angina estable[1]
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS
DE LA SALUD-UMA
ANGINA ESTABLE DE CARDIOVASCULAR
CARRERA MEDICINA
BERISTAIN RIOS ARTUROGALICIA PEREZ ROBERTO CARLOSMONTES DE OCA EDGARD
Angina ESTABLEAngina ESTABLEDr. Alejandro Miranda Gallegos.
Médico Internista
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
• Caracterizado por Caracterizado por cambios en el músculo cambios en el músculo cardiaco por aporte de cardiaco por aporte de oxígeno insuficiente para oxígeno insuficiente para las demandas las demandas metabólicasmetabólicas
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Epidemiología:Epidemiología:• Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica
AteroesclerosisAteroesclerosis Trombosis coronariaTrombosis coronaria
• Causa muy frecuente de Causa muy frecuente de muerte:muerte:
Europa:400,000 por año.Europa:400,000 por año. E.U.A.: 500,000 por año.E.U.A.: 500,000 por año.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE Factores de riesgoFactores de riesgo : :
• H.A.S.H.A.S.• Dislipidemias.Dislipidemias.• ObesidadObesidad• Sedentarismo.Sedentarismo.• D.MellitusD.Mellitus• Tabaquismo.Tabaquismo.• Estrés.Estrés.• Historia. Fam de C.I.Historia. Fam de C.I.• Cafeina.Cafeina.• Ateroesclerosis.Ateroesclerosis.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Causas:Causas:• Vasoconstricción o Vasoconstricción o
espasmo coronario.espasmo coronario.• Embolismo coronario.Embolismo coronario.• Hipotensión severa.Hipotensión severa.• Estenosis aórtica.Estenosis aórtica.• Miocardiopatía Miocardiopatía
hipertróficahipertrófica
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Causas:Causas:• Enfermedad Enfermedad
inflamatoria arterial inflamatoria arterial coronariacoronaria
• Anomalías congénitas Anomalías congénitas de la circulación de la circulación coronariacoronaria
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Fisiopatología:Fisiopatología:• El aporte de OEl aporte de O22 miocárdico miocárdico
debe ser igual a la debe ser igual a la demanda, demanda, para mantener la viabilidad para mantener la viabilidad y contractilidad de los y contractilidad de los cardiomiocitos.cardiomiocitos.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Fisiopatología:Fisiopatología:• Cualquier desequilibrio de la Cualquier desequilibrio de la
relación aporte/demanda de relación aporte/demanda de O2 miocárdico predispondrá O2 miocárdico predispondrá a ia isquemia, disfunción squemia, disfunción ventricular, arritmias, I.C.ventricular, arritmias, I.C.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Esto afecta Esto afecta hemodinámicamente al hemodinámicamente al miocardio que es miocardio que es eminentemente aerobio, ya eminentemente aerobio, ya que la fuerza de contracción y que la fuerza de contracción y la distensibilidad ventricular la distensibilidad ventricular dependen del Odependen del O22..
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Cuando el O2 es insuficiente el Cuando el O2 es insuficiente el ATP se obtiene por vía ATP se obtiene por vía anaeróbica lo que produce anaeróbica lo que produce lactato tisular e inactividad lactato tisular e inactividad tisular aún cuando no muerte.tisular aún cuando no muerte.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Como consecuencia, los Como consecuencia, los cambios metabólicos y cambios metabólicos y funcionales dentro de los funcionales dentro de los primeros 30-60 seg. tras la primeros 30-60 seg. tras la deprivación de Odeprivación de O2 2 , condicionan , condicionan la disfunción ventricular la disfunción ventricular sistólica y diastólica.sistólica y diastólica.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE La La función ventricularfunción ventricular y y el volumen-latidoel volumen-latido disminuyen en relación disminuyen en relación diréctamente proporcional diréctamente proporcional con el tamaño y extensión con el tamaño y extensión de las alteraciones de la de las alteraciones de la movilidad miocárdica, movilidad miocárdica, preservando la integridad preservando la integridad celular.celular.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
En la En la disfunción disfunción sistolicasistolica las áreas las áreas isquemicas pueden isquemicas pueden presentar presentar hipocinesiahipocinesia, , acinesiaacinesia o o discinesiadiscinesia que se relacionan con que se relacionan con una disminución de una disminución de calcio en la célula.calcio en la célula.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
En la disfunción diastólica En la disfunción diastólica hay isquemia miocárdica hay isquemia miocárdica significativa, disminuye la significativa, disminuye la distensibilidad ventricular distensibilidad ventricular por lo que aumenta la por lo que aumenta la presión diastólica final del presión diastólica final del ventrículo.ventrículo.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
La combinación de La combinación de disfunción disfunción sistólicasistólica y y diastólicadiastólica, si es severa, , si es severa, condiciona I.C. y edema condiciona I.C. y edema agudo pulmonar.agudo pulmonar.
Angina Angina ESTABLEESTABLE
Angina de pecho:Angina de pecho:• Condición que traduce Condición que traduce
dolor e incomodidad de dolor e incomodidad de origen cardiacoorigen cardiaco
Debido a:Debido a:• Isquemia del miocardio:Isquemia del miocardio:
Obstrucción Obstrucción anatómica o funcional anatómica o funcional de una o más arterias de una o más arterias coronarias.coronarias.
Angina Angina ESTABLEESTABLE
Dolor por disminución Dolor por disminución del aporte de Odel aporte de O2 2 al al músculo cardiacomúsculo cardiaco
Aumento del requerimiento Aumento del requerimiento metabólico debido a:metabólico debido a:• Esfuerzo físico.Esfuerzo físico.• Emociones intensas.Emociones intensas.• Comida abundante.Comida abundante.
El desequilibrio A/D de OEl desequilibrio A/D de O2 2 es es reversible con reposo.reversible con reposo.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE Cuadro clínico:Cuadro clínico:
Sensación de Sensación de opresión opresión retroesternal de retroesternal de intensidad variable intensidad variable y difusay difusa
Irradiado a pecho Irradiado a pecho hombro, brazo y hombro, brazo y muñeca izq. en muñeca izq. en distribución cubital.distribución cubital.
Tambien irradiado Tambien irradiado bilateral a cuello, bilateral a cuello, mandíbula, pecho mandíbula, pecho hombro, brazo y hombro, brazo y muñeca en muñeca en distribución cubital.distribución cubital.
Irradiado rara vez a Irradiado rara vez a abdomen.abdomen.
Irradiado más raro Irradiado más raro aún a espalda.aún a espalda.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Dolor anginosoDolor anginoso• Con frecuencia Con frecuencia
acompañado de acompañado de disnea, angustia y disnea, angustia y diaforesis.diaforesis.
Suele desaparecer Suele desaparecer en un tiempo en un tiempo inferior a 30 min.inferior a 30 min.
El dolor anginoso El dolor anginoso suele aliviarse casi suele aliviarse casi de inmediato con de inmediato con nitroglicerina o nitroglicerina o nitratos por via nitratos por via sublingualsublingual
Angina ESTABLEAngina ESTABLE Exploración físicaExploración física
• Puede ser normal Puede ser normal tras el episodio.tras el episodio.
• Durante el episodio Durante el episodio anginosopuede haber:anginosopuede haber:
• Abombamiento del Abombamiento del miocardio isquémico.miocardio isquémico.
• Doble levantamiento Doble levantamiento palpable del apex.palpable del apex.
• Impulso apical.Impulso apical.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE Exploración físicaExploración física
• Cuarto ruido cardiaco Cuarto ruido cardiaco por disminución de la por disminución de la distensibilidad distensibilidad ventricular.ventricular.
• Tercer ruido cardiaco en Tercer ruido cardiaco en relación con la disfunción relación con la disfunción transitoria ventricular transitoria ventricular izquierda.izquierda.
• Soplos cardiacos: Sistólico Soplos cardiacos: Sistólico regurgitante por regurgitante por insuficiencia mitral sec. a insuficiencia mitral sec. a isquemia del músculo isquemia del músculo papilar.papilar.
• Reacción adrenérgica: Reacción adrenérgica: Taquicardia, palidez, Taquicardia, palidez, diaforesis e hipertensión diaforesis e hipertensión arterial.arterial.
• Bajo gasto cardiaco, Bajo gasto cardiaco, astenia, debilidad astenia, debilidad lipotimia y síncope.lipotimia y síncope.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO:• ECG:75% de los ECG:75% de los
casos es normal.casos es normal.• Ondas Q (infarto Ondas Q (infarto
antiguo), isquemia antiguo), isquemia o lesión o lesión subendocárdica.subendocárdica.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
ECG ambulatorio (Holter) 24 a 48hs.ECG ambulatorio (Holter) 24 a 48hs. 2/3 de los pacientes con angina estable 2/3 de los pacientes con angina estable
tienen isquemia silenciosa.tienen isquemia silenciosa. Depresión del segmento ST en ECGA sin Depresión del segmento ST en ECGA sin
síntomas.síntomas. Presentan ritmo circadiano.Presentan ritmo circadiano. Su presencia indica mayor probabilidad Su presencia indica mayor probabilidad
de IAM y muerte súbita.de IAM y muerte súbita.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE Prueba de esfuerzo:Prueba de esfuerzo:
• Piedra angular en el diagnóstico de Piedra angular en el diagnóstico de angina estable.angina estable.
Sensibiliad del 85%.Sensibiliad del 85%. Objetivos:Objetivos:
• Correlacionar síntomas con Correlacionar síntomas con isquemia.isquemia.
• Definir riesgo de eventos futurosDefinir riesgo de eventos futuros
• Las pruebas negativas Las pruebas negativas identifican a los pacientes identifican a los pacientes con bajo riesgo (afección con bajo riesgo (afección de UN vaso: arteria de UN vaso: arteria coronaria derecha o coronaria derecha o circunfleja.circunfleja.
• En pruebas positivas el En pruebas positivas el compromiso de los 3 compromiso de los 3 vasos es más común, vasos es más común, por ello hay que pensar por ello hay que pensar en enfermedad de 2-3 en enfermedad de 2-3 vasos que involucre a vasos que involucre a la arteria descendente la arteria descendente anterior.anterior.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE Factores de mal pronóstico:Factores de mal pronóstico:
• Incapacidad para completar 5 Incapacidad para completar 5 min de ejercicio (protocolo de min de ejercicio (protocolo de Bruce)Bruce)
• Prueba + dentro de los primeros Prueba + dentro de los primeros 3 min. En especial con depresión 3 min. En especial con depresión S-T dentro de los primeros 2 min. S-T dentro de los primeros 2 min.
• Isquemia con F.C superior a Isquemia con F.C superior a 120p/min.120p/min.
• Respuesta presora plana, Respuesta presora plana, hipotensión, arritmias.hipotensión, arritmias.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE Estudios no invasivos Estudios no invasivos
requeridos por:requeridos por:• ECG de reposo anormal.ECG de reposo anormal.• Isquemia, lesión subendocárdica, Isquemia, lesión subendocárdica,
HVI o bloqueo de rama del haz de HVI o bloqueo de rama del haz de His, que dificulta la interpretación His, que dificulta la interpretación de la prueba de esfuerzo.de la prueba de esfuerzo.
• Incapacidad para realizar Incapacidad para realizar ejercicioejercicio
Angina ESTABLEAngina ESTABLE Los estudios no invasivos Los estudios no invasivos
incluyen:incluyen:• Ecocardiograma que evalúa Ecocardiograma que evalúa
la movilidad regional, estima la movilidad regional, estima la viavilidad miocárdica y la la viavilidad miocárdica y la función ventricular función ventricular izquierda.izquierda.
• Gamagrafía con Talio, que Gamagrafía con Talio, que permite la visualización del permite la visualización del flujo miocárdico.flujo miocárdico.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE CORONARIOGRAFIACORONARIOGRAFIA
• Procedimiento Procedimiento invasivo más invasivo más importante, para importante, para definir la anatomía definir la anatomía coronaria y la coronaria y la severidad de sus severidad de sus lesiones.lesiones.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE CORONARIOGRAFIACORONARIOGRAFIA Debe de realizarse Debe de realizarse
cuando:cuando:• Se ha confirmado el Se ha confirmado el
diagnóstico de C.I.diagnóstico de C.I.• Existe duda del Existe duda del
diagnóstico con diagnóstico con procedimientos no procedimientos no invasivos invasivos sospechosossospechosos
Angina ESTABLEAngina ESTABLE CORONARIOGRAFIACORONARIOGRAFIA Debe de realizarse Debe de realizarse
cuando:cuando:• Existan pacientes Existan pacientes
sintomáticos a pesar sintomáticos a pesar del tratamiento del tratamiento médico óptimo.médico óptimo.
• Sea necesaria la Sea necesaria la valoración valoración postoperatoria de postoperatoria de pacientes sometidos pacientes sometidos a revascularización a revascularización miocárdica.miocárdica.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE CORONARIOGRAFIACORONARIOGRAFIA Debe de realizarse Debe de realizarse
cuando:cuando:• Postangioplastía con Postangioplastía con
presencia de angina presencia de angina residual.residual.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:• Su Objetivo principal en Su Objetivo principal en
la angina estable es la angina estable es aliviar síntomas y reducir aliviar síntomas y reducir eventos futuros como AI, eventos futuros como AI, IAM, o Muerte súbita.IAM, o Muerte súbita.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:• El global debe incluir El global debe incluir
control de los factores de control de los factores de riesgo, empleo de riesgo, empleo de fármacos, y la necesidad fármacos, y la necesidad adicional de adicional de revascularización, cuando revascularización, cuando la angina es severa o la angina es severa o responde poco al manejo.responde poco al manejo.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
CONTROL DE CONTROL DE FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO• Prevención primaria y Prevención primaria y
secundaria, modificar secundaria, modificar estilo de vida: control de estilo de vida: control de sobrepeso, HAS, sobrepeso, HAS, dislipidemias, tabaco, dislipidemias, tabaco, alcohol, sal, omega 3 y alcohol, sal, omega 3 y antioxidantes.antioxidantes.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• Antiagregantes Antiagregantes
plaquetarios:Ac.Ac. Salicílico plaquetarios:Ac.Ac. Salicílico 80 y 325mg/día:80 y 325mg/día:
Inhibición de la ciclooxigenasa Inhibición de la ciclooxigenasa y tromboxano A2 modulador y tromboxano A2 modulador de la agregación plaquetaria de la agregación plaquetaria irreversible.irreversible.
Efecto por 7-9 díasEfecto por 7-9 días
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• Ticlopidina:Ticlopidina:
En caso de alergia al ASA o En caso de alergia al ASA o sangradosangrado
Inhibe la agregación Inhibe la agregación plaquetariaplaquetaria
Reduce la viscosidad Reduce la viscosidad sanguínea al bajar el sanguínea al bajar el fibrinógeno plasmáticofibrinógeno plasmático
Produce neutropenia y Produce neutropenia y pancitopenia reversible.pancitopenia reversible.
Efecto máximo al 4to y 5to Efecto máximo al 4to y 5to día.día.
Dosis 250mg c/12hs.Dosis 250mg c/12hs.
• Clopidogrel:Clopidogrel:
Similar a la ticlopidina, sin los Similar a la ticlopidina, sin los efectos hematológicos. efectos hematológicos.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• Inhibidores de la enzima Inhibidores de la enzima
convertidora de la convertidora de la angiotensina (IECA):angiotensina (IECA):
• Efecto antiproliferativo y Efecto antiproliferativo y retardo en el crecimiento de retardo en el crecimiento de la placa.la placa.
• Reduce el riesgo de ruptura Reduce el riesgo de ruptura de la placa.de la placa.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Tratamiento Tratamiento farmacológicofarmacológico• Hipolipemiantes:Hipolipemiantes:
Piedra angular del Piedra angular del tratamiento.tratamiento.
Hay que reducir el nivel de Hay que reducir el nivel de colesterol y triglicéridos en colesterol y triglicéridos en especial en diabéticos.especial en diabéticos.
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico• Estrógenos en la mujer Estrógenos en la mujer
postmenopáusica:postmenopáusica:
Mejorar el perfil lipídico al reducir Mejorar el perfil lipídico al reducir LDL y aumentar HDL.LDL y aumentar HDL.
Rehabilitar la función endotelial.Rehabilitar la función endotelial.
Favorecer vasodilatación Favorecer vasodilatación coronaria.coronaria.
Reduce el riesgo de IAM y muerte Reduce el riesgo de IAM y muerte súbita en mujeressúbita en mujeres
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Tratamiento Tratamiento intervencionista:intervencionista:
Angioplastia Angioplastia transluminal transluminal percutáneapercutánea
AterectomíaAterectomía
Angina ESTABLEAngina ESTABLE
Tratamiento Tratamiento intervencionista:intervencionista:
Stent coronario.Stent coronario. By-pass o puente By-pass o puente
de derivación.de derivación. Angioplastía.Angioplastía.
NOTA: ESTAS IMÁGENES TIENEN UNA SECUENCIAANIMADA LOS COLOQUE ASÍ, PARA QUE LA PUEDAN ARMAR…LA SECUENCIA ES DE ATRÁS HACIA ADELANTE; COLOQUEN ESTA ULTIMA IMAGEN YA QUE ES LA BASE ASÍ HASTA QUE TERMINEN DE COLOCAR LAULTIMA IMAGEN SOBRE PUESTAS DE LA DIAPOSITIVA DE LADO DERECHO Y DISFRUTAR DE SU PRESENTACIÓN ANIMADA DE UN EJEMPLO DE CIRUGÍA PARA SU EXPOSICIÓN
Angina ESTABLEAngina ESTABLEGRACIAS
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