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AortenerkrankungenTeil 2
Prof. Dr. med. H. JakobKlinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie
heinz.jakob@uk-essen.dewww.whze.de
Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax
Angeborene Herzfehler – Teil II03.11.09Di
Angeborene Herzfehler – Teil I02.11.09Mo
Herztransplantation und Herzersatzverfahren30.10.09Fr
Herzklappenerkrankungen - Teil II29.10.09Do
Herzklappenerkrankungen- Teil I27.10.09Di
Koronare Herzkrankheit – Teil II26.10.09Mo
Koronare Herzkrankheit – Teil I23.10.09Fr
Einführung in die Herzchirurgie22.10.09Do
Aortenerkrankungen Teil II06.11.09Fr
Do 05.11.09 Aortenerkrankungen Teil I
19.01.10-28.01.10
2. Teil der Vorlesung
Mo 01.02.10 Semesterprüfung 2
Welche Aussage zur Aortendissektion ist falsch?
1. Eine Typ-A Aortendissektion nach Stanford hat ein Entry in der Aorta ascendens.
2. Typ-A Dissektionen nach Stanford sind als Notfall anzusehen.
3. Bei einer Dissektion kommt es zur Einblutung durch den Einriss in der Intima zwischen die Wandschichten.
4. Klinisch zeigt sich eine Aortendissektion durch anhaltenden thorakalem Vernichtungsschmerz vor allem zwischen den Schulterblättern.
5. Eine Typ-B Dissektion nach Stanford ist grundsätzlich konservativ zu therapieren.
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Frage 1
Welche Aussage zum Aortenaneurysma und zur Aortendissektion ist richtig?
1. Bei einem Aneurysma kommt es zu einem Einriss in der Media und damit zu einer Gefässaussackung.
2. Eine Typ-A Dissektion nach Stanford sollte frühestens bei einem Durchmesser von 5 cm operiert werden.
3. Neurologische Symptome bei einer Aortendissektion sind sehr selten.
4. Bei Verdacht auf Typ-A Aortendissektion nach Stanford sollte eine sofortige Bildgebung und Kontaktaufnahme mit einem Zentrum erfolgen.
5. Die 5-JÜR bei Typ-A-Dissektion nach Stanford liegt bei konservativer Therapie über 50%.
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Frage 2
Welche Aussage zum Ventrikelseptumdefekt (VSD) ist richtig?
1. Der VSD ist ein sehr seltener Herzfehler.
2. Hämodynamisch ist der VSD primär gekennzeichnet durch einen Rechts-Links-Shunt.
3. Ein VSD tritt immer im muskulären Anteil des Septumsauf.
4. Eine absolute Indikation zum VSD-Verschluss stellt die Eisenmengerreaktion mit Shunt-Umkehr dar.
5. Ein VSD sollte nach Möglichkeit frühzeitig per Direktnaht, Perikardpatch oder interventionellverschlossen werden.
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Frage 3
Bei der Fallot-Tetralogie liegt nicht vor:
1. Trikuspidalstenose
2. Ventrikelseptumdefekt
3. „reitende“ Aorta
4. Pulmonalstenose
5. rechtsventrikuläre Hypertrophie
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Frage 4
• Intima: Endothelschicht
Aufrechterhaltung des Blutstroms, Fließfähigkeit, Ernährung der Gefäßwand
• Media: glatte Muskelfasern, kollagene und elastische Fasern,
Absorption der Druckschwankungen, reguliert die Gefäßweite, Festigkeit und Elastizität
• Adventitia: kollagene Längsfaserbündel
Verschiebe und Verankerungsschicht, Ernährung der Gefäßwand durch ein in der Wand befindliches Gefäßsystem
Innervation:
vegetative, sympathische Nervensystem
Aufbau und Funktion der Wandschichten
La Place Gesetz
T = P r / 2d
Zunahme des Blutdruckes oder des Gefäßradius
Erhöhung der Wandspannung und Reduktion der Wanddicke
T = WandspannungP = Blutdruckr = Gefäßradiusd = Wanddicke
• Zunahme des Gefäßdurchmessers >1,5cm
• Altersabhängige Zunahme des Gefäßdurchmessers
(zwischen 35. und 70. Lebensjahr um 35%)
Aortenaneurysma
Definition
• Grenzwerte– Aorta ascendens > 5cm
– Aorta descendens > 4cm
– Aorta abdominalis suprarenal > 3,5cm
– Aorta abdominalis infrarenal > 3cm
Aortenerkrankungen
Aneurysma und Gefässdurchmesser
(+ 52%)
(+ 28%)
Häufigkeit der Diagnose
(+ 600%)
(+ 1400%)
Häufigkeit der Operation
Olsson et al, Circulation 2005
Thorakale Aortenerkrankungen
� 25,4 / 100 000 Einwohner
� 22% post mortem Diagnose
Häufigkeit einer thorakalen Aortenerkrankung / Jahr
Olsson et al, Circulation 2005
Thorakale Aortenerkrankungen
Erweiterung des Aortendurchmessers 0,2 – 0,5 cm / Jahr
Komplikations-Risiko Aortendurchmesser
Risiko / Jahr
~ 20%
~ 8%
Coady et al, JTCVS 1997
Davies et al, Ann Thorac Surg 2006
Thorakales Aortenaneurysma
Prognose
Kumulatives Rupturrisiko 20% 5 Jahren
Lokalisation : A. asc./ Bogen : 40 %Descendens : 31 %Beide : 29 %
Kumulatives Rupturrisiko 20% 5 Jahren
Lokalisation : A. asc./ Bogen : 40 %Descendens : 31 %Beide : 29 %
Clouse WD et al
Natürlicher Verlauf thorakaler Aortenaneurysmen
13. Ursache für Tod in USA
Familiäre Disposition = 21%
Männer vs. Frauen = 4:1
Thorakales Aortenaneurysma
Inzidenz
Komorbiditäten: erhöhen das Risiko für Ruptur
COPD / NikotinArterielle HypertonieAlterNiereninsuffizienzSymptome = SchmerzArterioskleroseZystische Mediadegeneration / - nekrose
Thorakales Aortenaneurysma
Erworbene Risikofaktoren für Ruptur
Marfan Syndrom (1:10000, Fibrillin-Gen, Chromosom 15)
Ehlers-Danlos Syndrom (Typ III Kollagen)
Bikuspide Aortenklappe (0,9-2% Häufigkeit)
Marfan Bikuspide Aortenklappe
Thorakales Aortenaneurysma
Angeborene Risikofaktoren
• Takayasu arteriitis
• Kawasaki disease
• Behçet disease
• Riesenzellarteriitis (17x Risiko für Ruptur / Dissektion)
66 yr, ♀, Aneurysma 6cm
Riesenzellarteriitis
Thorakales Aortenaneurysma
Angeborene Risikofaktoren
1. Asymptomatisches Aneurysma
Aorta ascendens ≥ 5,0 cm (bei Marfan evtl. früher)
Aorta descendens ≥ 6,0 cm
In speziliasierten Kliniken
2. Symptomatisches Aneurysma
Sofortige Anmeldung zur Operation
Expert Consensus Document, Ann Thorac Surg 2008
Thorakales Aortenaneurysma
Operative Therapie
Aorta ascendens ± Aortenbogen = 2,5%
Aorta descendens ± thorakoabdominelle Aorta = 8%
Elefteriades, 2002
Thorakales Aortenaneurysma
Mortalität nach Operation eines thorakalen Aneurysmas
60 yr ♀, Aneurysma der Aorta ascendens und Aortenklappeninsuffizienz
Aorta ascendens + Teilbogenersatz
sowie Aortenklappenersatz
durch klappentragendens Conduit
Entlassung am 8. postop. Tag
Thorakales Aortenaneurysma
Fallbeispiel
62 yr, ♀Desc. Aneurysma 6 cm
Z.n. Ascendens + Bogen Ersatz
+ Elephant Trunk
Thorakales Aortenaneurysma
Fallbeispiel
72 yr, Z.n. Ersatz der Aortenwurzelund der Aorta ascendens, 2x ACB (ACVB-RCA und LITA-LAD)
Jetzt Pseudoaneurysma 10 cmaus RCA Bypass
Pseudoaneurysma
76 yr, Pseudoaneurysma mit RupturZ.n. Wurzel + Ascendens-Ersatz + Stenting der Aorta descendens
Pseudoaneurysma
67yr, ♂Z.n. Asc. ErsatzZ.n. Ao. Stenting Jetzt Descendens Aneurysma bei Typ B Dissektion
Stent Aorta
51yr, ♀, Z.n. Teil-Descendens Ersatz bei Isthmus Stenose, bikuspide AK
Jetzt Aneurysma der Aorta Descendens (Pseudoaneurysma), 6 cm
Präop. Postop.
Descendens Aneurysma
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