asesmen pasien pdf
Post on 09-Oct-2015
287 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
1/36
1
Assessment of Patients (AOP)
STANDAR TUJUAN ELEMEN TERUKUR LIHAT
JUGA
KOMPONEN YANG HARUS
DIMILIKI
S.A. Ti
AOP 1 Semua kebutuhan pasien
yang menjalani
perawatan di rumah
sakit perlu diidentifikasi
melalui proses penilaianyang ditetapkan oleh
suatu kebijakan.
Pasien yang menjalani pengobatan di
rawat jalan maupun rawat inap perlu
dinilai secara lengkap mengenai
alasan pasien berobat.
Informasi yang diberikan sertaprosedur yang dijalankan adalah
adalah tergantung kebutuhan pasien
dan tempat pelayanan (rawat
inap/rawat jalan).
Rumah sakit memiliki kebijakan dan
standar prosedur operasional yang
menentukan informasi yang
diperlukan untuk penilaian pasien
serta didokumentasikan.
1.
Kebijakan dan Standar
Prosedur Operasional Prosedur
Rumah Sakit yang menjelaskan
informasi yang perlu diperoleh
untuk penilaian pasien rawatinap.
2.
Kebijakan dan Standar
Prosedur Operasional Rumah
Sakit yang menjelaskan
informasi yang perlu diperoleh
untuk penilaian pasien rawat
jalan.
3.
Kebijakan Rumah Sakit yang
menentukan informasi yang
perlu didokumentasikan untuk
penilaian pasien.
ACC 1 Kebijakan Rumah Sakit
mengenai proses
penilaian pasien rawat
inap dan rawat jalan.
Kebijakan RS mengenai
dokumentasi atas
informasi yang diperoleh
untuk proses penilaian
pasien (rekam medis)
Kebijakan RS mengenai
administrasi pasien
rawat inap dan rawat
jalan.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
2/36
2
AOP
1.1
Rumah Sakit
menetapkan isi minimal
penilaian pasien
berdasarkan
UU/Peraturan yang
berlaku dan standar
profesional
Untuk penilaian kebutuhan pasien
secara konsisten maka rumah sakit
harus menentukan isi minimum
penilaian pasien yang dilakukan oleh
dokter, perawat dan bidang klinis
lainnya.
Penilaian yang dilaksanakan adalah
sesuai dengan ruang lingkup praktik,
UU/Peraturan, sertifikasi.
Hanya individu yang memenuhikualifikasi yang melakukan penilaian.
Setiap format penilaian yang
digunakan mencerminkan kebijakan
yang dibuat.
Rumah sakit menetapkan kegiatan
penilaian untuk rawat inap/rawat
jalan.
Rumah sakit menetapkan elemen-
elemen umum suatu penilaian dan
perbedaan penilaian medis umum
dan spesialistik.
Semua isi penilaian harus tersediasaat pengobatan dimulai.
1.
Isi minimum penilaian untuk
setiap bidang yang melakukan
penilaian dan yang perlu ada
dalam anamnesa dan
pemeriksaan fisik.
2.
Hanya individu yg memiliki
ijazah yang diakui oleh hukum
yang berlaku atau sertifikat
yang dapat melakukan
penilaian pasien.3.
Isi minimum penilaian yang
harus dilakukan untuk pasien
rawat inap diatur dalam
kebijakan.
4.
Isi minimum penilaian yang
harus dilakukan untuk pasien
rawat jalan diatur dalam
kebijakan.
ASC3 ME3
ASC4 ME1
AOP1.2-
ME 1
Standar Pelayanan Medik
Rumah Sakit.
Standar Pelayanan Medik
Departemen.
Previledge Dokter.
Kompetensi tenaga
medik yang melakukan
penilaian pasien.
Kompetensi tenaga
medik yang melakukantindakan anestesi.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
3/36
3
AOP
1.2
Pada penilaian awal
pasien terdapat evaluasi
fisik, psikologis, sosial-
ekonomi, riwayat
kesehatan serta
pemeriksaan fisik.
Penilaian awal pasien sangat
penting, karena memuat informasi
untuk:
Mengerti kebutuhan pasien.
Menentukan jenis perawatan
yang terbaik.
Menentukan diagnosis awal.
Mengetahui respons pasien
terhadap perawatan sebelumnya
Penilaian awal meliputi riwayatkesehatan, pemeriksaan fisik.,
psikologis, sosial-ekonomi (informasi
mengenai sosial, ekonomi, budaya
dan keluarga dapat mempengaruhi
respons terhadap penyakit dan
pengobatan.
Faktor yang paling penting adalah
penilaian tersebut lengkap dan
tersedia. (MCI7,ME2) untuk individu
yang merawat pasien (AOP1.7ME1,
mengenai penilaian nyeri)
1.
Semua pasien rawat jalan dan
rawat inap memiliki penilaian
awal yang mencakup riwayat
kesehatan dan pemeriksaan
fisik yang sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan
dalam kebijakan rumah sakit.
2.
Setiap pasien dinilai status
psikologis awal.
3.
Setiap pasien dinilai statussosial dan ekonomi awal.
4.
Penilaian awal menghasilkan
diagnosis awal.
AOP1.1
ME 3
Kebijakan mengenai isi
penilaian awalpasien di
rawat jalan dan rawat
inap.
Formulir Penilaian Awal
Pasien yang lengkap.
(anamnesa, status
psikologis, status sosial-
ekonomi, riwayat
kesehatan, pemeriksaanfisik, diagnosa awal)
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
4/36
4
AOP
1.3
Kebutuhan medis dan
keperawatan pasien
teridentifikasi dalam
penilaian awal dan
dicatat dalam rekam
medis.
Penilaian awal pasien terutama
bertujuan untuk mengerti
kebutuhan medis dan keperawatan
pasien sehingga perawatan dan
pengobatan dapat dimulai.
Untuk mencapai hal ini maka rumah
sakit menentukan isi minimum
penilaian medis dan keperawatan
awal serta penilaian lainnya (AOP
1.1), kurun waktu penilaian harus
diselesaikan
(AOP 1.4) dan dokumentasi yang
dibutuhkan untuk penilaian (AOP
1.5).
Meskipun penilaian medis dan
keperawatan paling penting untukmemulai perawatan, penilaian
tambahan lain mungkin diperlukan,
seperti penilaian khusus (AOP 1.8),
dan penilaian nyeri (AOP 1.7).
Penilaian ini harus terintegrasi
(AOP 4) dan teridentifikasi
kebutuhan perawatan yang paling
mendesak (AOP .1)
1.
Identifikasi dan dokumentasi
kebutuhan medispasien dalam
penilaian awal yang
mencakup riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan
penilaian lainnya berdasarkan
kebutuhan pasien.
2.
Identifikasi dan dokumentasi
kebutuhan keperawatan
pasien berdasarkan kebutuhan
pasien.
3.
Kebutuhan medispasien
tercatatdalam rekam medis.
4.
Kebutuhan keperawatan
pasien tercatat dalam rekam
medis.5.
SPO/Kebijakandisusun agar
semua hal dijalankan secara
konsisten.
Kebijakan mengenai isi
penilaian awalmedis dn
keperawatan.
Kebijakan RS mengenai
dokumentasi atas
informasi untuk proses
penilaian medis dan
keperawatan (rekam
medis)
Formulir
penilaian/pengkajian
awal dokter.
Formulir
penilaian/pengkajian
awal perawat.
AOP
1.3.1
Penilaian awal medis dan
keperawatan terhadap
pasien gawat darurat
adalah berdasarkan
kebutuhan dan kondisi
pasien.
Dalam keadaan gawat darurat, jika
pencatatan riwayat lengkap dan
pemeriksaan fisik tidak
memungkinkan untuk dilakukan,
maka untuk pasien yang
memerlukan tindakan operasi dibuat
1.
Penilaian medis pasien gawat
daruratadalah berdasarkan
kebutuhan dan kondisi pasien.
2.
Penilaian keperawatan pasien
gawat daruratadalah
berdasarkan kebutuhan dan
Kebijakan penilaian awal
medis dan keperawatan
pasien di unit gawat
darurat.
Formulir penilaian awal
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
5/36
5
catatan singkat dan diagnosis pre-
operasi.
kondisi pasien.
3. Jika perlu operasi, setidaknya
terdapat catatan singkat dan
diagnosa pre-operasi yang
tercatat sebelum operasi.
dokter di unit gawat
darurat.
Formulir penilaian awal
perawat di unit gawat
darurat.
Informed consent.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
6/36
6
AOP
1.4
Penilaian pasien
diselesaikan dalam
kerangka waktu yang
ditetapkan oleh rumah
sakit.
Untuk memulai pengobatan yang
tepat dan cepat maka penilaian awal
harus cepat diselesaikan.
RS menentukan kerangka waktu
untuk melengkapi penilaian medis
dan keperawatan dan dapat berbeda
untuk area/layanan yang berbeda,
bergantung pada jenis pasien yang
dirawat, kompleksitas, lama, dan
kondisi perawatan.Apabila penilaian dilakukan
sebagian/seluruhnya di luar RS
maka hasil ditinjau ulang pada saat
penerimaan rawat inap, sesuai
dengan jeda waktu antara penilaian
diluar dan saat penerimaan pasien
(AOP 1.4.1) , bagaimana kondisi,
kompleksitas, serta perawatan &
pengobatan yang direncanakan.
(pastikan kejelasan diagnosa,
prosedur & pengobatan yang
direncanakan; pemeriksaan radiologi
pre-operasi yang diperlukan; adanya
perubahan kondisi pasien seperti
kontrol gula darah serta
pemeriksaan laboratorium yang
penting & perlu diulang.
1.
Menetapkan kerangka waktu
yang tepat untuk melakukan
penilaianuntuk semua jenis
perawatan dan layanan.
2.
Penilaian ini diselesaikan dalam
kerangka waktu yang ditetapkan
oleh RS.
3.
Semua penilaian yang dilakukan
di luar RS ,ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saatpenerimaan pasien rawat inap.
AOP 1.4.1
MCI.6,ME1
Kebijakan mengenai :
Kerangka waktu pasien
diperiksa oleh dokter
jaga di unit gawat
darurat.
Kerangka waktu pasien
diperiksa oleh dokter
konsultan di unit gawat
darurat.
Kerangka waktu pasiendiobservasi di unit gawat
darurat.
Kerangka waktu pasien
diperiksa/dinilai oleh
dokter di ruang rawat
inap.
Kerangka waktu pasien
dinilai ulang oleh dokter
di ruang perawatan
setelah pasien
dipindahkan dari unit
perawatan intensive keunit perawatan biasa.
Kerangka waktu pasien
mendapatkan hasil lab.
Kerangka waktu pasien
mendapatkan hasil
radiologi.
Penerimaan rujukan
pasien dari luar RS.
AOP
1.4.1
Penilaian awal medis
dan keperawatan
dilengkapi dalam waktu
24 jam setelah pasien
Penilaian awal medis dan
keperawatan dilengkapi dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk
rumah sakit atau lebih awal jika
1.
Penilaian awal medis
diselesaikan dalam waktu 24
jam setelah pasien masuk
rawat inap atau lebih awal,
AOP 4 Kerangka waktu
penilaian awal medis dan
keperawatan
-
harus diselesaikan
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
7/36
7
masuk rawat inap atau
lebih awal, tergantung
pada kondisi pasien dan
kebijakan rumah sakit.
pasien memerlukan penilaian
diselesaikan lebih awal. Untuk itu
maka pasien gawat darurat dinilai
sesegera mungkin.
Kebijakan dapat menentukan
kelompok mana yang dinilai dalam
kerangka waktu kurang dari 24 jam.
Jika penilaian awal medis yang
dilakukan di luar rumah sakit (rawat
jalan/rawat inap) sudah lebih dari 30
hari dari saat pasien hendakdirawat,maka penilaian awal
(riwayat medis dan pemeriksaan
fisik)harus diulang.
Perubahan signifikan yang
didapatkan sejak 30 hari sebelum
penerimaan sebagai pasien rawat
inap harus dicatat. Pemeriksaan
ulang ini dapat dilaksanakan oleh
siapa saja yang memiliki kualifikasi
(AOP 4, pernyataan tujuan)
tergantung kondisi pasien atau
kebijakan RS
2.
Penilaian awal keperawatan
dilakukan dalam waktu 24 jam
pertama setelah pasien masuk
rawat inap atau lebih awal,
tergantung kondisi pasien atau
kebijakan RS
3.
Hasil penilaian awal medis
yang dilakukan sebelum pasien
masuk rawat inap atausebelum prosedur rawat jalan
di rumah sakit adalah tidak
lebih dari 30 hari. Jika lebih
maka riwayat kesehatan harus
diperbaharui dan pemeriksaan
fisik diulang.
4.
Untuk penilaian yang kurang
dari 30 hari, setiap perubahan
kondisi pasien yang signifikan
sejak pasien mulai dirawat
harus tercatat dalam rekam
medis.
dalam waktu 24
setelah pasien
masuk rawat inap
-
Riwayat kesehatan
dan pemeriksaan
fisik harus diulang
jika penilaian awal
sebelum pasien
dirawat telah lebih
dari 30 hari dan
perubahansignifikan selama 30
hari perawatan
sebelumnya harus
tercatat dalam
rekam medik.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
8/36
8
AOP
1.5
Temuan penilaian
didokumentasikan dalam
rekam medis dan
tersedia bagi mereka
yang bertanggung jawab
untuk perawatan pasien.
Temuan penilaian selama perawatan
digunakan untuk mengevaluasi
perkembangan & memahami
kebutuhan penilaian ulang. Oleh
karena itu penting
didokumentasikan dengan baik, dan
dengan cepat dan mudah dapat
dimintakan ke bagian rekam medik
jika diperlukan. Penilaian medis dan
keperawatan pasiendidokumentasikan dalam rekam
medis dalam kurun waktu 24
pertama setelah pasien masuk rawat
inap
1.
Temuan penilaian
didokumentasikan dalam
rekam medis.
2.
Semua yang merawat pasien
dapat menemukan dan
mengambil penilaian pasien
yang diperlukan dari rekam
medis atau standar lokasi lain
yang mudah diakses.
3.
Penilaian medisterdokumentasi dalam rekam
medis tidak lebih dari 24 jam
sejak pasien dirawat.
4.
Penilaian keperawatan
terdokumentasi dalam rekam
medis tidak lebih dari 24 jam
sejak pasien dirawat.
MCI 1.9
ME 1
MCI 7,
ME 2
Kebijakan mengenai isi
rekam medik.
Kebijakan mengenai isi
dan kelengkapan rekam
medik.
Kelengkapan pencatatan
penilaian medis dan
keperawatan.
AOP
1.5.1
Penilaian awal medis
didokumentasikan
sebelum tindakan
anestesi dan operasi.
Hasil penilaian medis dan semua uji
diagnostik yang ada dicatat dalam
rekam medis sebelum tindakan
anestesi atau operasi.
1.
Dilakukan penilaian medis awal
sebelum operasi.
2.
Penilaian medis
terdokumentasi sebelum
pasien dioperasi.
ASC 7
ME 1&2
Kebijakan mengenai
informed consent.
Kebijakan mengenai time
out.Kebijakan mengenai
persiapan operasi.
Formulir penilaian awal
anestesi.
Dokumentasi
pelaksanaan time out.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
9/36
9
AOP
1.6
Pasien diskrining status
gizi dan kebutuhan
fungsionalnya dan
dirujuk untuk penilaian
dan pengobatan lebih
lanjut jika diperlukan.
Dari informasi yang didapat pada
saat melakukan penilaian awal medis
dan keperawatan dapat diperoleh
gambaran mengenai status gizi atau
status fungsional pasien, termasuk
risiko jatuh.
Sehingga dapat ditentukan apakah
pasien memerlukan intervensi gizi
dan layanan rehabilitasi
medis/layanan lain.Cara paling efektif adalah melalui
kriteria skrining. Misalnya pada
penilaian awal keperawatan
ditetapkan kriteria risiko gizi, penata
diet (dietitian) yang akan
menyediakan intervensi diet yang
direkomendasikan dan ahli gizi
(nutritionist) yang mengintegrasikan
kebutuhan gizi dengan kebutuhan
lain pasien (COP 5)
1.
Kualifikasi petugas untuk
menentukan kriteria pasien
yang membutuhkan penilaian
gizi lebih lanjut.
2.
Pada penilaian awal, pasien
diperiksa untuk risiko gizi.
3.
Pasien yang berisiko memiliki
masalah gizi menurut kriteria
tersebut akan dinilai status
gizinya.4.
Kualifikasi individu untuk
melakukan penilaian
fungsional lebih jauh.
5.
Skrining kebutuhan fungsional
pasien adalah bagian dari
penilaian awal.
6.
Yang membutuhkan penilaian
fungsional menurut kriteria
tersebut dirujuk untuk
penilaian.
IPSG.6 ME1
(risiko
jatuh)
IPSG.6
ME 2
Penilaian awal
keperawatan yang
memuat skrining risiko
gizi, penilaian fungsional
pasien termasuk skrining
risiko jatuh.
Kompetensi perawat.
Kebijakan mengenai
pelayanan gizi di rawat
inap.Kebijakan mengenai
monitoring dan evaluasi
gizi di rawat inap
Kompetensi dietitian dan
ahli gizi.
Kebijakan mengenai
pelayanan rehabilitasi
medik di rawat inap.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
10/36
10
AOP
1.7
Semua pasien rawat inap
dan rawat jalan
mendapat skrining dan
pengkajian nyeri.
Pada penilaian awal dan penilaian
ulang, setiap pasien dengan rasa
nyeri dilakukan skrining dan
pengkajian nyeri.
Penilaian yang dilakukan sesuai
dengan usia pasien serta mengukur
intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter,frekuensi, lokasi, lama
nyeri.
Penilaian ini dicatat kemudiandilakukan penilaian ulang, dibuat
tindak lanjut sesuai dengan kriteria
yang dikembangkan oleh rumah
sakit dan kebutuhan pasien.
1.
Pasien diperiksa untuk rasa
nyeri.
2.
Jika nyeri teridentifikasi pada
pemeriksaan maka pasien
dirujuk atau rumah sakit
melakukan penilaian
komprehensif sesuai dengan
usia pasien dan mengukur
intensitas dan kualitas nyeri,
seperti sifat,frekuensi, lokasidan lama nyeri.
3.
Penilaian ini dicatat, ada
penilaian ulang, dan tindak
lanjut sesuai dengan kriteria
yang dikembangkan oleh
rumah sakit dan kebutuhan
pasien.
COP6 ME1 Kebijakan mengenai
penatalaksanaan nyeri.
Kriteria penilaian nyeri.
Kerangka waktu
penilaian ulang dan
tindak lanjut pada pasien
yang mengalami nyeri.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
11/36
11
AOP
1.8
Rumah sakit melakukan
penilaian awal secara
individual terhadap
populasi khusus.
Secara khusus, jika RS melayani satu
atau lebih pasien dengan kebutuhan
khusus seperti di bawah ini, rumah
sakit melakukan penilaian yang
ditujukan khusus untuk individual
berikut:
Anak-anak
Remaja
Orang tua yang lemah
Pasien dengan sakitterminal/std.akhir.
Pasien dengan nyeri
hebat/kronis.
Wanita bersalin
Wanita yang mengalami
terminasi kehamilan
Pasien dengan gangguan
emosi atau kejiwaan.
Pasien yg dicurigai memiliki
ketergantungan obat &/
alkohol
Korban penganiayaan danpenelantaran.
Pasien dengan penyakit
menular atau yang dapat
berjangkit.
Pasien yang menjalani
kemoterapi atau terapi
radiasi.
Pasien yang mengalami
gangguan sistem kekebalan
tubuh.
1.
Rumah sakit menetapkan
kriteria yang
mengidentifikasikan kapan
diperlukan penilaian yang lebih
khusus dan mendalam secara
tertulis.
2.
Proses penilaian untuk pasien
dengan kebutuhan khusus
dimodifikasi secara tepat untuk
mencerminkan/ sesuai dengankebutuhan mereka.
Kebijakan yang
menetapkan pasien yang
memerlukan penilaian
khusus secara tertulis.
Penilaian awal untuk
pasien dengan
kebutuhan khusus
(populasi khusus).
AOP
1.9
Penilaian dan penilaian
ulang terhadap pasien
Penilaian dan penilaian ulang harus
mengevaluasi, seperti :
1.
Pasien yang akan meninggal
dan keluarga dinilai dan dinilai
Penilaian terhadap
pasien yang akan
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
12/36
12
yang akan meninggal dan
keluarganya berdasarkan
kebutuhan mereka
masing-masing.
a.
Gejala seperti mual dan
kesulitan bernapas.
b.
Faktor yang meringankan atau
memperburuk gejala fisik.
c.
Pengelolalaan gejala saat ini dan
respons pasien.
d.
Pengarahan spiritual pasien dan
keluarganya dan keterlibatan
dalam suatu kelompok
keagamaan sebagaimana
diperlukan.
e.
Kebutuhan spiritual pasien dan
keluarganya seperti putus
asa,rasa bersalah, tersiksa atau
pengampunan.
f.
Status psikososial pasien dan
keluarga seperti hubungan
keluarga, reaksi pasien/keluarga
terhadap penyakit.
g.
Kebutuhan untuk dukungan atau
peristirahatan bagi pasien,
keluarga atau pengasuh lainnya.
h.
Kebutuhan alternatif.
i.
Faktor resiko pihak yang
ditinggalkan, spt mekanisme
keluarga dalam mengatasi
kesedihan.
ulang untuk elemen a s/d i .
2.
Temuan penilaian menjadi
panduan perawatan dan
layanan yang disediakan.
3.
Temuan penilaian
didokumentasikan dalam
rekam medis.
AOP2 ME2
meninggal.
Dokumentasi terhadap
penilaian pasien yang
akan meninggal dalam
rekam medis.
AOP
1.10
Penilaian awal termasuk
penentuan dibutuhkan
atau tidaknya penilaian
khusus tambahan.
Penilaian awal dapat
mengidentifikasi kebutuhan akan
penilaian lain seperti gigi , THT, mata
,dsb.
RS merujuk pasien untuk penilaian-
penilaian semacam ini jika tersedia
dalam RS/masyarakat.
1.
Jika diperlukan penilaian
khusus tambahan maka pasien
dapat dirujuk internal atau
external rumah sakit.
2. Penilaian khusus yang
dilakukan terdokumentasi
dalam rekam medis.
ACC 3,
ME 1
Formulir penilaian mata.
Formulir penilaian gigi.
Formulir penilaian THT.
AOP Penilaian awal termasuk Kelanjutan perawatan memerlukan 1. Ada proses yang ACC3 ME2 Penilaian awal medis
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
13/36
13
1.11 penentuan dibutuhkan
atau tidaknya
perencanaan
pemulangan.
persiapan dan pertimbangan khusus
untuk beberapa pasien.
RS menyusun mekanisme seperti
kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan
perencanaan pulang karena usia,
hambatan mobilitas, kebutuhan
medis dan perawatan yang terus-
menerus atau memerlukan bantuan
untuk kegiatan sehari-hari. Karena
pengaturan/persiapan untuk
pemulangan memerlukan waktu
maka proses penilaian dan
perencanaan dimulai secepat
mungkin setelah pasien masuk rawat
inap.
mengidentifikasi rencana
pulang pasien.
2.
Rencana pemulangan pasien
dibuat sejak awal pasien masuk
rawat inap.
ACC3 ME4
yang memuat rencana
pulang pasien.
Penilaian keperawatan
mengenai persiapan
pemulangan pasien.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
14/36
14
AOP 2 Semua pasien dinilai
ulang pada interval
tertentu berdasarkan
kondisi dan
pengobatannya utk
memastikan respon
pengobatan serta
merencanakan
pengobatan selanjutnya
atau dipulangkan.
Penilaian ulang penting untuk
mengetahui apakah pengobatan
sesuai dan efektif. Penilaian ulang
berdasarkan kebutuhan dan
perencanaan perawatan
sebagaimana ditetapkan oleh
kebijakan dan prosedur RS.
Penilaian ulang dicantumkan dalam
rekam medis sebagai informasi
untuk digunakanoleh semua yang
merawat pasien tersebut. (MCI 19.1,
ME5)
Dokter menilai pasien dalam kondisi
akut setidaknya setiap hari termasuk
selama akhir pekan dan ketika
kondisi pasien berubah signifikan.
Penilaian ulang dilakukan dan
hasilnya dituliskan pd rekam medis :
Pd interval waktu yg teratur
(misalnya pencatatan tanda vital
oleh perawat)
Setiap hari oleh dokter seperti
yang diatur oleh kebijakan RS.
Bila ada perubahan signifikan
pada kondisi pasien.
Diagnosa pasien berubah dan
perawatan yang diperlukan
berubah.
Untuk mengetahui keberhasilan
pengobatan atau prosedur dan
pasien dapat dipulangkan.
1.
Penilaian ulang untuk
menentukan respons
pengobatan.
2.
Penilaian ulang untuk
menentukan kelanjutan
pengobatan maupun
perencanaan pemulangan
pasien.
3.
Interval penilaian ulang
disesuaikan dengan
perubahan signifikan kondisi
pasien, rencana perawatan dan
kebutuhan individual
berdasarkan kebijakan dan
prosedur RS.
4.
Dokter menilai ulang pasien
setidaknya setiap hari
termasuk selama akhir pekan
selama fase akut perawatan
dan pengobatan.
5.
Untuk pasien non-akut, rumah
sakit membuat kebijakan
dalam kondisi apa pasien
diperbolehkan dinilai oleh
dokter kurang dari sekali sehari
dan menetapkan minimal
interval penilaian untuk pasien
tersebut.
6.
Penilaian ulang
didokumentasikan dalam
rekam medis.
ASC 5.3
ME 1&2
ASC 7.3
ME1&2
COP 5 ME 3
MMU 7
ME 1
ACC 3
ME 2&3
COP 7.1
ME 2
ASC 5.3
ME 1&2
AOP 1.9
ME 2
ASC 3
ME 1
ASC 5.3
ME 1
AOP 3 Kualifikasi individu
dalam melaksanakan
penilaian dan penilaian
Penilaian dilakukan oleh mereka
yang memiliki kualifikasi dan
tanggung jawab secara tertulis,
1.
Individu yg memenuhi
persyaratan utk melakukan
penilaian dan penilaian ulang
Ijazah tenaga medis.
Sertifikat tenaga medis.
Kompetensi tenaga
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
15/36
15
ulang. dalam ruang lingkup praktik, lisensi,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku serta tersertifikasi.
pasien ditentukan oleh RS.
2.
Hanya individu yang
mempunyai lisensi, diijinkan
oleh UU & peraturan yang
berlaku / sertifikasi yang
melakukan penilaian.
3.
Penilaian darurat dilakukan
oleh individu yang memiliki
kompetensi.
4.
Penilaian keperawatan
dilakukan oleh individu yang
memiliki kompetensi.
5.
Mereka yang memenuhi syarat
untuk melaksanakan penilaian
dan penilaian ulang
mempunyai tanggung jawab
yang ditetapkan secara tertulis,
SQE 1.1
ME1&2.
SQE.10
ME1
medis.
Uraian tugas tenaga
medis.
Previledge dokter.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
16/36
16
AOP 4
AOP
4.1
Dokter,perawat serta
semua yang terlibat
dalam perawatan pasien
bekerja sama untuk
menganalisa dan
mengintegrasikan
penilaian pasien
Teridentifikasinya
kebutuhan perawatan
yang paling mendesak
atau paling penting.
Pasien dapat menjalani berbagai
penilaian di luar dan di dalam RS
oleh berbagai departemen.
Sehingga kemungkinan dalam rekam
medik terdapat berbagai informasi,
hasil uji, dan data (AOP 1.4.1)
Adalah bermanfaat jika seluruh staf
yang bertanggung jawab atas pasien
bekerjasama menganalisa hasil
temuan penilaian dan
menggabungkan informasi tersebut
menjadi satu gambaran menyeluruh
mengenai kondisi pasien.
Integrasi hasil temuan akan
memfasilitasi koordinasi penyediaan
perawatan (COP 2)
AOP.4
1.
Data dan informasi penilaian
pasien dianalisa dan
terintegrasi.
2.
Semua yang bertanggung
jawab atas perawatan pasien
berpartisipasi dalam proses.
AOP .4.1
1.
Kebutuhan pasien
diprioritaskan sesuai dengan
hasil penilaian.
2.
Pasien dan/ keluarganya
terinformasi mengenai hasil
proses penilaian & diagnosa
ketika dikonfirmasi.
3.
Pasien dan/ keluarganya
terinformasi mengenai
perawatan dan rencana
pengobatan serta
berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan
tentang prioritas kebutuhan ygharus dipenuhi.
COP.1 ME1
PFR2.1
ME1
PFR2.1
ME2&4.
ACC1.2
ME5
Penilaian pasien yang
terintegrasi.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
17/36
17
AOP 5
LABORATORIUM
Pelayanan laboratorium
tersedia untuk
memenuhi kebutuhan
pasien dan mengacu
pada standar lokal,
nasional, peraturan dan
UU yang berlaku.
Rumah sakit memiliki sistem untuk
mendukung pelayanan laboratorium
termasuk layanan patologi klinik
yang dibutuhkan oleh populasi
pasien, dokter dan layanan klinis
yang disediakan.
Layanan laboratorium termasuk
yang diperlukan untuk keadaan
darurat disediakan RS atau RS lain
atau keduanya dan tersedia setelah
jam kerja.
Untuk pelayanan yang dirujuk keluar
harus mudah dicapai.
Penilaian lab rujukan berdasarkan
rekomendasi direktur atau orang lain
yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan lab.
Lab tersebut harus memenuhi
peraturan dan UU yang berlaku
serta laporan yang akurat dan tepat
waktu.Pasien diinformasikan jika lab
rujukan tersebut dimiliki oleh dokter
yang merujuk .
1.
Standar lokal dan nasional
(Depkes), peraturan dan
undang undang nasional yang
berlaku (UU No 23, Th 1992)
2.
Pelayanan laboratorium
memadai, teratur,dan nyaman.
3.
Pelayanan laboratorium
emergensi tersedia 24 jam.
4.
Laboratorium rujukan dipilih
berdasarkan rekomendasi
direktur dan memiliki riwayat
kinerja yang baik serta
terdaftar di Depkes.
5.
Pasien diinformasikan jika ada
pemeriksaan yang dirujuk dan
hubungan laboratorium
tersebut dengan dokter yang
merujuk.
GLD 6.1
ME1
Standar pelayanan
laboratorium
Denah ruangan dan alat.
Alur pelayanan.
Jadwal dinas dan
buku pelayanan
Kriteria pemilihan
laboratorium rujukandan hasil QC lab
tersebut.
Formulir khusus
pemberitahuan ke
pasien.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
18/36
18
AOP
5.1
Adanya program K3
laboratorium yang
dilaksanakan dan
didokumentasikan.
Laboratorium memiliki program
keamanan disesuaikan dengan resiko
dan bahan berbahaya yang ada di
laboratorium.
Program ini membahas praktek
keselamatan dan pencegahan
(misalnya stasiun cuci mata, alat
untuk mengatasi tumpahan dan
semacamnya) kepada petugas lab,
karyawan lain dan pasien.
Program K3 laboratorium
terkoordinasi dengan program K3
rumah sakit.
Program ini mencakup :
Kebijakan dan prosedur tertulis
untuk menunjang kebutuhan
terhadap standar dan peraturan
yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis
untuk penanganan bahan
infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan K3 yang
sesuai dengan praktek
laboratorium dan jenis bahan
berbahaya.
Semua petugas lab sudah
mengikuti orientasi mengenai
prosedur dan praktek K3.
1.
Adanya program K3
laboratorium sesuai resiko
yang mungkin terjadi di lab dan
sekitar lab.
2.
Program tersebut
terkoordinasi dengan program
K3 rumah sakit.
3.
Prosedur penanganan bahan
berbahaya dan menular serta
pembuangan limbah.
4.
Tersedia peralatan K3 di
laboratorium.
5.
Petugas laboratorium sudah
mengikuti orientasi dan
mendapat pelatihan.
6.
Petugas laboratorium
mendapatkan orientasi bila
ada prosedur baru dan bahan
berbahaya baru.
FMS.4
FMS.5
FMS.4
ME2
FMS.5
ME2
FMS.5
ME5
FMS.11
ME1
GLD 5.4
ME1&2
GLD 6.1
ME 1
SQE.8
ME3&4
Pedoman K3 di
laboratorium.
Program K3 RS.
Pembuangan dan kontrol
limbah cair RS.
Penanganan sampah
medis tajam.
Penanganan limbah
laboratorium.
Daftar inventarisperalatan.
Program orientasi
petugas lab disertai bukti
orientasi.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
19/36
19
AOP
5.2
Pemeriksaan dan
interprestasi hasil
dilakukan oleh petugas
yang memiliki kualifikasi
dan pengalaman.
Rumah sakit menetapkan mana
petugas yang melakukan
pemeriksaan dan petugas yang
melakukan pengawasan langsung.
Supervisor dan teknikal laboratorium
tersebut sudah memiliki
keterampilan, pelatihan dan sudah
mendapatkan orientasi sesuai
dengan bidang tugasnya. Teknisi
diberi tugas sesuai dengan
Pelatihan dan pengalaman mereka.
Selain itu terdapat jumlah petugas
yang cukup agar pemeriksaan dapat
dilakukan segera selama jam
operasional dan untuk keadaan
darurat.
1.
Petugas yang melakukan
pemeriksaan dan mengawasi
pemeriksaan diidentifikasi.
2.
Petugas yang memiliki
kualifikasi dan pengalaman
yang melakukan pemeriksaan.
3.
Petugas yang memiliki
kualifikasi yang melakukan
interpretasi hasil.
4.
Jumlah petugas yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
5.
Supervisor memiliki kualifikasi
dan pengalaman.
6.
Petugas teknis memiliki
kualifikasi dan pengalaman.
SQE4ME1
SQE4ME1
Uraian tugas supervisor
dan teknikal staf.
Uraian tugas
administrasi.
Uraian tugas dokter
spesialis patologi klinik
Analisa beban kerja.
Kompetensi petugas lab.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
20/36
20
AOP
5.3
Hasil lab selesai sesuai
dengan waktu yang telah
ditetapkan.
Rumah sakit menetapkan kerangka
waktu untuk pelaporan hasil
laboratorium. Penetapan waktu
selesainya hasil pemeriksaan lab
berdasarkan kebutuhan pasien, jenis
pelayanan dan kebutuhan klinis.
Termasuk pelayanan gawat darurat
dan hari libur.
Bila pemeriksaan dirujuk ke luar
maka hasil pemeriksaan dilaporkan
sesuai dengan perjanjian atau
kebijakan rumah sakit atau kontrak
kerja. (AOP 5.3.1)
1.
Rumah sakit telah menetapkan
waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium.
2.
Ketetapan waktu pelaporan
pemeriksaan darurat diukur.
3.
Hasil laboratorium dilaporkan
sesuai dengan kerangka waktu
yang sudah dibuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
ASC7
ME1
Buku panduan
pemeriksaan
laboratorium.
Kerangka waktu hasil
pemeriksaan
laboratorium.
Sasaran mutu
AOP
5.3.1
Adanya proses utk
melaporkan hasil kritis
critical result
pemeriksaan
laboratorium.
Pelaporan hasil kritis (hasil di luar
nilai normal berisiko tinggi dan
mengancam jiwa)menyangkut
keselamatan pasien.
Rumah sakit menyusun sistim
pelaporan yang jelas sehingga
petugas lab, perawat waspada
terhadap hasil kritis dan
menentukan bagaimana petugas
harus mendokumentasikankomunikasi tersebut.
Proses ini menjadi pedoman bagi
dokter untuk meminta dan
menerima hasil lab yang emergensi
atau CITO.
Termasuk oleh & kepada siapa hasil
kritis dilaporkan, metode untuk
memonitor kepatuhan.
1.
Metode kolaborasi digunakan
untuk membuat proses
pelaporan hasil kritis.
2. Proses menetapkan batasan
nilai yang menunjukkan hasil
kritis untuk tiap pemeriksaan
laboratorium.
3.
Proses menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil kritis
dilaporkan dandidokumentasikan di rekam
medis pasien.
4.
Proses dimonitor untuk
kepatuhan dan dimodifikasi
sesuai dgn hasil monitor.
IPSG2
ME2&4
AOP 5.3
AOP
5.4
Semua peralatan
laboratorium memiliki
jadwal kalibrasi,
Petugas laboratorium harus
memastikan bahwa semua peralatan
berfungsi dengan baik dan aman
1.
Ada program manajemen
peralatan laboratorium.
2.
Termasuk pemilihan alat dan
FMS.8
ME 1
Penetapan program
manajemen peralatan
yang didalamnya
pengawasan bagi operator penetapanperalatan mencakup :
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
21/36
21
pengawasan,
pemeliharaan dan
dokumentasi kegiatan
tersebut.
bagi operator.
Program pemeliharaan alat
mencakup :
1.
Pemilihan, penetapan dan
pembelian alat.
2.
Identifikasi dan inventarisasi
alat.
3.
Penilaian penggunaan alat
melalui pengawasan, pengujian,
kalibrasi dan pemeliharaan
berkala.
4.
Memonitor dan menindak
lanjuti adanya tanda bahaya dari
alat, penarikan kembali, insiden,
masalah dan kegagalan yang
dilaporkan.
5.
Dokumentasi program
manajemen.
Frekuensi kalibrasi, pemeliharan dan
uji coba disesuaikan dengan
penggunaan alat dan riwayat service
yang lalu.
penetapan peralatan.
3.
Termasuk inventarisasi
peralatan.
4.
Termasuk pengawasan dan
pengujian peralatan.
5.
Termasuk kalibrasi dan
pemeliharaan alat.
6.
Termasuk monitor dan follow
up
7.
Semua pengujian,
pemeliharaan, kalibrasi
peralatan didokumentasi
dengan baik.
FMS 8
ME 2
FMS 8
ME 3
FMS 8
ME 4
FMS 8
ME 5
FMS 8.1
ME1
mencakup :
Pemilihan dan
penetapan alat.
Daftar inventaris
peralatan.
Pencatatan suhu ruangan
Pengawasan dan uji coba
peralatan.
Jadwal kalibrasi alat,
Hasil kalibrasi,
Hasil evaluasi.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
22/36
22
AOP
5.5
Semua reagen dan
kebutuhan lainnya
tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil.
Rumah sakit mengidentifikasi reagen
dan kebutuhan lainnya untuk
memberikan pelayanan
laboratorium kepada pasien.
Ada proses untuk pemesanan/
pengamanan reagen tersebut.
Semua reagen disimpan dan
diberikan sesuai prosedur yang telah
ditetapkan.
Evaluasi berkala terhadap semua
reagen untuk memastikan akurasi
dan ketepatan hasil.
Reagensia dan larutan harus
dilengkapi dengan petunjuk tertulis ,
diberikan label yang jelas serta
dipastikan akurasi dan ketepatan
semua hasil.
1.
Identifikasi reagen dan
kebutuhan lainnya secara
teratur.
2.
Reagen dan bahan penting
lainnya tersedia dan ada
proses untuk mengatasi
kondisi bila reagen tidak
tersedia
3.
Penyimpanan reagen sesuai
dengan petunjuk dari produsen
atau instruksi kemasan.
4.
Adanya program tertulis dan
dilaksanakan untuk evaluasi
semua reagen agar akurasi dan
ketepatan hasil terjamin.
5.
Semua reagen dan cairan
diberikan label yang jelas dan
benar.
FMS 5
ME 1
FMS 5
ME 2
FMS 5
ME 7
Kebijakan mengenai
permintaan,
penyimpanan, dan
evaluasi reagen.
Daftar stok reagen.
Label yang jelas dan
benar.
Hasil evaluasi reagen.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
23/36
23
AOP
5.6
Prosedur pengumpulan,
identifikasi, penanganan,
transportasi secara
aman, dan pembuangan
spesimen
Prosedur dibuat dan dilakukan untuk
:
1.
Permintaan pemeriksaan lab.
2.
Pengumpulan dan identifikasi
spesimen.
3.
Transportasi, penyimpanan dan
pengawetan spesimen.
4.
Peneriman, pencatatan dan
pelacakan spesimen.
5.
Prosedur ini diawasi untuk
spesimen yang dikirim kelaboratorium rujukan.
1.
Prosedur permintaan
pemeriksaan laboratorium.
2.
Prosedur pengumpulan dan
identifikasi spesimen.
3.
Prosedur transportasi,
penyimpanan dan
pengawetan spesimen
4.
Prosedur penerimaan,
pencatatan dan pelacakan
spesimen.
5.
Prosedur diterapkan.6.
Pengawasan terhadap
prosedur pengiriman
spesimen ke lab rujukan.
IPSG1
ME3
SPO permintaan
pemeriksaan lab rujukan.
SPO permintaan
pemeriksaan lab.
SPO persiapan bahan
pemeriksaan
laboratorium.
Transportasi dan
penyimpanan spesimen.
SPO registrasi spesimen.
Prosedur pengiriman
spesimen rujukan.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
24/36
24
AOP
5.7
Ada nilai referensi yang
digunakan untuk
interpretasi dan
melaporkan hasil
laboratorium.
Laboratorium menetapkan rentang
referensi atau nilai normal untuk
setiap jenis pemeriksaan yang
dilakukan.
Rentang ini disertakan dalam rekam
medis, baik sebagai bagian dari
report atau termasuk dalam nilai
yang telah disetujui oleh
penanggung jawab laboratorium.
Rentang akan disediakan bila
pemeriksaan dirujuk ke lab rujukan.Rentang referensi tersebut sesuai
dengan populasi dimana pasien
berada dan diperbaharui serta
ditinjau kembali jika ada perubahan
metode.
1.
Laboratorium menentukan
rentang referensi untuk setiap
pemeriksaan yang dilakukan.
2.
Rentang tercantum dalam
rekam medis/pencatatan klinis
pada saat hasil dilaporkan.
3.
Rentang disediakan jika
pemeriksaan dirujuk ke lab
rujukan.
4.
Rentang sesuai dengan
populasi (demografis dangeografis) pasien
5.
Rentang ditinjau kembali dan
diperbaharui jika diperlukan.
Rentang referensi untuk
setiap pemeriksaan.
Arsip hasil pemeriksaan
lab rujukan.
AOP Pelayanan laboratorium Pelayanan lab klinis di bawah pimpinan 1. Lab klinik dibawah pimpinan GLD 5 Uraian Tugas
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
25/36
25
5.8 klinis dan patologis
dipimpin oleh seorang
yang memenuhi
kualifikasi.
seorang yang kualifikasinya telah
mengikuti pelatihan, pengalaman dan
konsisten sesuai dengan peraturan dan
hukum yang berlaku.
Bertanggung jawab secara profesional
terhadap fasilitas dan pelayanan yang
ada di lab. Bertanggung jawab
terhadap pemeriksaan yang
dilaksanakan di luar lab termasuk
pemeriksaan point-of-care.
Pengawasan lab rujukan mencakupmemastikan konsistensi atas kebijakan
di tingkat rumah sakit misalnya
pelatihan dan penyediaan.
Bila akan memberi konsultasi klinik /
pendapat medis maka dia haruslah
dokter, lebih baik lagi seorang ahli
patologi. Pelayanan lab spesialistik dan
subspesialistik di bawah pelaksanaan
individu yang berkualifikasi. Tangggung
jawab seorang penanggung jawab
laboratorium adalah :
-
Menyusun, menerapkan danmenegakkan kebijakan dan
prosedur.
-
Pengawasan administrasi.
-
Menjalankan program QC
-
Merekomendasikan pelayanan
laboratorium rujukan.
- Memantau dan meninjau semua
pelayanan laboratorium.
seorang atau lebih orang yang
memenuhi kualifikasi.
2.
Bertanggung jawab untuk
menyusun, menerapkan dan
menegakkan kebijakan dan
prosedur.
3.
Bertanggung jawab terhadap
pengawasan administrasi
laboratorium.
4.
Bertanggung jawab terhadap
pemantauan mutu.5.
Bertanggung jawab terhadap
pemilihan laboratorium
rujukan.
6.
Bertanggung jawab
memonitoring dan meninjau
ulang semua pelayanan
laboratorium di dalam atau di
luar (lab rujukan).
ME 1
GLD3.3
ME4
GLD3.3.1.
ME2
GLD3.3
ME1
GLD3.3.1.
ME1
Penanggung Jawab
Laboratorium Klinik.
AOP Prosedur pemantauan Sistem pemantauan mutu penting bagi 1. Ada program pemantauan AOP Kebijakan mengenai
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
26/36
26
5.9 mutu, dijalankan serta
didokumentasikan.
pelayanan laboratorium klinis dan
patologis yang berkualitas.
Prosedur pemantauan mutu meliputi :
1.
Validasi metode pemeriksaan
untuk akurasi, ketepatan dan
rentang yang dilaporkan.
2.
Pengawasan hasil setiap hari oleh
petugas lab yang memenuhi
kualifikasi.
3.
Tindakan koreksi yang cepat
terhadap kelalaian.4.
Uji coba reagen.
5.
Dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi.
mutu.
2.
Terdapat validasi metode
pemeriksaan.
3.
Terdapat surveilans hasil
pemeriksaan.
4.
Terdapat tindakan koreksi bila
terjadi kesalahan.
5.
Pengarsipan hasil dan tindakan
koreksi
6.
Program di implementasikan.
5.5 pemantauan mutu
laboratorium.
Kebijakan mengenai
pemusnahan berkas
arsip laboratorium.
Pelaporan hasil
pemantauan mutu
internal.
Pencatatan dan tindakan
koreksi terhadap
kesalahan/kelalaian
yang terjadi.
AOP
5.9.1
Adanya proses uji
kelayakan (proficiency
testing)
Uji kelayakan menetapkan bagaimana
hasil laboratorium seseorang
dibandingkan bila pemeriksaan
tersebut dilakukan di lab lain dengan
metode yang sama.
Uji coba ini dapat mengidentifikasikan
bila terdapat masalah yang tidak
terdeteksi oleh mekanisme internal.
Oleh karena itu jika ada program ujikelayakan maka laboratorium harus
mengikuti program tersebut. Atau
sebagai alternatif, jika program
tersebut tidak ada maka lab saling
menukar sampel dengan lab lain
dengan tujuan untuk verifikasi. Hasil
kumulatif uji kelayakan ini harus
disimpan dan ditindak lanjut. Semua
program baik yang spesialistik maupun
subspesialistik diikut sertakan dalam
program uji kelayakan ini.
1.
Laboratorium berpartisipasi
dalam uji kelayakan.
2. Ada catatan kumulatif
kepesertaan.
3.
Program ini mencakup semua
layanan dan pemeriksaan.
Kebijakan mengenai
pemantauan mutu
laboratorium.
Sertifikat dan pelaporan
hasil pemantauan mutu
eksternal.
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
27/36
27
AOP
5.10
Hasil pemantauan mutu
laboratorium rujukan
ditinjau ulang secara
reguler.
Bila rumah sakit menggunakan
laboratorium jasa, laboratorium
rujukan maka mereka harus
mengirimkan laporan pemantauan
mutu (QC) secara teratur dan ditinjau
ulang oleh petugas yang memenuhi
kualifikasi.
1.
Hasil pemantauan mutu (QC)
laboratorium rujukan ditinjau
ulang secara berkala.
2.
Hasil QC tersebut ditinjau
ulang oleh individu yang
memenuhi kualifikasi.
3.
Individu tersebut melakukan
tindak lanjut terhadap hasil QC
tersebut.
4.
Setiap tahun hasil penilaian
tersebut dilaporkan kepadamanajemen untuk ditinjau
kembali dalam hal kerjasama.
Hasil pemantauan mutu
laboratorium rujukan.
Hasil peninjauan ulang.
Kompetensi petugas
yang melakukan
peninjauan ulang.
Bukti pelaporan hasil
pemantauan mutu
laboratorium rujukan ke
manajemen.
AOP
5.11
Rumah sakit memiliki
akses dengan ahli di
bidang diagnostik yang
spesiaistik bila
diperlukan.
Rumah sakit dapat mengidentifikasi
dan menghubungi ahli lain seperti
parasitologis, virologis, atau
toksikologis bila diperlukan dan rumah
sakit memiliki daftar ahli-ahli tersebut.
1.
Daftar nama ahli di bidang
diagnostik khusus.
2.
Para ahli tersebut dapat
dihubungi bila diperlukan.
Daftar nama serta no
telpon dan alamat
parasitologist, virologist,
atau toksikologist.
Previledge dokter.
RADIOLOGY
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
28/36
28
AOP 6
AOP
6.1
RADIOLOGY
Pelayanan radiologi
tersedia untuk
memenuhi kebutuhan
pasien dan semua
pelayanan mengacu pada
hukum dan peraturan
yang berlaku.
Pelayanan Radiologi
disediakan oleh rumah
sakit atau tersedia
melalui perjanjian
dengan pihak luar.
Rumah sakit mempunyai sistem untuk
menyediakan layanan radiologi yang
dibutuhkan pasien, memenuhi standar
hukum dan peraturan yang berlaku.
Layanan radilogi termasuk yang
diperlukan untuk keadaan darurat
disediakan rumah sakit atau rumah
sakit lain atau keduanya dan tersedia
setelah kerja.
Untuk pelayanan yang dirujuk keluar
harus mudah dicapai.
Penilaian radiologi rujukan berdasarkan
rekomendasi direktur atau orang lain
yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan lab.Radiloagi tersebut harus memenuhi
peraturan dan UU yang berlaku serta
laporan yang akurat dan tepat waktu.
Pasien diinformasikan jika radiologi
rujukan dimiliki oleh dokter yang
merujuk .
1.
Layanan radiologi memenuhi
standar hukum dan peraturan
yang berlaku.
2.
Layanan radiologi yang
memadai, teratur dan mudah
tersedia.
3.
Layanan radiologi tersedia
untuk keadaan darurat dan
tersedia setelah jam kerja.
1.
Radiologi rujukan dipilih
berdasarkan rekomendasi
direktur serta riwayat kinerja
yang baik dan terdaftar di
Depkes.2.
Pasien diinformasikan
mengenai hubungan radiologi
rujukan tersebut dengan
dokter yang merujuk.
GLD 6.1
ME1
Standar Pelayanan
Radiologi Rumah Sakit
dan Depkes.
Denah ruangan dan alat.
Alur pelayanan.
Jadwal dinas.
Surat ijin pemakaian
alat.
Surat ijin dari BPTN.
Penatalaksanaan
pelayanan setelah jam
kerja.
Kriteria pemilihan
radiologi rujukan.
Perjanjian kerjasama
dengan radiologi rujukan
(jika ada)
Hasil pemantauan mutu
radiologi rujukan.
AOP Program proteksi radiasi Rumah sakit memiliki program 1 Adanya program proteksi FMS 4 St d M j
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
29/36
29
AOP
6.2
Program proteksi radiasi
tersedia, dilaksanakan
dan didokumentasikan.
Rumah sakit memiliki program
proteksi/keamanan radiasi yang
meliputi seluruh komponen pelayanan
radiologi termasuk laboratorium
onkologi radiasi dan kateterisasi
jantung.
Program tersebut membahas
keamanan dan tindakan pencegahan
bagi petugas radiologi, petugas lain dan
pasien.
Program K3 radiologi mencakup :a.
Kebijakan dan prosedur sesuai
standar dan UU yang berlaku.
b.
Kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya dan
menular.
c.
Tersedianya alat pelindung /
proteksi radiasi.
d.
Pelatihan terhadap petugas
radiologi mengenai proteksi
radiasi dan aplikasinya.
e.
Petugas radiologi mendapatkan
pelatihan jika terdapat prosedurbaru dan bahan berbahaya baru.
1.
Adanya program proteksi
radiologi sesuai risiko yang
mungkin terjadi di radiologi
dan sekitar radiologi.
2.
Program tersebut terkoordinasi
dengan program K3 rumah
sakit.
3.
Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengacu kepada
standar,ketentuan dan UU
yang berlaku.4.
Prosedur penanganan dan
pembuangan bahan menular
dan berbahaya.
5.
Alat proteksi radiasi (seperti
baju pelindung radiasi berlapis
timah/lead apron, alat
pengukur dosis paparan radiasi
atau badges, dan
semacamnya).
6.
Petugas radiologi sudah
mengikuti orientasi dan
mendapat pelatihan.7.
Petugas radiologi
mendapatkan orientasi bila ada
prosedur baru dan bahan
berbahaya baru.
FMS 4
FMS 5
FMS 4 ME2
FMS 5ME2,4
FMS 5 ME5
FMS 11
ME1
GLD 5.4
ME 1,2
SQE 8ME3&4
Standar Manajemen
Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
Radiologi.
Adanya organisasi
proteksi radiasi dan
petugas memiliki surat
izin sebagai petugas
radiasi.
Daftar peralatan
proteksi radiasi,pemantauan dosis
perorangan,
pemantauan daerah
kerja yang berfungsi baik
sesuai dengan jenis
sumber radiasi yang
digunakan.
Pendidikan dan
pelatihan petugas
terhadap radiasi.
Kalibrasi alat ukur radiasi
berkala, minimal 1 tahunsekali.
Pengelolaan limbah
radioaktif.
Penanganan kecelakaan
radiasi.
AOP Pemeriksaan dan Rumah sakit menetapkan petugas yang 1 Petugas yang melakukan Uraian tugas radiografer
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
30/36
30
AOP
6.3
Pemeriksaan dan
interprestasi hasil
dilakukan oleh petugas
yang memiliki kualifikasi
dan pengalaman.
Rumah sakit menetapkan petugas yang
melakukan pemeriksaan radiologi,
petugas yang melakukan pemeriksaan
point of care, petugas yang memiliki
kualifikasi untuk melakukan verifikasi
serta melaporkan hasil dan petugas
yang melakukan pengawasan langsung.
Supervisor dan teknikal radiologi sudah
memiliki keterampilan, pelatihan dan
sudah mendapatkan orientasi sesuai
dengan bidang tugasnya. Teknisi diberitugas sesuai dengan pelatihan dan
pengalaman mereka. Selain itu
terdapat jumlah petugas yang cukup
agar pemeriksaan dapat dilakukan
segera selama jam operasional dan
untuk keadaan darurat.
1.
Petugas yang melakukan
pemeriksaan dan mengawasi
pemeriksaan diidentifikasi.
2.
Petugas yang memiliki
kualifikasi dan pengalaman
yang melakukan pemeriksaan.
3.
Dokter dengan kualifikasi dan
pengalaman yang
menginterpretasikan hasil.
4.
Petugas yang memenuhi
kualifikasi yang melakukanverifikasi dan melaporkan
hasil.
5.
Jumlah petugas yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
6.
Supervisor memiliki kualifikasi
dan pengalaman.
SQE 4
ME1
SQE 4
ME1
GLD 5.2
ME3
SQE 6 ME3
Uraian tugas radiografer
Uraian tugas
administrasi.
Uraian tugas supervisor.
Penilaian kinerja
Sertifikat pelatihan
Kompetensi radiografer
Previledge dokter
radiologist.
Analisa beban kerja.
AOP Hasil radiologi dapat Rumah sakit menetapkan kerangka 1 Rumah sakit menetapkan Kerangka waktu
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
31/36
31
AOP
6.4
Hasil radiologi dapat
diperoleh tepat waktu
sesuai dengan ketetapan
rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan kerangka
waktu untuk pelaporan hasil radiologi.
Penetapan waktu selesainya hasil
radiologi berdasarkan kebutuhan
pasien, jenis pelayanan dan kebutuhan
pasien. Termasuk pelayanan gawat
darurat dan hari libur.
Untuk hasil radiologi yang dibutuhkan
mendesak dari gawat darurat, kamar
operasi dan unit perawatan intensif
perlu perhatian khusus pada proses.Bila pemeriksaan dirujuk ke luar maka
hasil pemeriksaan dilaporkan sesuai
dengan perjanjian atau kebijakan
rumah sakit atau kontrak kerja.
1.
Rumah sakit menetapkan
waktu pelaporan hasil.
2.
Waktu pelaporan hasil yang
tepat dalam situasi
darurat/mendesak.
3.
Hasil radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu yang
sesuai dengan kebutuhan
pasien.
ASC.7
ME1
Kerangka waktu
pemeriksaan dan
pemberian hasil
radiologi.
Prosedur pemberian
hasil radiologi.
Indikator kinerja
Sasaran mutu
AOP Semua peralatan Petugas radiologi harus memastikan 1. Memiliki program manajemen FMS 8 Alur dan standar
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
32/36
32
AOP
6.5
Semua peralatan
radiologi memiliki jadwal
kalibrasi, pengawasan,
pemeliharaan dan
dokumentasi kegiatan
tersebut.
Petugas radiologi harus memastikan
bahwa semua peralatan berfungsi
dengan baik dan aman bagi operator.
Program pemeliharaan alat mencakup :
1.
Pemilihan dan pembelian alat.
2.
Identifikasi dan inventarisasi alat.
3.
Penilaian penggunaan alat melalui
pengawasan, pengujian, kalibrasi
dan pemeliharaan berkala.
4.
Memonitor dan menindak lanjuti
adanya tanda bahaya dari alat,penarikan kembali, insiden,
masalah dan kegagalan yang
dilaporkan.
5.
Dokumentasi program manajemen.
Frekuensi kalibrasi, pemeliharan dan uji
coba disesuaikan dengan penggunaan
alat dan riwayat service yang lalu. (FMS
8, pernyataan tujuan)
1.
Memiliki program manajemen
untuk alat-alat radiologi
2.
Program manajemen tersebut
meliputi pemilihan dan
pembelian alat
3.
Program manajemen tersebut
termasuk inventarisasi alat-
alat.
4.
Program manajemen tersebut
termasuk inspeksi dan testing
alat.5.
Program tersebut meliputi
kalibrasi dan perawatan alat.
6.
Program tersebut termasuk
monitoring dan follow-up.
7.
Memiliki dokumentasi yang
memadai untuk keseluruhan
testing, perawatan, dan
kalibrasi dari alat-alat.
FMS 8
ME1
FMS8 ME2
FMS8 ME3
FMS8 ME4
FMS8 ME5
FMS8.1
ME1
Alur dan standar
pembelian alat.
Jadwal pemeliharaan
alat.
Pencatatan suhu
ruangan.
Surat ijin pemakaian alat
Pencatatan kondisi alat
Kontrak servis alat
Prosedur jika terjadi
kerusakan dan malfungsi
peralatan.
Kalibrasi dan uji hasil
kalibrasi.
Kalibrasi Bapeten
Inventarisasi alat
AOP Film X-Ray dan Rumah sakit menetapkan film dan 1. Film x ray dan perlengkapan FMS 5 Kebijakan mengenai
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
33/36
33
6.6
y
kebutuhan-kebutuhan
lainnya tersedia secara
teratur.
p
perlengkapan yang diperlukan untuk
pelayanan radiologi.
Proses pemesanan dan pengamanan
film, reagen dan perlengkapan lainnya
berfungsi baik.
Semua perlengkapan disimpan dan
dikeluarkan sesuai prosedur dan
rekomendasi produsen.
Evaluasi berkala dilakukan untuk
menjamin akurasi hasil.
y p g p
lainnya diidentifikasikan.
2.
Film x ray dan perlengkapan
penting tersedia.
3.
Semua kebutuhan radiologi
disimpan dan dikeluarkan
sesuai dengan pedoman.
4.
Semua kebutuhan/
perlengkapan radiologi
dievaluasi berkala keakuratan
dan hasilnya.5.
Semua perlengkapan diberi
label dengan lengkap dan
akurat.
ME1
FMS 5
ME2
FMS 5 ME7
j g
penyediaan,
penyimpanan dan
pengeluaran kebutuhan
radiologi.
Daftar stok x ray film dan
kebutuhan lainnya.
Label yang jelas dan
benar.
Hasil evaluasi.
AOP Individu yang memenuhi Pelayanan radiologi dipimpin oleh 1. Pelayanan radiologi dipimpin GLD 5 Uraian tugas
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
34/36
34
6.7 kualifikasi
bertanggungjawab dalam
pengelolaan pelayanan
radiologi.
seorang yang kualifikasinya telah
mengikuti pelatihan, pengalaman dan
konsisten sesuai dengan peraturan dan
hukum yang berlaku.
Bertanggung jawab secara profesional
terhadap fasilitas dan pelayanan yang
ada.
Bila akan memberi konsultasi klinik /
pendapat medis maka dia haruslah
dokter, lebih baik lagi seorang ahliradiologi.
Tangggung jawab seorang penanggung
jawab radiologi adalah :
-
Menyusun, menerapkan dan
menegakkan kebijakan dan
prosedur.
-
Pengawasan administrasi.
-
Menjalankan program pemantauan
mutu
-
Merekomendasikan pelayanan
laboratorium rujukan.
-
Memantau dan meninjau semuapelayanan radiologi.
oleh satu atau lebih individu
yang kompeten.
2.
Bertanggung jawab untuk
menyusun, menerapkan dan
menegakkan kebijakan dan
prosedur.
3.
Bertanggung jawab terhadap
pengawasan administrasi
radiologi.
4.
Bertanggung jawab terhadappemantauan mutu.
5.
Bertanggung jawab terhadap
pemilihan radiologi rujukan.
6.
Bertanggung jawab
memonitoring dan meninjau
ulang semua pelayanan
radiologi di dalam atau di luar
(rujukan).
ME1
GLD 3.3
ME 4
GLD 3.3
ME1
penanggung jawab
departemen radiologi.
AOP Terdapat prosedur Pemantauan mutu adalah penting 1. Ada program pemantauan Kebijakan mengenai
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
35/36
35
6.8 pemantauan mutu mutu
yang dilaksanakan dan
didokumentasikan.
dalam menyediakan pelayanan
radiologi diagnostik yang baik.
Prosedur pemantauan mutu meliputi :
1.
Validasi metode pemeriksaan
untuk keakuratan dan ketepatan
hasil.
2. Pengawasan harian terhadap
hasil pemeriksaan radiologi oleh
individu yang memenuhi
kualifikasi.3.
Tindakan korektif yang segera
terhadap kekurangan yang
teridentifikasi.
4.
Pengujian reagen dan cairan
(AOP 6.6)
5.
Dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi
mutu pelayanan radiologi
diagnostik dan
implementasinya.
2.
Pemantauan mutu yang
meliputi validasi metode
pemeriksaan.
3.
Pemantauan mutu meliputi
pengawasan harian
terhadap hasil
pemeriksaan radiologi.4.
Pemantauan mutu meliputi
tindakan korektif segera
terhadap kekurangan yang
teridentifikasi.
5.
Pemantauan mutu meliputi
pengujian reagen dan
cairan.
6.
Pemantauan mutu meliputi
dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi.
pemantauan mutu
departemen radiologi.
Pencatatan dan tindakan
koreksi terhadap
kesalahan/kelalaian
yang terjadi.
Pelaporan mengenai
kerusakan film.
Pelaporan mengenai
komplain pasien dantindak lanjut.
AOP Rumah sakit secara Bila rumah sakit mempunyai kerjasama 1. Frekuensi dan jenis Hasil pemantauan mutu
-
5/19/2018 Asesmen Pasien PDF.
36/36
36
6.9 berkala meninjau ulang
hasil pemantauan mutu
radiologi rujukan.
dengan radiologi rujukan (outsource)
maka secara berkala harus meninjau
ulang hasil dan pemantauan mutunya.
Individu yang memenuhi kualifikasi
yang meninjau ulang hasil pemantauan
mutu.
Jika sulit memperoleh hasil
pemantauan mutu tersebut, maka
direktur rumah sakit menyusun
alternatif lain untuk pemantauan mutu.
pemantauan mutu dari pihak
outsource ditetapkan rumah
sakit.
2.
Individu yang memenuhi
kualifikasi yang meninjau
ulang hasil pemantauan mutu
tsb.
3.
Individu yang memenuhi
kualifikasi dan bertanggung
jawab mengambil tindakanberdasarkan hasil pemantauan
mutu.
4.
Laporan tahunan pemantauan
mutu pihak outsource
dilaporkan ke pimpinan rumah
sakit untuk pengaturan
kontrak dan perpanjangan
kontrak.
radiologi rujukan.
Hasil peninjauan ulang.
Kompetensi petugas
yang melakukan
peninjauan ulang.
Bukti pelaporan hasil
pemantauan mutu
radiologi rujukan ke
manajemen.
AOP
6.10
Rumah sakit memiliki
akses dengan ahli di
bidang diagnostik yang
spesiaistik biladiperlukan.
Rumah sakit dapat mengidentifikasi
dan menghubungi ahli lain seperti
radiologi onkologi, radiologi fisika atau
kedokteran nuklir, bila diperlukan danrumah sakit memiliki daftar ahli-ahli
tersebut.
1.
Daftar nama ahli di bidang
diagnostik khusus.
2.
Para ahli tersebut dapat
dihubungi bila diperlukan.
Daftar nama serta no
telpon dan alamat ahli
radiologi onkologi,
radiologi fisika ataukedokteran nuklir
Previledge dokter
top related