antİmİkrobİyal yÖnetİmvekl İnİkhızlı üre ile 1. ve 4. saatlerde pozitifleşme saptanırsa...

ANTİMİKROBİYALYÖNETİM VE KLİNİKMİKROBİYOLOĞUNGÖREVLERİ

Doç.Dr.Nilay ÇÖPLÜ

ANTİBİYOTİK KONTROL EKİBİ(AKE)

Enfeksiyon Hast. uzmanıKlinik MikrobiyologEczacı Cerrahi branş temsilcisiDahili branş temsilcisive diğer

AKE VE KLİNİK MİKROBİYOLOG

Hızlı ve doğru tanımlamaKısıtlı bildirimAntibiyotik direnç surveyansı

(ADS)Sürveyans verileri ve öncelikli

ilaçları gözeterek AKE ile beraber antimikrobiyal kullanım politikaları geliştirmek

Klinisyenlere eğitim

KLİNİK MİKROBİYOLOG

7/24 ulaşılabilir olmakEtken ayırımını doğru yapmak, Etken değilse ADT yapmamak ya da yaptıysa sonucunu saklamakklinisyene gerekirse ulaşabileceği

bilgisini vermek

KLİNİK MİKROBİYOLOGEtken değilse…Gerçek etken olma olasılığı düşük örnekler:Kateterize hastadan idrar örneğiBalgamNazofaringeal aspiratDiyabetik ayak örneğiBası yarası örneği

KLİNİK MİKROBİYOLOG

Hızlı ve doğru tanımlama yapmakStandartlara uygun antibiyotik duyarlılık testleri yapmakSonuçları kısıtlı bildirmek

HIZLI VE DOĞRU TANIMLAMAYAPMAK

PCR, Malditof gibi olanaklardan yararlanarak kültürün ürediği gün tanımlamahatta bazı direnç paternlerinibildirme olanağı kullanılabilir

HIZLI VE DOĞRU TANIMLAMAYAPMAK

Ön tanı bildirimi bir gün kazandıracaktır, Ör. Gram negatif antibiyograma

alınmışsa “Gram negatif bakteri üredi,

tanımlama ve antibiyogram devam ediyor” raporu

Gram pozitife yönelik başlanmış olan antibiyotiği erken kestirmek mümkün

TOPLAM 5235 ADET KÜLTÜR965 ADET ANTİBİYOGRAM

• 549’u (%57) poliklinik,

• 416’sı (%43) servis 147’si (%15) yoğun

bakım 269 (% 28) diğer

servisler

%60,3’ü cerrahi branş%39.7’si

dahili branş

YOĞUN BAKIMLAR

Ampirik tedavide Gram pozitif vankomisin Gram negatif piperasilin tazobaktam ya da

karbapenem Acinetobacter için kolistin

YOĞUN BAKIMLAR

147 antibiyogram Gram pozitif 54 (%37), Gram negatif 87 (%59), Candida spp 6 (%4) adet

BU DURUMDA YOĞUNBAKIMLARDA

“Gram negatif üreme oldu. Tanımlama ve antibiyogram devam ediyor.” Notu ile yoğun bakımlarda

Aralık ayı için 87 adet TGD vankomisin kesilme olasılığı doğar

Yıllık 1044 TGD vankomisin eksik verilebilir.

ANTİBİYOTİĞİ ERKENKESMEK İLE Antibiyotik direnç gelişim hızını Hastaya biyolojik yükü (toksik yan etkiler) Ekonomiye yükü

Azaltmak mümkün

ERKEN TANIMLAMA İÇİN 18-24 SAATE YAPILABİLECEKLER:

Koloni morfolojisi E.coligörünümlü olanlara “E.coli ön tanısı ile tanımlama ve antibiyograma alındı” yazarsak ek olarak kolistin de kesilebilir.

ERKEN TANIMLAMA İÇİN 18-24 SAATE YAPILABİLECEKLER:

Koloni morfolojisi Acinetobacterspp. düşündüren üremelerde gram boyama yaparak “Gram negatif kok morfolojisinde bakteri üredi, tanımlama ve antibiyogram devam ediyor” yazarsak uyarmış oluruz.

ERKEN TANIMLAMA İÇİN 18-24 SAATE YAPILABİLECEKLER:

Katalaz ve koagülaz ile “S.aureus ön tanısı ile doğrulama ve antibiyograma alındı” yazılabilir. PBP2A kullanılarak kitin

duyarlılığına göre örneğin “%97 olasılıkla metisilin dirençli S.aureus üredi, antibiyogram devam ediyor.”

ERKEN TANIMLAMA İÇİN 18-24 SAATE YAPILABİLECEKLER:

Safrada erime testi ile “S.pneumoniaeüredi, doğrulama ve antibiyogram devam ediyor” yazılabilir.

ERKEN TANIMLAMA İÇİN 18-24 SAATE YAPILABİLECEKLER: Gayta kültürü için

Laktoz negatif, H2S pozitif kolonilere hızlı üre ile 1. ve 4. saatlerde pozitifleşme saptanırsa

Laktoz negatif, H2S negatif kolonilere hareket muayenesi ile hareketli bulunursa

“Salmonella Shigella üremedi” raporu 18-24. saatte yazılabilir.Bu iki durumda tanımlama teslerine de gerek

kalmaz iş yükü ve maliyet

ERKEN TANIMLAMANINİŞE YARAMASI İÇİN NEYAPILMALI?Klinisyenlerin vizitine sonuç

yetiştirmeye çalışılmalı Özellikle cerrahi branşlar vizitten sonra

ameliyathaneye gidiyor ve order verme işi akşama kalıp ertesi güne yansıyor.İletişim kurulmalı ve ortak çözüm yolu

aranmalı

KLİNİK MİKROBİYOLOG

Antimikrobiyal duyarlılık test sonuçlarını kısıtlı bildirimde bulunmak

Klinisyenlere kısıtlı bildirim ilkelerini ve gerekçelerini anlatmak Klinisyenlerin önceliklerinin ve gerekçelerinin neler

olduğunu öğrenerek ortak yol aramak Ör. Enterobacteriaceae’de ampisilin öncelikli ilaç

ama günde 4 doz olması kullanımı kısıtlamakta

KISITLI ANTİBİYOGRAM BİLDİRİMİ

Gerekçeleri:•Dar spektrumlu•Daha az toksik•Daha ucuz•Daha az direnç geliştirme riski olan •Ülkemizde bulunan ilaç kullanımına

yönlendirmek

Fiyat aralığı

<10 10-50 50-100 100-250

Amikasin, amoksisilin, amoks-klav.Ampisilin-sulAmpisilinBenzilpenisilin,Gentamisin, kloramfenikol, klindamisin, metronidazol,Nitrofurantoin, ofloksasin, rifampisin,Sefazolin, sefepim, sefotaksim, sefuroksim ivTetrasiklin,Tobramisin gttTMP-SXT

Azitromisin, eritromisin, fosfomisin, imipenem, klaritromisin, levofloksasin, meropenem,mupirosin, netilmisin gutt,Piperasilin-Tazo.Roksitromisin, sefaklor, sefaleksin,Sefiksim,Sefpodoksim, Seftazidim, seftriakson, sefuroksim, siprofloksasin, teikoplanin,

k i i

Fusidik asit, kolistin, linezolid, Moksifloksasin,tigesiklin

Daptomisin, Ertapenem

TÜRKİYE’DE BULUNMAYANİLAÇLAR

Aztreonam, Dikloksasilin, Doksisiklin, Doripenem, Fenoksimetilpen

isilinFlukloksasilin,

Fosfomisin iv, Kinupristin-

dalfopristinKloksalin, Mesilinam , Minosiklin, Nalidiksik asit, Norfloksasin

TÜRKİYE’DE BULUNMAYANİLAÇLAR

Ofloksasin, Oksasilin, Pefloksasin, Piperasilin, Sefadroksil, Sefoksitin

Seftarolin, Seftibuten, SpektinomisinTelavansin, Tikarsilin, Tikarsilin-

klavulanat,

KISITLI ANTİBİYOGRAMBİLDİRİMİ

•Hasta yaşı, •Çocuklara rapor edilmemesi gereken

antimikrobiyaller: Tetrasiklin, kinolon, kloramfenikol gibi

•Gebelik•rapor edilmemesi gereken

antimikrobiyaller: TMP-SXT gibi

KISITLI ANTİBİYOGRAM BİLDİRİMİ•Enfeksiyon yeri

•Menenjit•E.coli

•2. kuşak sefalosporin•florokinolon

•akciğer enf•Gram pozitif

•Daptomisin•idrar yolu enf.

•Eritromisin, klindamisingibi bazı antibiyotiklerin geçişinin iyi

olmadığı bölgeler için

Prof.Dr.Güner SÖYLETİR

KISITLI ANTİBİYOGRAM BİLDİRİMİ

Grup A antibiyotikler:- Test ve rapor edilirGrup B antibiyotikler:-Test edilir, rapor edilirken

Grup A’ya direnç varsaEnfeksiyon yerine göre

( BOS - H.influenzae - 3.kuşak sefalosporin)Allerji / intolerans varsa

KISITLI ANTİBİYOGRAM BİLDİRİMİ

Grup B antibiyotikler:- Grup A ile tedaviye yanıt başarısız

ise- Polimikrobiyal enf.

( çoklu enf. bölgesi, farklı etken)

- Sonuçlar Enfeksiyon KK’ ne bildiriliyor ise

KISITLI ANTİBİYOGRAM BİLDİRİMİ

Grup C antibiyotikler:Grup B rapor edilme gerekçeleri Grup

B’deki antimikrobiyal için de geçerli ise Grup C’ye geçilebilir

Epidemiyolojik önemi varsa bildirilebilirÖzel durumlarda bildirilebilir ör. Enterokok’da yüksek düzey aminoglikozit

gibi

EUCAST VE KISITLIBİLDİRİM ??

HENÜZ YOK !!

TÜRK Mikrobiyoloji Derneği (TMC) Antibiyotik Duyarlılık Test

Standardizasyon (ADTS) çalışma grubu

ECDC tarafındanTürkiye Ulusal Antibiyotik Komitesi

olarak kabul gördü

EUCAST VE KISITLIBİLDİRİM ??ADTS :EUCAST çevirilerini yaptı ve Kısıtlı bildirim gruplandırma

çalışmasını yaptıTMC web sitesinden duyurdu:http://www.tmc-online.org

KISITLI VE YORUMLU SONUÇBİLDİRİMİ

Klinisyeni bilgilendirmek ve yönlendirmek üzere sonuç raporuna yorum yazılmalı

bu yorumlar EUCAST sınır değerler tablolarının yanında anlatılmaktadır

www.tmc-online.org

KISITLI VE YORUMLU SONUÇ BİLDİRİMİ

Ör.MRSA için “ülkemizdeki tüm beta laktam antimikrobiyallere dirençlidir”

Ya da Enterokoklar için “Siprofloksasin ve levofloksasinduyarlılık norfloksasin duyarlılık sonucundan çıkarsama yapılarak belirlenir” gibi

ANTİBİYOTİK DİRENÇ SURVEYANSI

AKE ile ADS sonuçlarını paylaşarak antibiyotik kullanım politikalarının oluşturulmasında katkı sağlamak Ampirik tedavide seçilecek ilaçlar ADT sonuçları çıktıktan sonra seçilecek

öncelikli ilaçlar

ÖRNEK: CERRAHİ YARAENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM

Hastanemizde cerrahi enfeksiyonlara karşı ameliyat öncesi ampirik sefazolin, Yara enfeksiyonu geliştiğinde

ampirik Gram pozitifler için teikoplanin veya

vankomisin, Gram negatiflere yönelik piperasilin-

tazobaktam başlanmakta, kültür ve ADT sonucuna göre

antimikrobiyal tedavi yeniden düzenlenmektedir.

BİR ÖRNEK: CERRAHİ YARAENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM

Enterobacteriaceae 50 (E.coli 23); Non fermenter 29 (Acinetobacter spp 18);Staphylococcus spp 25 (S.aureus 17);Streptococcus spp 5 ve Enterococcus spp 2 adet üremiştir.

%71’i gram negatif

ENTEROBACTERİACEAE DUYARLILIKYÜZDELERİAntim

ikrobiyal

Ampisilin

2

Gen

tamisin

2

Sefuroksim

2

Amok

sisilin

‐Klavu

lanikA.

Pipe

rasilin

‐Tazok

tam

3

(PTZ)

Seftria

kson

3

Seftazidim

3

Amikasin

3 (AK)

Siprofloksasin

3

Levo

floksasin

3

TMP‐SX

T3

Ertape

nem

4

Sefepim

4E.coli

7 73 29 13 50 33 20 100 41 63 30 90 47

Tümü1

3 72 22 7 66 46 57 100 57 72 38 76 57

PİPERASİLİN-TAZOBAKTAMDUYARLILIĞI

Enterobacteriaceae (n=50): %66Acinetobacter(n=18) : %11Pseudomonas (n=11): %90 Gram negatif üremelerde %24

Ampirik tedaviye uygun değil

AMPİRİK TEDAVİAcinetobacter için kolistinDiğer Gram negatifler için Amikasin %100 S Toksik yan etkiler

Aminoglikozidler ya da karbapenemler

ADT ÇIKTIKTAN SONRA SEÇİMLERGenel kurallara ek olarak ve bizim

bulgularımıza bakarakEnterobacteriaceae için duyarlılığı %50’nin

altında kalan antimikrobiyaller Amoksisilin- Klavulanik asit TMP-SXT Seftriakson

B grubuna geçmek gerektiğinde duyarlı bulunsalar bile, yeterli sayıda başka duyarlı varsa kısıtlanmalı

VERİ ANALİZİ

Antimikrobiyal Direnç Surveyansı Yıllık yapılmalı İlk sefer olabildiğince geriye giderek

trendleri de gözetmeli, istatistik yapılmalı (SPSS, WHONET)

Dirençte artış gösteren antimikrobiyaller olabildiğince korumaya alınmalı

ANALİZLER YAPILIRKEN

Vücut bölgesi ya da ADT sonuçlarından bağımsız olarak, Tür/hasta/analiz dönemi için sadece ilk

izolatı dahil etmek yoluyla tekrarlardan kaçınılmalı;

Sadece en son ve doğrulanmış veriler analize dahil edilmeli;

Yılda izolat sayısı 30’un üstünde olan türler analize alınmalı;

ANALİZLER YAPILIRKENSurveyans amaçlı suşlar ve çevre vb

örnekler dahil edilmemeli;Rutin olarak test edilen

antimikrobiyaller sonuçları kısıtlanmış olsa dahi rapora dahil edilmeli;

yalnızca duyarlı (S) bulunanlar hesaplanmalı, orta duyarlılar (I) dirençlilere dahil edilmeli;

dirençli izolatlarda özel olarak çalışılmış antimikrobiyaller hariç tutulmalı;

ANALİZLER YAPILIRKEN

S.pneumoniae için sefotaksim/seftriakson/ penisilin sonuçları hem menenjit hem menenjit dışı sınır değerlerle ayrı ayrı analiz edilip raporlanmalı, hatta penisilin için oral sınır değer de analiz edilmeli;

ANALİZLER YAPILIRKEN

Viridans streptokoklarda penisilin için %S dip not olarak da %I verilmeli,

S.aureus için hem tüm %S, hem de MRSA için %S ayrı analiz edilip

sunulmalıdır.

ANALİZLER YAPILIRKEN

Sayıca az olan bir tür Yıllar içinde direnç sıklığında

değişim yok “2010-2015 yılları arasında”

Doz bağımlı duyarlı için değerlendirme kriteri varsa ör. E.cloacae ve sefepim gibi, dip not olarak yüzdesi verilmeli.

ANALİZLER YAPILIRKEN

Enterokoklar için Tümünün ayrı Türlerin ayrı %S verilmeli, yüksek düzey aminoglikozidlerin her biri

için ayrı ayrı %R dip not olarak verilmelidir.

ANALİZLER YAPILIRKEN

Kümülatif antibiyogram verilerini etkileyebilecek faktörler hizmet verilen hasta popülasyonu, kültür uygulamaları, laboratuvarın ADT yapma ve

raporlama politikaları, geçici salgınlar sonuçları

etkileyebilir.

LABORATUVAR INFORMASYONSİSTEMLERİ (LIS)Analiz için LIS sisteminin sunacağı

veri tabanı sabit bir formatta olmalıdır;

sonuçlar tanımlanmış sütunların altına ve basit satırlar halinde, her biri farklı izolata ait olacak şekilde girilmelidir.

Aynı zamanda veri tabanındaki hatalı verilerin silinebilmesi de mümkün olmalıdır.

LIS: GEREKLİ SÜTUN BAŞLIKLARI: i. hasta demografik verileri:

Zorunlu olanlar : hasta numarası, Zorunlu olmayanlar : doğum tarihi, cinsiyeti, yerleşimi

(poliklinik, evde bakım, yatan hasta, yoğun bakım ünitesi), servisi (dahiliye, genel cerrahi gibi), başvuru tarihi,

ii. örneğe ait bilgiler: Zorunlu olanlar : örneğin numarası, örnek tipi (kan,

BOS vb), örneğin alındığı tarih, Zorunlu olmayanlar : örneğin alındığı vücut bölgesi,

LIS: GEREKLİ SÜTUN BAŞLIKLARI: iii. bakteriye ait bilgiler:

Zorunlu olanlar: tanımlama (tür, cins ya da en azından aile bilgisi),

Zorunlu olmayanlar: izolat numarası (eğer birden çok izolat varsa), ek bilgiler: kolonizasyon/enfeksiyon etkeni ya da toplum ya da hastane kökenli gibi,

LIS: GEREKLİ SÜTUN BAŞLIKLARI: iv. ADT sonuçları: Zorunlu olanlar : kantitatif (MİK ya da

disk zon çapı, zaman içinde breakpointler değişirse bu veriler gerekli olabilir) ve kalitatif (S, I, R) bulunmalı.

Eğer uzman kural kullanıldıysa, ör. klindamisin indüklenebilir direnç gösterildiği için S bulunmuşken R’ye çevrildiyse yazılmalı.

LIS: GEREKLİ SÜTUN BAŞLIKLARI: Antimikrobiyaller ve yöntemler

rutin olarak test edilen o türe özgü

Yöntem ve ek yöntemler (mecA PCR, vb.) belirtilmeli

Birbirinin yerine çalışıldıysa, ör. sefoksitin MRSA için çalışıldıysa MRSA sonucu verilmeli

VERİLER SUNULURKENAntimikrobiyaller

harf sırası sınıflandırılma

Tablo ya da özellikle zamana karşı duyarlılık değişimi veriliyorsa grafik çizilebilir.

Tablo/Grafik gram pozitif gram negatifler özellik taşıyan cinsler ayrı ayrı olmalıdır.

VERİLER SUNULURKEN

Raporun içerdiği tarihler, sadece %S verildiği gibi bilgiler, her bir cins/türün kaçar adet olduğu, doğal dirençliler, o cins için çalışılmayan

antimikrobiyaller de raporda sunulmalıdır.

VERİLER SUNULURKEN

Bu raporlar klinisyen için kolay ulaşılabilir şekilde olmalıdır. Bu amaçla web sitesinden

sunulmalı, Basılı doküman halinde hastaneye

dağıtılmalıdır.

VERİLER SUNULURKENVeriler analiz edilirken

güven aralığıDeğişiklik varsa

istatistiksel olarak önemli mi? ki-kare testi P≤0.05 anlamlı

Unutulmamalıdır ki istatistiksel önemle klinik önem aynı şey olmayabilir, ör. VRSA bir suş bile önemli

VERİLERİ SUNARKENEk olarak yıllık analizler yapılırken

belli kesimlere ayrıca analiz yapmak istenebilir, vücut bölgesi ya da klinik örneğe (idrar

yolu, BOS vb), servisine (yanık ünitesi, evde bakım vb) belli direnç özelliklerine göre (MRSA,

MDR Acinetobacter spp vb) sınıflandırma yapılmak istenebilir,

bunların da yıllık rapora eklenmesinde yarar vardır.

VERİLERİ SUNARKENÇok ilaca dirençli bakteriler rapor

edilirken tanımlamaları da eklenmeli, ör. MDR Enterobacteriaceae derken şu

dört gruptan en az üçüne dirençli olduğu yazılmalıdır:siprofloksasin; seftriakson ve/veya seftazidim ve/veya

piperasilin tazobaktam ve/veya ertapenem; gentamisin ve/veya tobramisin; meropenem

VERİLERİ SUNARKEN Tüm izolatların duyarlılık yüzdeleri ayrı, odaklanan direnç fenotipine sahip izolatların

diğer antimikrobiyallere duyarlılık yüzdeleri ayrı ayrı verilmelidir, ör.

tüm K.pneumoniae duyarlılık yüzdeleri; GSBL pozitif K.pneumoniae duyarlılık

yüzdeleri, karbapenem dirençli K.pneumoniae

duyarlılık yüzdeleri ve GSBL ve karbapenem direnci bulunmayan

K.pneumoniae duyarlılık yüzdeleri aynı tablo içinde ayrı ayrı verilebilir.

VERİLERİ SUNARKEN

Benzer şekilde sık kullanılan ikili, üçlü kombinasyonlar için de ayrıca analizler yapılabilir.

Belli bir mikroorganizma için adı geçen ilaçların tek başına

duyarlılıkları beraber değerlendirilerek ulaşılan

duyarlılıkları, tablo halinde sunulabilir.

VERİLERİ SUNARKEN

Bazı durumlarda da belli türlere odaklanıp, izole edildiği hastaların direnç profili incelemeye alınabilir, P.aeruginosa belli bir hastada pek

çok kombinasyonlara dirençli bulunabilir, ilk izolatla yetinilmemesitekrarlayan izolatların incelenmesi

VERİLERİ SUNARKENYine klinik örnek üzerinden de

gruplamalar gerekli olabilir, Kan kültürlerinde gram negatif

basillerin duyarlılığıkan kültüründe Gram boyama ve ampirik

tedavi Eğer hızlı tanı yöntemleri ile bakteri

tanımlaması erken yapılabiliyorsa, türe özgü duyarlılık analizleri yapılarak

ampirik tedaviye daha net rehberlik edilebilir.

VERİLERİ SUNARKENTüm bu veriler ulusal surveyans

sistemlerinin (UAMDSS, HEK) verileri ile de karşılaştırılmalıdır. hastane verilerinin duyarlılık

yüzdelerinde önemli farklar var mı? yerel farkların ampirik tedaviye etkileri

Benzer şekilde uluslar arası surveyans sistemleri de karşılaştırmalı incelenebilir.