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Post on 13-Aug-2019
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Dr. med. Matthias Behr
Oberarzt der Klinik für Kardiologie und internistische
Intensivmedizin
Aortenstenose und TAVI: Ist eine
Indikationserweiterung auf Patienten mit
niedrigem oder intermediärem Risiko
sinnvoll?
Therapie der Aortenklappenstenose Chirurgischer Aortenklappenersatz
5 JÜR ca. 90%
ca. 5-10 % dtl. neurologische Verschlechterung
ca. ein Drittel der Pat. wird keiner Operation zugeführt (2010)
Partner I B Studie Inoperable Patienten
• 358 Patienten
• Randomisert
• TAVI vs. Standardtherapie (med. Th. + Valvuloplastie)
• Primärer Endpunkt Tod
Leon et al; n engl j med 363;17 nejm.org october 21, 2010
Daten der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz-und Gefäßchirurgie DGTHG
Isolierte Aortenklappenimplantationen 2000 -2014
Spezifische Probleme und Vorteile TAVI
Probleme
Höhere Rate an Gefäßkomplikationen
Höhere Rate an Insuffizienzen
Höhere Rate an AV-Blockierungen
Vorteile
Keine Probleme assoziiert mit Sternotomie
Geringerer Bedarf an Blutkonserven
Geringerer Rate an Vorhofflimmern
Schnellere Mobilisation /Entlassung
Neue Aortenklappenprothesen mit gezielten Verbesserungen
Vahl et al, JACC Vol 67, No 12, 03/ 2016; 1472-1487
Medtronic Corevalve / Evolut
Edwards Sapien 3
Boston Lotus
Entwicklung
Partner 1A-Studie Hochrisiko Patienten
• 699 Patienten
• Randomisert
• TAVI vs. AKE
• Primärer Endpunkt Tod
Smith et al., n engl j med 364;23 nejm.org june 9, 2011
Corevalve US Pivotal High Risk Trial Hochrisiko Patienten
750 Patienten randomisiert
TAVI vs. AKE
Primäre Endpunkte Tod
JACC 2016/67,(22) 2565-2575
Partner II Trial Pat. mit Intermediärem Risiko
2032 Patienten randomisiert
auf TAVI(S3) oder chirurgischer Ersatz
Primäre Endpunkte Tod und Schlaganfall
Transcatheter or surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients ; NEJM, 05/2016
Seit 2016 auch bei Patienten mit intermediärem Risiko zugelassen
Surtavi Pat. mit Intermediärem Risiko
NEJM 376;14 nejm.org April 6, 2017
Randomisiert 1660 Patienten Corevalveimplantation vs. chirurgischer
Aortenklappenersatz Primäre Endpunkte Tod und Schlaganfall Patienten mit intermediärem Risiko
STS in beiden Gruppen 4,5
NEJM 376;14 nejm.org April 6, 2017
Surtavi Pat. mit Intermediärem Risiko
Komplikationen
NEJM 376;14 nejm.org April 6, 2017
Fallbeispiel
Patient Herr H, 82LJ
Belastungsdyspnoe (NYHA III)
Niedergelassener Kardiologe: Symtomatische hochgradige Aortenstenose
Herzkatheter: Gute syst. LV Funktion, PGm 41mmHg, KÖF 0,8 qcm
CT-Angio: Annulus Fläche 550mm² -> Anulus Diameter 26mm
Komorbiditäten: Chronische Niereninsuffizienz, Myelodysplastisches Syndrom,Adipositas (BMI 33) , STS 6,6
Nach Beratung im heart team Entscheidung zur transfemoralen TAVI
CT-Diagnostik
Implantation der Prothese
Ergebnis unmittelbar nach Implantation
Allcomer-Studie
280 Patienten
Randomisiert
Überwiegend niedriges Risiko
Bio-AKE gegen TAVI
Kombinierter Endpunkt aus
Tod, Schlaganf. und Herzinf.
Sondegaard et al. Circ cardiovasc Interv. 2016;9
Notion Studie
Notion Studie 2-Jahres Daten
Sondegaard et al. Circ cardiovasc Interv. 2016;9
Notion Studie Patienten mit niedrigem Risiko
Sondegaard et al. Circ cardiovasc Interv. 2016;9
Haltbarkeit 5 Jahresdaten /Edwardsprothesen
Togweller, Webb et al. JACC 2013; 61: 413-419
88 Patienten
Chakravarty et al. , Lancet Volume 389, No.10087, , p2383–2392, 17 June 2017
Insgesamt 1205 Patienten aus Resolve und Savory Register Subklinische Segelthrombose bei : 4 % der chirugischen AKE hatten 13% der TAVI Prothesen In beiden Gruppen Antikoagulation effektiv
Randomisierte Studien zum Vergleich DAPT und Antikoagulation fehlen aktuell noch
POPular TAVI trial
Frailty
• Beobachtungsstudie
• 300 Patienten
• Einfluss von Gebrechlichkeit
auf Überleben nach TAVI
• Katz Index
Puls et al., Eurointervention 2014, 10, 609-619
Gebrechlichkeit im Euroscore nicht berücksichtigt
Puls et al., Eurointervention 2014, 10, 609-619
ESC guidelines 2017
Heart Team Harlaching-Bogenhausen Kollektiv seit 2013
76 Patienten Geschlecht: 32 w 44 m Alter (Mittelwert): 80,4 Jahre Log. Euroscore (Mittelwert): 18,9 Prothesentyp: Sapien: 73 Lotus: 3 Zugang: Transfemoral: 64 (84%) Transapikal: 10 Transaortal: 2 Hospitalmortalität: 3 (3,9%) Komplikationen: Ventrikelperforation: 1 Perforation A. iliaca: 1 Schlaganfall: 1
Schlussfolgerung
TAVI bei intermediärem und niedrigem Risiko
Viele technische und prozedurale Probleme der TAVI sind gelöst breiter Einsatz möglich
Exzellente Ergebnisse für Pat. mit intermediärem Risiko
Neue Leitlinien erweitern den TAVI Einsatz
Weitere randomisierte Studien für Patienten mit niedrigem Risiko folgen bald (z.B. Partner III)
Spezifische Probleme wie Haltbarkeit und Schrittmacherrate müssen gelöst werden, bevor die jüngeren Patienten in Frage kommen
Vielen Dank
valve in valve
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