apendicitis 20012

Apendicitis Aguda

Dra.Eloísa Morales Ramos.Docente UPAO.Asistente Cirugía H B T.

DEFINICION

Inflamación aguda del Apéndice cecal.

HISTORIAEpoca Medieval descripción de enfermedad caracterizada

por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice.

Registros mas exactos a partir del RenacimientoPrimera apendicetomía 1736, Amyand1886 Reginald Fitz: “Apendicitis”1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa

por ruptura de apéndice.1889 Charles McBurney: etiología, síntomas, localización,

y evolución

APENDICITIS AGUDA

EPIDEMIOLOGIACausa mas común de abdomen agudo quirúrgicoApendicetomía cirugía mas frecuenteIncidencia 1.33/1000 hombres y 0.99/1000 mujeresRelación H/M es 3/2Incidencia global de 7%Factores predisponentes o asociados: los excesos

alimentarios, y estreñimiento deben tenerse en cuenta.

EPIDEMIOLOGIA

7% de occidentales desarrollan apendicitis.Una de c/15 personas lo presentará en alguna

etapa de su vida, mayor entre el 2° y 3° decenio. Incidencia <2% en menores de 2 años. Preescolares y escolares, incidencia de perforación

30 – 60%.

ETIOLOGIA: OBSTRUCCIÓNLuminales:

◦Fecalito (35%)◦Parásitos, cuerpo extraño, bario espeso (5%)

Parietales:◦Hiperplasia de folículos linfoides (60%)◦Tumores de ciego o apéndice: adenocarcinoma (es el másfrecuente) carcinoide, mucocele.

Extraparietales:◦Tumores o metástasis◦Torsión, adherencia apendicular

Inervación simpática y parasimpática: (porción torácica inferior (hasta T10) y N.

Vago)ileocólica

ANATOMÍA

Posición: 2/3 retrocecal o retrocólica. 1/3 pélvicas. Subcecal, preileal o postileal o ectópico. Cuadrante superior derecha. Posición alta ( debajo del hígado).

FISIOPATOLOGIA

1. Obstrucción de drenaje linfático – Edema de

apéndice – Ulceras mucosas. (A. Edematosa)

2. Obstrucción venosa – Edema e isquemia del

apéndice – Disemina bacterias en pared. (A.

Flemonosa)

3. Trombosis venosa/arterial – Infarto de pared –

escape bacteriano. (A. Necrosada)

4. Perforación – Disemina pus. (A. Perforada)

ETIOPATOGENIA

Apendicitis aguda: Evolución

APENDICE SANA

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

•Catarral (congestiva). Hiperemia leve

sin exudado superficial.

APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA

•Flemonosa (purulenta o supurada).

Apéndice dilatado, superficie opaca y exudado fibrinopurulento

APENDICITIS GANGRENADA O NECROSADA

•Necrosada (gangrenada).

Apéndice dilatado con necrosis en parches.

APENDICITIS Complicaciones:

Perforación

24 hrs – 25%36 hrs - 50%48 hrs – 75%

APENDICITIS PERFORADA

•Perforada. Necrosis transmural, solución de

continuidad. Peritonitis focal o difusa.

FACTORES DE RIESGOEdadSexoEmbarazoObesidadInmunodeprimidosPosición anatómicaRetraso en la atención

BACTERIOLOGIABacteroides fragilis (anaeróbio Gram - ) Patógeno

mas importante y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.

Escherichia coli. Le sigue en importancia es una bacteria Gram negativa aeróbica,

En A. Congestiva: cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles.

En A. Flemonosa: aumento en los cultivos aeróbicos positivos.

En A. Gangrenoso: el Bacteroides fragilis, muestra un incremento alarmante en complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.

Bacterias frecuentemente aisladas en la APENDICITIS PERFORADA

AEROBIAS Y FACULTATIVAS

ANAEROBIAS

Escherichia Coli

Estreptococos viridans.

Pseudomona aeruginosa

Estreptococo del grupo D.

Estreptococo spp.

Bacteroides fragilis.

Bacteroides spp.

Peptostreptococcus micros

Bilophila spp.

Lactobacillus spp.

Fusobacterium spp

CLINICADolor abdominalAnorexia y nauseasVómitosConstipación o Diarrea

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

CLÍNICA: DE ACUERDO A POSICIÓN

Facies: puede ser tóxica pálida y con tinte terroso (facies peritonítica).

Paciente quieto, posición antalgicaMovimientos agravan sintomatología,

paciente se queja.Fiebre: En general no es evidente

(<38º), pero en caso de perforación aumenta por sobre 39º. Extremos de vida hasta hipotermia.

CLINICA

Punto de Mac BurneySigno de SumnerSigno de BlumbergSigno de Rovsing

CLINICA

Signo del Psoas. (Irritación), paciente DD y que levante la pierna derecha.

CLINICA

Signo de Rovsing

Punto de McBurney Dolor a la palpación en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal)

Punto de Lanz Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos.

Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal.

Punto de Morris Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical. Apéndices ascendentes internos.

Signo de Blumberg (rebote)

Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano. Irritación peritoneal: parietal.

Signo contralateral de descompresión

Descompresión en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha.Irritación peritoneal parietal.

Signo de Rovsing Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia de proceso infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda

Signo de Gueneau de Mussy

Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritación peritoneal y en vias de extensión.

Signo de Chutro Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por compromiso peritoneal.

Signo de Kuster Disminución de mov. Abdominales durante respiración

Signo de Dielafoy Hiperestesia cutánea en triángulo de Sherren. –espina iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-

Signo de Aaron Palpación profunda en FID desencadena dorlor en zona epigástrica.o precordial.

Signo del Psoas Px. En decúbito izq, hiperextensión de MID y dolor. Apéndice Retrocecal.

Signo del Obturador Dolor en rotación interna del MID. Prueba positiva si hay dolor en hipogastrio. Apendicitis pélvica

Signo de Guinard Demonds

Contractura muscular local, persistente, espástica, involuntaria y espontánea de mm. Abdominales: irritación peritoneal.

Signo de La Roque Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presión y ascenso del testículo derecho en el varón, por contracción del cremáster.

Signo de Held Dolor intenso por la presión en el centro de la región lumbar con propagación a la fosa ilíaca derecha: retrocecal.

Signo de Dumphy TOS+

Dolor en FID cuando tose o estornuda.

Signo de Baldwin Presión en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rígidos: dolor. Retrocecal

Signo de Summer Defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal.

Signo de Rove Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.

Signo de Markle o de Infante Diaz.(“TALÓN”)

Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal.

Signo de percusión de Murphy

Dolor en percusión en FID.

Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID.

Tacto Rectal Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.

Grito de Douglas Dolor en palpación del fondo de saco de Douglas (tacto): pélvica.

Maniobra de San Martino

Con una mano se palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación.

Signo del Obturador: (Irritación retroperitoneal) dolor a la rotación interna de la rodilla

CLINICA

Tacto Rectal: Si Apéndice está

completamente intrapélvico. Esencial en todo niño. La presencia de

dolor pélvico sobre la pared derecha es

sugestivo de apendicitis así como

también la palpación de una masa

pélvica.

CLINICA

DIAGNÓSTICO

ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO: Se basa en los signos y síntomas

siendo el dolor abdominal el principal elemento clínico de esta patología.

LABORATORIO

Hma. Leucocitosis con desviación izquierda y cuenta de leucocitos entre 15,000 – 20,000◦La deshidratación puede alterar Hto y Hb◦Ojo con los Hma normales no descarta Ap. Ag.

Orina◦Descartar ITU◦Puede existir piuria o hematuria por contigüidad

PCR:◦Cuadro infeccioso

PUNTUACIÓN DE ALVARADO

CRITERIOS DE ALVARADO

7 Candidatos para cirugía.

4 a 6 Examenes seriados o nuevas pruebas son necesarios ( ej. TC o US).

< 4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con Score < a 4.

IMAGENES

Rx Tórax: para descartar principalmente proceso neumónico

Rx Abdominal: Niveles hidroaéreos con asas intestinales dilatadas ileocecales, fecalito calcificado (5%), rechazo de vísceras, borramiento del psoas(peritonitis )

TAC: Se reserva para diagnósticos diferenciales en pacientes de alto riesgo

IMAGENES

ECO: ◦Útil en casos dudosos para descartar otra patología. S: 85 – 96% y E: 94 – 98%

◦A. no compresible, Diámetro >= 7 mm.◦Presencia de apendicolito◦Solución de continuidad de mucosa◦Liquido o masa periapendicular

IMAGENES

Figura 5. Ultrasonido de apéndice, donde se observa signo de la dona, típico de apendicitis.

ECO:

SIGNO DE LA DONA: MÚLTIPLES CAPAS DE INTESTINO

USG TACSensibilidad 85% 90 to 100%

Especificidad 92% 95 to 97%

Usos Evaluar pacientes mujeres con diagnóstico dudoso

Evaluar pacientes mujeres con diagnóstico dudoso

Ventajas Seguro Mayor certeza

 No costoso Identifica mejor Abscesos asociados

Descarta otras patologías en las mujeres.

 Identifica mejor pacientes con apendice normal

Mejor en niños

Desventajas Operador dependiente

Alto Costo

No útil en pacientes distendidos

Utiliza Radiación ionizante

No útil en pacientes varones con diagnóstico dudoso o en pacientes obesos

Invasivo ( necestita de medio de contraste )

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Niños:◦Adenitis mesenterica◦Gastroenteritis◦Diverticulo de Meckel◦Intususcepcion de intestino delgado◦Pielitis◦Duplicacion enterica◦Neumonia basal derecha

DIAGNOSTICO DIFERENCIALMujer Joven

◦Embarazo ectópico roto◦Endometriosis◦EPI◦Salpingitis◦Quiste de ovario a pedículo torcido

Hombre joven◦Enteritis regional◦Litiasis renal o ureteral de lado derecho◦Torsión testicular◦Epididimitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ancianos:◦Diverticulitis◦Ulcera péptica perforada◦Colecistitis y pancreatitis aguda◦Obstrucción intestinal◦Carcinoma cecal perforado◦Oclusión vascular mesentérica◦Ruptura de aneurisma aórtico◦Tumores◦Enfermedad de Crohn

SITUACIONES ESPECIALES

INFANTES Y JOVENES

◦Su presentación es similar a una gastroenteritis

aguda.

◦Demora en el Dx tiene alta tasa de perforación

infantes: 100%, < de 2 años: 70% y < 5 años: 50%.

◦Mortalidad de apendicitis perforada es de aprox 5%.

◦Alta incidencia de peritonitis secundaria por

inmadurez del epiplón para sellar la perforación.

SITUACIONES ESPECIALES

ANCIANOS◦Los síntomas no son pronunciados por lo que

hay demora en buscar ayuda medica o tardanza en el Dx.

◦Aproximadamente el 30% de los pctes al momento de la cirugía están perforados.

◦Su pobre reserva fisiológica aumenta la morbimortalidad.

◦Frecuentemente están afebriles o no tienen leucocitosis.

SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO◦Apendicectomía es el procedimiento mas común

extrauterino abdominal durante el embarazo.

◦Es mas frecuente dentro de los primeros trimestres.

◦Su presentación y su curso natural es similar.

◦La cirugía no debe retrasada al tener el diagnostico.

◦Retraso en Dx resulta en perforación incrementado mortalidad fetal un 35% vs un 10% en no perforadas.

Apendicitis Aguda en el Sexo Femenino: Diagnóstico deferencial

Mittelschmerz

Apendicitis Aguda en el Sexo Femenino: Diagnóstico deferencial

tamaño , los signos abdominales son bizarros.

TRATAMIENTO

Establecido el diagnostico de Apendicitis Aguda el

tratamiento de elección es quirúrgico y deberá

efectuarse a la brevedad posible.Se administrara profilaxis una a dos horas antes de la

operación.En caso de perforación con absceso localizado o

peritonitis generalizada debe efectuarse lavado

peritoneal acucioso.

TRATAMIENTO

Dielafoy 1886: “No hay tratamiento médico de la

A.A. y no es suficiente operar, es necesario hacerlo

en el tiempo oportuno”Murphy: “Cuando un apendicítico muere, alguien

tiene la culpa”Actualmente: “Cuando se diagnostica A.A. durante el

día, se opera antes que anochezca, y viceversa”

TRATAMIENTOCobertura adecuada: Contra Aerobios y

Anaerobios.Esquema un aminoglucósido y un antianaerobio

(metronidazol, clindamicina o cloranfenicol). Profilaxis: Primeras 2 horas Pre Qx.A. A. no Complicada: Dos dosis post Qx. Con el

aminoglucosido/gentamicina). A. A. Complicada: Debe durar 7 a 10 días. Patologia Renal: Aminoglucósidos se sustituyen

por quinolonas o cefalosporinas de segunda y tercera generación.

TRATAMIENTO

Adultos Niños

Metronidazol

Clindamicina

Cloranfenicol

15 – 25 mg/Kg/d c/8 hs

150 – 300 mg (10 – 40 mg/Kg/d) c/6 – 8 hs 150 – 100 mg/Kg/d c/4 – 6 hs

------------

------------

6,25mg /Kg/peso cada 6 horas VO o EV

Gentamicina

Ciprofloxacino

Ceftriaxona

3 – 5 mg/Kg/d (6 – 7.5) en 3 dosis 250 – 750 mg (20 – 30 mg/Kg/d) c/12 hs 1 – 2 gr c/4 – 8hs (max 12 gr/dia)

2mg a 2,5mg/kg cada 8 horas7,5 a 15mg/kg/día vo, administrados cada 12 horas.50—75 mg/kg/día i.v. o i.m. divididos en dos dosis

APENDICECTOMÍA

Apendicitis.Aguda

No perforada

Perforada

AP

EN

DIC

EC

TO

MIA

No drenajeNo antibióticosCierre primario de herida

Peritonitis localizada

Absceso

No absceso

DrenajeAntibióticos Cierre diferido

No drenajeAntibióticosCierre diferido

Peritonitis generalizadaNo drenajeAntibióticosCierre diferidoLAVADO PERITONEAL

INCISION

CRITERIOS DE MAINGOT: accesibilidad, extensibilidad y seguridad.◦Rockey-Davis o Fowler-Mitchell: Transversal, aponeurosis

y musculos de pared abdominal se inciden o separan.◦Rockey-Davis (extensión interna de Weir y Harrington)

idem + apertura de vaina de rectos.◦Paramediana Int. D°: Infraumbilical, 2 – 3 cm de linea alba

abre vaina de recto anterior.◦Mediana: En línea alba.

APENDICECTOMIA

LAPAROSCOPICA.

Los pro:Se observa mejor la cavidad abdominal.Recuperación mas rápida.Mejor resultado cosmético.Método preferido en personas obesas, mujeres y

atletas.Menos dolor postoperatorio.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.

Los contras:Muy caro.Mayor tiempo quirúrgico.En apendicitis agudas complicadas hay una

incidencia mayor de abscesos postoperatorios.

El primer paso es liberar el apéndice de su meso

Disección del meso con tijeras-bipolar, se realiza en base un nudo de “pescador” y se aprieta firmemente.

Finalmente se corta el apéndice y se retira, luego se revisa para detectar hemorragias o fugas.

LAVADO PERITONEAL: Peritonitis difusa◦Cuando se rompe el apéndice se debe usar un lavado copioso con solución salina fisiológica (5 o más litros)

DRENAJE: Abscesos◦De pus localizado se logra por drenes laterales. Si se rompe el apéndice, se dejan al descubierto la grasa subcutánea y la piel para que cicatricen por granulación o cierre secundario.

COMPLICACIONES

1° Día Post Qx◦Hemorragia.◦Evisceración por mala técnica.◦ Ileo adinámico.

2° - 3° Día Post Qx:◦Dehiscencia del muñón

apendicular.◦Atelectasia; Neumonía.◦ I.T.U.◦Fístula estercorácea.

4° - 5° Día Post Qx:◦ Infección de Sitio

Operatorio.7° Dia Post Qx:

◦Absceso intraabdominal.

10° Dia Post Qx:◦Adherencias.

15° Dia o Más:◦Bridas.

COMPLICACIONES

A.A. sin perforación en 5% de casos hay complicaciones.

A.A. con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos.

COMPLICACIONES

Infección de Sitio Operatorio◦Abscesos locales: gérmenes fecales principalmente Bacteroides fragiles, siguen aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli.

◦Signos: dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren.

◦Abrir de inmediato piel y tejidos subcutáneos.

COMPLICACIONES

Absceso Intraabdominal◦Contaminación con microorganismos que escapan del A. gangrenoso o perforado, menos frecuente derrame transoperatorio.

◦Fiebre héctica o en agujas, fiebre, MEG, anorexia recurrente.

◦Ab. Pélvicos, Subfrénico, Intraabdominal.◦Todos los abscesos deben ser drenados

COMPLICACIONESFístula Cecal o Estercorácea

◦Se presentan cuando hay: Gangrena que incluye base apendicular; retención de cuerpo

extraño (grasa o dressing), puntos muy apretados, ligadura deficiente de muñón, erosión de pared del ciego (dren), obstrucción del colon por neoplasia, retención de una porción apendicular, enteritis regional.

◦Mayor parte cierran espontáneamente, requiere que trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda drenaje.

◦No cierran cuando: queda punta de apéndice, cuerpo extraño o obstrucción intestino distal a la fístula o si mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel.

COMPLICACIONES

Pileflebitis o Empiema Portal◦Septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples.

◦Ictericia, escalofrío y fiebre elevada.◦Acompaña a la A. gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio.

◦Germen mas frecuente E. coli.

COMPLICACIONES

Íleo Paralítico o Adinámico◦24° hs: espera presencia de íleo reflejo por espasmo

debido a manipulación cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis difusa o una apendicitis complicada

◦Resolución lenta y tratamiento de orden médico: Hidratación mas electrolitos, SNG y ATB específicos.

COMPLICACIONES

Dehiscencia del Muñón Apendicular◦Ligadura inadecuada del muñón, administración

indebida de enema evacuante.◦Tratamiento : Laparotomía y cecostomía con antibióticos

específicos.

Hemorragia ◦Filtración desde el muñón, deslizamiento de ligadura art.◦Dolor Abd. súbito y shock hipovolémico (72 hs post Qx).◦Se explora incisión removiendo sangre coagulada de

cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.

COMPLICACIONES TARDÍAS

Hernia incisional◦A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia.

Obstrucción mecánica◦Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas.

Infertilidad◦Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%.

MORTALIDAD

No perforada 0.1 %Perforación Apendicular 3.0 %Cifra mas alta en A. A. Perforada se registra en > 60 años 15.0 %

PLASTÓN APENDICULAR

Aproximadamente del 2 al l0o/o de pacientes con apendicitis aguda, que son admitidos a un hospital cualquiera, se presentan tardíamente con una "masa“ palpable en el cuadrante inferior derecho del abdomen, la que nosotros llamamos "Plastrón Apendicular".

El manejo es conservador y consiste esencial y sencillamente en:

a) reposo; b) observación cuidadosa y c) antibióticos únicamente, o todo lo anterior más drenaje de un absceso complicante —si el caso lo amerita— seguidos de una apendicectomía de intervalo,

que se practica de 3 a 5 meses después selectivamente. En favor de este tipo de tratamiento del "Plastrón apendicular" se aduce que la apendicectomía inmediata está frecuentemente asociada a una alta morbi mortalidad, causada por la diseminación de la infección localizada y el alto riesgo de perforación

inadvertida del ciego y/o el ileon terminal,con la posible subsequente formación de una fístula intestinal.

PLASTRÓN APENDICULAR: MANEJO

APENDICECTOMIAPERITONITIS LOCALIZADA

PREPARACIÓN DE LA ZONA OPERATORIA

COLOCACIÓN DE CAMPOS ESTÉRILES

INCISIÓN TRANSVERSA

APERTURA DE CAVIDAD Y UBICACIÓN DEL APÉNDICE

TRACCIÓN DEL APÉNDICE

DISECCIÓN DEL APÉNDICE

UBICACIÓN DE LA BASE APENDICULAR

APÉNDICE GANGRENOSO PERFORADO

LIGADURA DE MUÑÓN Y MESO APENDICULAR

DRENAJE Y HERIDA ABIERTA

Factores que influyen en la mortalidad:

Edad (mayor en ancianos)

Perforaciones antes del tto quirúrgico (más en niños)

Inmunosupresión,Diabetes mellitus,Desnutrición.

Las principales causas de muerte son la sepsis no

controlada, peritonitis, absceso y bacteremia (Gram -), insuficiencia cardiaca y pulmonar, embolia pulmonar y broncoaspiración.

47% de las complicaciones se dan en pacientes con perforación.

GRACIAS…!!.