askep presus fd rosyida
Post on 14-Feb-2016
20 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY. M DENGAN DIAGNOSA KPD PETEREM
DI RUANG DAHLIA RSUD DR. SUDIRO MANGUN SUMARSO WONOGIRI
Disusun untuk Memenuhi Tugas Presentasi Kasus Maternitas
Disusun Oleh :
1. Rina Maulida P27220014092
2. Rosyida Ulfah P27220014099
3. Rovi Choiriyah Mahalawida P27220014100
4. Sarwendah P27220014101
5. Tri Wahyu Agustina P27220014109
JURUSAN DIPLOMA III KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2015/2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DX. KPD PRETERM
DI RUANG DAHLIA RSUD DR. SUDIRO MANGUN SUMARSO WONOGIRI
Tanggal masuk : 28 November 2015 Jam: 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 30 November 2015 Jam: 10.15 WIB
A. Pengkajian
1. Biodata pasien
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 25 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
h. Ruang Rawat : Kamar 12 Ruang Dahlia
i. No.MR : 52.72.93
j. Alamat : Ngulu Kidul RT 03/ RW 04 Praci
k. Diagnosa Medis : KPD
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.L
b. Umur : 25 tahun
c. Jenis Kelamin : Pria
d. Pekerjaan : Swasta
e. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
f. Agama : Islam
g. Alamat : Ngulu Kidul RT 03/04, Praci
h. Hub. dg keluarga : Suami
3. Keluhan utama
Pasien datang dengan keluhan lemas, keluar cairan berwarna putih jernih
pervagina 1 hari sebelum, cairan keluar merembes, sedikit, tidak berbau, dan
perut terasa kencang sesekali.
4. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk ke IGD RSUD dr. Suradi Mangun Sumarso pada hari sabtu, 28
November 2015 pukul 10.00 WIB, Dx. KPD peterem.
5. Riwayat Kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat –
obatan.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya maupun keluarga suami tidak
mempunyai penyakit menular (PMS, TBC, Hepatitis), menurun (DM, sma,
Hipertensi) dan menahun (Jantung, Ginjal, Paru). Pasien juga mengatakan
anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat kondisi serupa.
7. Riwayat kesehatan reproduksi
Menstruasi : siklus haid teratur per 28 hari setiap tanggal 13, lama
menstruasi 9 hari, darah merah pekat, menstruasi disertai nyeri
Persalinan : P1 Secsio Caesarea, bayi tidak kembar, umur anak 1tahun.
Perkawinan : 1x pernikahan, umur pernikahan 2 tahun
Kehamilan : G2P1A0, H.P.H.T 23 Maret 2015, H.P.L 28 Februari 2015 ,
Umur kehamilan 34 minggu
KB : konsumsi pil KB pasca persalinan pertama selama 14hari,
kemudian berhenti, dan 4 bulan kemudian pasien hamil lagi
8. Pola fungsional
a. Pola nutrisi
Sebelum sakit : Pasien makan 3 x sehari porsi .... , rutin mengonsumsi
sayur (bayam, …..) Pasien minum air putih kurang lebih 1500ml, minum
teh 1 gelas/hari, tidak mengonsumsi alkohol dan minuman bersoda.
Saat sakit : Pasien mengatakan menghabiskan makanan yang
diberikan RS, terkadang terasa mual setelah makan, minum kurang lebih
1000 ml.
b. Pola eliminasi
Sebelum sakit : BAB dan BAK tanpa kesulitan, BAK 4-5 kali keadaan
urin kuning jernih, urin sekitar 200ml, BAB 1x sehari feses kuning,
lembek, bau khas.
Saat sakit : BAB dan BAK dibantu keluarga di kamar mandi. BAK 3x
sehari dan BAB 1 kali. BAB dan BAK tanpa nyeri. Keadaan feses lembek,
kuning kecoklatan, berbau khas. Keadaan urin kuning pekat, tidak ada
darah.
c. Pola aktifitas
Sebelum sakit :
Saat
sakit :
d.
Pola istirahat tidur
Sebelum sakit :
Tidur malam kurang lebih 7 jam dan pasien jarang tidur di siang hari.
Pasien tidak mengalami gangguan tidur atau kesulitan tidur.
Saat sakit :
Pasien mengatakan tidur kurang lebih 7 jam dalam sehari, tidak ada
gangguan atau kesulitan
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Pindah
Ambulasi
Makan
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Pindah
Ambulasi
Makan
e. Pola personal hygiene
Sebelum sakit :
Mandi 2x sehari, gosok gigi, ganti baju 2x sehari, pasien mencuci tangan
sebelum makan.
Saat sakit :
Hanya disibin oleh keluarganya, gosok gigi di kamar mandi dilakukan
sendiri, pergantian pembalut sehari 2 kali saat pagi dan sore dilakukan
sendiri di kamar mandi
f. Pola kognitif dan persepsi
Sebelum sakit :
pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kesadaran dan
penginderaan. Pasien mampu melakukan kontak mata, bicara lancar, dan
konsentrasi yang baik.
Saat sakit :
Pasien mampu menjawab pertanyaan, bicara jelas, terkadang terlihat
melamun, pasien mengatakan cemas dan takut bila anaknya mengalami
kecacatan atau tidak sehat saat lahir
g. Pola seksual dan reproduksi
Sebelum sakit :
pasien mengatakan sering keputihan, jumlah keputihan cukup banyak,
warna…. , tidak berbau busuk, pasien tidak menggunakan
pembalut/pentiliner
Saat sakit :
pasien mengatakan mengalami keputihan, warna…., tidak berbau busuk,
ganti celana dalam setiap pagi dan malam
9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umun Klien
KU : sedang
Kesadaran : ComposMentis
TTV : TD : 135/80 mmHg
Suhu : 36,50C
Nadi : 96x/menit
RR : 24x/menit
TB : 155 cm
BB sekarang : 45 kg
BB sblm hamil: 55 kg
LILA : 23 cm
b. Kepala
Muka : ekspresi terlihat gelisah, melamun
Mata : konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan
baik, dilatasi pupil , sering melakukan gerakan
bola mata saat berbicara
Leher : pembesaran kelenjar limfe - , kelenjar tyroid
-, peningkatan vena jugularis -
c. Dada : bentuk dada ….. tidak ada retraksi dada, bentuk
payudara simetris, ASI belum keluar, puting susu
menonjol, payudara bersih.
d. Abdomen
1) Inspeksi
Pembesaran sesuai usia kehamilan, linea nigra -. linea alba -
2) Palpasi
Leopold I : TFU 28 cm, teraba bulat, lunak, tidak
melenting.
Leopold II : Teraba punggung janin di sebelah kanan.
Leopod III : Presentasi kepala di bawah, teraba bulat, keras, dan
melenting.
Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP. Teraba perut kencang,
gerakan janin, , tidak ada kontraksi.
3) Auskultasi DJJ 122x/m
e. Genetalia dan anus
Genetalia : keputihan warna, tidak ada oedema, cairan ketuban
jernih tidak berbau, tidak ada flek atau darah yang keluar.
Anus : bersih, tidak ada hemoroid.
Pakaian dalam pasien basah.
f. Ekstremitas
Ektremitas atas : dapat digerakkan, tangan kiri terpasang infus
RL 20 tpm, tidak ada fraktur, tidak ada oedema.
Ektremitas bawah : terasa kesemutan, dapat digerakkan, tidak ada
fraktur, tidak ada oedema.
g. Neurologis
Tidak ada tremor, reflek baik
h. Integumen : Warna kulit kuning langsat, kulit bersih, turgor kulit
baik, diaforesis
10. Data Penunjang
Tanggal : 28 November 2015 Jam: 11.28 WIB
a. USG
terlihat janin tunggal, IU, hidup DJJ (+) Ketuban minimal presentasi
kepala, plasenta difundus klasifikasi (+) 39-40 Minggu
b. Laboratorium
Tanggal ….
Jenis Tes Hasil Nilai normal Satuan
WBC 9.0 4.1 – 10.9 K/Ul
Lym 2.3 0.6 – 4.1 %L
Mid 0.8 0.0 – 1.8 %M
Bran 5.9 2.0 – 7.8 %G
RBC 4.19 4.20 – 6.30 M/uL
HGB 12.2 12.0 – 18.0 g/dL
HCT 40 37.0 – 51.0 %
MCV 82.0 80.0 – 97.0 fL
MCH 31.1 26.0 – 32.0 mg
MCHC 34.0 31.0 – 36.0 g/dL
RDW 22.3 11.5 – 14.5 %
PLT 249 140 – 440 K/uL
MPV 0 0.0 – 99.8 fL
11. Terapi Medis
Cairan masuk : Infus RL 20 tpmPer oral : Asam Mefenamat 3x1 Parenteral : Nifedipin 3x1
Dexametason 2 x 1 amp Sulfas Ferosus 1x1
B. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan keluar cairan pervagina sejak 1 hari sebelum datang ke RS.
2. Pasien mengatakan badanya terasa lemas
3. pasien mengatakan cemas dan
takut bila anaknya bisa mengalami
kecacatan atau tidak sehat saat
lahir
1. Keluar cairan ketuban, jernih, tidak berbau, merembes sedikit
2. Keputihan warna…. Bau/tidak…. Banyak/tidak…. Tidak ada flek, tidak ada darah
3. Pasien terlihat gelisah dan melamun4. Diaforesis5. Dilatsi pupil 6. Sering melakukan gerakan bola
mata7. Kesemutan ekstremitas bawah8. TD : 135/80
N : 96x/menitS : 36,5⁰CRR: 20x/menit
9. TFU : 28 cm, preskep10. Pemeriksaan penunjang USG
plasenta difundus klasifikasi (+)
39-40 Minggu
C. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi1. DS
1. pasien mengatakan keluar cairan pervagina sejak 1 hari sebelum datang ke RS.
3. Pasien mengatakan tidak suka mengonsumsi sayuran?
DO :Cairan ketuban pervagina berwarna jernih, tidak berbau, merembes, sedikit.
Risiko tinggi
terjadi partus
prematur
ruptur membran ketuban
2. DS :1. pasien mengatakan keluar
cairan ketuban pervagina sejak malam
2. Pasien mengatakan sering mengalami keputihan
3. Pasien mengatakan mengganti pembalut 2x/hari saat pagi dan sore, ganti celana dalam pagi dan malam
4. Pakaian dalam basah
DO :Pembalut berisi cairan ketuban
berwarna jernih, jumlah …. Berapa cm, tidak berbau disertai
Resiko Infeksi Kurangnya personal hygiene di daerah genitalia
cairan keputihan warna… bau… 3. DS :
Pasien mengatakan cemas dan
takut bila anaknya bisa
mengalami kecacatan atau tidak
sehat saat lahir.
DO :Pasien terlihat gelisah, melamun, dilatasi pupil, diaphoresis, TD : 135/80, Nadi :96x/m, kesemutan di ekstrimitas
Ansietas Kurangnya pengetahuan klien tentang penyakit KPD
D. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan ruptur membran ketuban
2. Cemas berhubungan dengan persepsi buruk tentang kondisi janin yang
dikandung
E. Intervensi
NO Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3×24 jam dengan tujuan pasien mampu mempertahankan kehamilan sampai cukup bulan dengan kriteria hasil :1. Tidak ada his 2. DJJ dalam rentang 140-
160 x/m
1. Pantau TTV, DJJ, dan his
2. Berikan informasi tentang kondisi kehamilannya dan risiko persalinan preterm.
3. Anjurkan ibu untuk segera melapor bila terasa his.
4. Anjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
5. Kolaborasikan dengan dokter bila ada his.
1. Mengetahui status kesehatan ibu dan janin, serta tanda tanda persalinan
2. Ibu perlu mengetahui kondisi kehamilannya dan resiko yang akan terjadi terhadap bayi dan dirinya.
3. Mempersiapkan akan adanya kelahiran
4. Memberikan penanganan yang tepat dan segera
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan tujuan pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :Pakaian dalam selalu bersih dan tidak lembab, pembalut diganti sebelum penuh, tidak ada tanda-tanda infeksi di genitalia
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Anjurkan keluarga untuk memperhatikan personal hygine pasien terutama di daerah genitalia
3. Anjurkan keluarga untuk rutin mengganti pakaian dalam pasien dan pembalut
4. Berikan terapi antibiotik sesuai dengan terapi yang diberikan
1.2.
1. Infeksi dapat diketahui melalui pengkajian dolor, kolor, rubor, ….. lupa
2. Personal hygiene yang baik akan mencegah terjadinya infeksi akibat pertumbuhan bakteri di lingkungan yang tidak bersih
3. Posisi berbaring menyebabkan cairan dapat merembes dan membasahi pakaian dalam . Keadaan lembab di daerah genialia dan pembalut yang tidak rutin diganti akan menjadi tempat berkembangnya bakteri.
4. Penggunaan antibiotik bertujuan untuk mencegah atau melawan pertumbuhan bakteri
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan pasien
1. Berikan penjelasan dengan istilah nonteknis yang
1. Pasien diharapkan merasa lebih
mampu mengontrol kecemasan dengan kriteria hasil :
1. Vital sign dalam rentang normal (TD :…. N :…. RR:…. S:…)
2. Ekspresi wajah rileks, tidak menunjukkan kegelisahan
berkaitan dengan penyakitnya dan pengaruh pengobatan yang dilakukan
2 Anjurkan keluarga untuk selalu mendampingi pasien dan memberikan motivasi
3. Ajarkan pasien teknik relaksasi atau pengalihan stress
tenang setelah mengetahui kondisi yang sedang terjadi sebenarnya
2. Motivasi dan dukungan dari keluarga dapat mengurangi kecemasan pasien.
3. Mengalihkan pikiran yang membuat pasien cemas
F. Implementasi
Waktu DX Implementasi Respon TTD30 November 201510.20 WIB
1
2
1. Memberikan informasi kepada pasien tentang kondisi kehamilan dan resiko persalinan preterm.
2. Menganjurkan ibu untuk membatasi aktifitas
3. Mengkaji tanda-tanda infeksi pada ibu
1. DO:Pasien percaya dan mulai nyaman dengan perawat.2. TTV
TD : 100/70N : 80 x/menitS : 37⁰CRR: 20x/menit
DS: Klien mengatakan brsedia
08.45 1,2,3 4. Mengukur TTV pasien.1. Pantau pengeluaran
pervagina pasien.2. Menimbang BB klien
DO :1. cairan yg keluar
dari pervaginaan masih ada sedikit merembes, bau khas, warna kuning, ganti celana 1x sehari
2. Pasien terlihat lemas, pucat.
3. BB : 45 kgDS : 1. Klien
mengatakan bersedia.
2. Klien mengatakan
badannya lemas ketika berjalan dan air ketuban selalu merembes.
09.30 1,3 1. Melakukan kolaborasi pemberian obat dengan dokter :a. Infus Rl/NaCl 20
tpmb. Injeksi Ceftriaxon
1 gr.c. Injeksi
dexametason 1 amp ( IV ).
2. Mengkaji tanda – tanda malnutrisi.
3. Mengauskultasi bising usus, catat ada nya nyeri abdomen, mua muntah.
4. Motivasi klien untuk menghabiskan makanan
DO : 1. Tidak ada alergi
terhadap obat yang diberikan.
2. Konjungtiva anemis.
3. BB : 45 kg4. Pasien terlihat
pucat.5. Bising usus : 56. Tidak ada nyeri
tekan bagian abdomen.
DS : 1. Klien
mengatakan bersedia diberikan terapi obat
2. Klien mengatakan tidak merasakan nyeri pada bagian perut
3. Klien mengatakan merasakan mual ketika makan
4. Klien mengatakan bersedia mengikuti saran untuk menghabiskan makanan yang diberikan.
11.30 2,3 1. Memotivasi klien untuk menghabiskan makanan
2. Memberikan makanan yang hangat dan bervariasi.
3. Mendorong keluarga untuk menemani pasien
DO : 1. Klien dan
keluarga terlihat kooperativ.
2. Klien hanya menghabiskan setengah porsi makanan yang diberikan
DS : 1. Klien
mengatakan merasa mual setiap makan
2. Keluarga mengatakan bersedia melakukan saran yang diberikan.
12.30 1 1. Memantau TTV pasien
2. membantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
3. mengintruksikan pasien dan mengajarkan pasien tehnik relaksasi
DO :1. Hasil TTV :
TD : 100/70 mmhgN : 80x/menitS : 37⁰CRR : 20x/menit
2. Pasien tampak kooperativ dan memahami
DS :1. Klien
mengatakan mau melakukan teknik relaksasi
2. Klien mengatan memahami situasi yang membuat kecemasan
B. Evaluasi
Hari, tanggal, waktu
Evaluasi
Senin, 16 agustus 201511.30
S : klien mengatakan masih ada keluar cairan dari pervaginaan tapi tidak begitu banyakO : warna cairan jernih dan tidak berbauA : masalah belum teratasiP : intervensi 2 – 4 dilanjutkan
17.30 S : klien mengatakan pinggang sampai ke ari – ari masih terasa nyeriO : klien tampak memegangi pinggang dan meringisA : masalah belum teratasiP : intervensi 1 – 5 dilanjutkan
top related