológica e imunoistoquímica

Flavio Augusto Vercillo Luisi

2004

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência

• Apesar de todos os avanços mencionados, quase 20% das crianças com linfoma não Hodgkin desenvolvem doença recorrente e não podem ser curadas.

• A identificação de aspectos biológicos, que possam predizer falhas no tratamento, pode ajudar no desenvolvimento de terapêuticas mais efetivas.

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência

• Novas formas terapêuticas poderão surgir para interromper o crescimento dos linfomas, inclusive anticorpos que possam neutralizar esses fatores mencionados.

• Essa é a razão de se estudar esses fatores em crianças e adolescentes com linfoma não Hodgkin.

Evolução dos pacientes

204 casos 198 casos

192 (97%)

sobreviveram à indução

6 (3%)

óbitos na indução6 casos excluídos

(outros protocolos)

4/6 toxicidade2/6 progressão

de doença

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência: proteínas estudadas

Proteínas Intervalos adotados Total

BCl2Negativa

77Positiva

6 83

P53Neg < 10 %

4310 a 50%

20 > 50% 25 88

MDM2< 10%

3710 a 50 %

12> 50%

22 71

P21<10%

77>10%

9 86

VEGFNeg23

+ até 25%11

de 25 a 50%13

> que 50%33 80

Ki-67< 66,18%

40>66,18%

43 83

PCNA<78,17%

42>78,17%

38 80

Método

Linfoma não Hodgkin na infância e adolescência

Fotomicrografia: imunoistoquímica – PCNA aumento 400 x caso 196: LNH

Avaliação da positividade imunoistoquímica

Fotomicrografia: imunoistoquímica – p21 aumento 400 x caso 12: LNH tipo BurkittFotomicrografia: imunoistoquímica – p21 aumento 400 x caso 12: LNH tipo Burkitt

Avaliação da positividade imunoistoquímica

Fotomicrografia imunoistoquímica – VEGF 400 x caso 120 LNH de Grandes CélulasFotomicrografia imunoistoquímica – VEGF 400 x caso 120 LNH de Grandes Células

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 a 5 anos 6 a 10 anos

11 a 15 anos >=16 anos

31%

40%

24%

5%

n=204n=204

Média de 8,1 anos

1a e 4m a 20anos

71% < 10 anos

Idade

Desidrogenase Láctica (DHL)

• 195/204 realizaram DHL195/204 realizaram DHL

• variação: de 100 a 17540 UI/Lvariação: de 100 a 17540 UI/L

• 61% dos pacientes tinham DHL >61% dos pacientes tinham DHL >

• 35% dos pacientes tinham DHL > 2 35% dos pacientes tinham DHL > 2 vezes vezes

Estádio

0

20

40

60

80

100

120

140

EI EII EIII EIV

3%

15%

67%

15%

n=204n=204

82% Estádios avançados

Sítio do tumor primário

n=204n=204

53%

24%

2%

Abdome 108

C / P 50

Tórax 28

Osso 14

Pele/SC 4

Total 2047%7%

14%

Tipo histológico

10%

51%

21% 18%

Burkitt 105

Grandes Células 43

Linfoblástico 36

Outros 20

Total 204

n=204n=204

Sobrevida global

Tempo (meses)

192168144120967248240

So

bre

vid

a g

lob

al

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

88% em 5 anos 87% em 15 anos

Sobrevida global e Estádio

Tempo (meses)

192168144120967248240

So

bre

vid

a g

lob

al

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

Estadio

III+IV

I+II

Teste Log-Rank

p=0,013

n=37

n=161

E I e II

E III e IV

Sobrevida livre de doença

Tempo (meses)

192168144120967248240

So

bre

vid

a L

ivre

da

Do

en

ça

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

81% em 5 anos 78% em 15 anos

Sobrevida livre de doença e lise tumoral

Tempo (meses)

192168144120967248240

So

bre

vid

a L

ivre

da

Do

en

ça

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

Lise Tumor

Sim

Não

Teste Log-Rank p=0,008

n=138

n=60

Sobrevida livre de doença e Ki-67

Tempo (meses)

192168144120967248240

So

bre

vid

a L

ivre

da

Do

en

ça1.0

.9

.8

.7

.6

.5

.4

.3

.2

.1

0.0

ki_67

>66.18

<=66.18

Teste Log-Rank

p=0,028

n=38

n=42

Ki-67

Conclusões• Pacientes com Ki-67 > 68,18% tiveram

maior SLD

• Pacientes com Síndrome de Lise Tumoral tiveram 2,8 vezes mais chance de recidivar

• Pacientes com Ki-67 < 68,18% têm 4,2 vezes mais chance de recidivar.