anesthesie caustique
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Introduction
• Urgence potentiellement grave
• Prise en charge médicochirurgicale de plusieurs mois :
- Lésions initiales
- Complications immédiates et secondaires
- reconstruction ultérieure
• Pronostic incertain
• Eau de Javel (oxydant)……....Estomac• Ammoniaque ………………..Hémorragies et
lésions pulmonaires par voie aérienne• Bases fortes (Destop)………..Œsophage• Acides forts………………… Estomac• Rubigine : acide faible, puissant chélateur du
calcium → hypo CA et troubles hémostase.
Caractéristiques des lésions selon le produit ingéré________________________________
Prise en charge initiale
________________________________
• Avant hospitalisation :
- nature du produit, association médicamenteuse.
- pas de sonde ni de lavage gastrique, pas
d’« antidote ».
- laver les téguments atteints.
- asseoir le patient.
- transfert en milieu adapté.
Prise en charge initiale(2)
________________________________
• PEC hospitalière :
- bilan pré-op large
- examen clinique : recherche perforation gastrique ou
oesophagienne, corriger état de choc ou détresse
respiratoire
- RP et ASP (coupoles)
- Urgence = endoscopie digestive sauf en cas de
perforation
Critères clinico-biologiques de Gravité :________________________________
• Ingestion Massive : Acide - Base Fort (> 150 ml)
• Troubles de la Crase Sanguine
• Acidose
• Troubles Psychiques
• Péritonite
Evaluation des lésions digestives = Fibroscopie oeso-gastro-duodénale
Conditions de réalisation
En USI 3 heures < ingestion < 6 heures En présence du chirurgien Sans sédation Aspiration efficace Pas de rétro-vision Exploration non exhaustive si dangereuse Schéma détaillé des lésions A renouveler selon le contexte
Stade 1: Pétéchies - Erythème
Stade 2: Ulcérations 2a: linéaires ou rondes 2b: circulaires ou confluentes
Stade 3: Nécrose 3a: localisée (en îlots) 3b: étendue Stade 4: Perforation
Classification endoscopique des lésions
Contractilité
Aspect congestif et hémorragique de l’oesophage
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann
Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique
Lésions caustiquesLésions caustiques
Photo : M. Lémann
Evolution des lésions caustiques
Cicatrisation sans séquelles
Diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage
Perforation, hémorragie secondaires (21 jours)
Sclérose cicatricielle (oesophage 3 mois, pharynx 6 mois)
Distinction œsophage - estomacRisque de diffusion (œsophage)Risque de sténose (œsophage)Pouvoir de cicatrisation (estomac)
Attitude thérapeutique - Lésions oesophagiennes
Stade 1 Stade 2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b
Alimentation immédiate
Jeun 8 j Jeun 21j NPT
Oesophagectomie± thoracotomie
en urgence
FOGD FOGD
Guérison
Sténose TOGD
Jeun15 j
Dilatationendoscopique
6ème sem.
Bypass chirurgical 3ème mois
Guérison Echec
Fibroscopietrachéo-bronchiqueGuérison = 0
Guérison
Stade 1-2a Stade 2b - Stade 3a Stade 3b
Attitude thérapeutique - Lésions gastriques
Alimentation immédiate
Jeun 8 jNPT
FOGD
UlcérationsNécrose
Jeun 15 j
FOGD
Sténose antrale TOGD
Gastrectomiepartielle 3ème mois
Laparotomieexploratriceen urgence
Jéjunostomie
Gastrectomie totale
Anastomose oeso-jéjunaleou oesophagectomie
21 j
Eau de javel diluée Examen : RAS
FOGD « quand même »
RAS – stade 1
Consultation Psychiatrique
Observation 24 heures
Observation 1
Présentation Drame - Agitation Asphyxie
Produit concentré Eau de Javel, Destop, Acide chlorhydrique
Examen Etat de choc, brûlures de l’oropharynx Dyspnée, contracture abdominale
FOGD Nécrose oeso-gastrique diffuse
Observation 2
Oeso-gastrectomie en urgence
Evaluation des lésions ORL
• Lésions ORL chez 40 % des patients• Clinique = troubles déglutition, dysphonie,
dyspnée laryngée.• Fibroscopie ORL lors de l’intubation, ou en
post-opératoire si malade déjà intubé (pas d’extubation sans examen ORL).
• Sanction = trachéotomie si brûlures importantes.
Evaluation des lésions trachéobronchiques
• Atteinte par fausse route ou produit volatil• Si chirurgie prévue : réalisation impérative d’une
fibroscopie trachéobronchique en pré-op.• L’atteinte respiratoire conditionne le pronostic
immédiat.• 2 types lésions :
- inhalation (lésions diffuses surtout droites)- diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure de la trachée, carène, BSG)
• Si atteinte respiratoire = Contre-indication au stripping.
Exérèses élargies aux organes de voisinage
• Conséquence d’ingestions massives de produits concentrés ou d’un retard dans la prise ne charge thérapeutique
• L’extension de l’exérèse au duodéno-pancréas ne s’accompagne pas d’une mortalité prohibitive
• Les limites raisonnables de l’exérèse sont les nécroses intestinales massives
• L’extension secondaire de la brûlure après l’exérèse initiale est fréquente
• Les exérèse coliques étendues compromettent la reconstruction œsophagienne
Particularités anesthésiques• Difficulté principale = abord trachéal
- potentiellement difficile- estomac plein
• Monitorage standard• Saignement modeste car hémostase spontanée par
nécrose• Si diffusion +++ du caustique = grandes pertes
liquidiennes du type « péritonite »• Antibioprophylaxie = C2G• Si KTC = à Droite• Analgésie post-op = PCA difficile car terrain psy +++
Complications post-opératoires• Respiratoires
= atélectasies, pneumopathies infectieuses, épanchements pleuraux aériens ou liquidiens
• Infectieuses= péritonite (fuite des sutures ou continuation du
processus caustique), SIRS fréquent, pneumopathie, médiastinite
• Nutritionnelles= nutrition par jéjunostomie, dénutrition fréquente lors
de la reconstruction.
• 216 patients référés / 81 opérés (37,5%)
– 52 résections (24% / 64%)
• 45 œso-gastrectomies (20% / 86%)
• 5 œso-gastrectomies élargies (2% / 9%)
• 2 oeso-gastrectomies avec thoracotomie (1% / 4%)
– 24 Jéjunostomies (11% / 30%)
– 5 résections non réalisées (2% / 6%)
Population 1996 - 2001
Reconstruction œsophagienne
Délai post-ingestion : 3 à 6 mois
Bilan psychiatrique
Examen ORL
Coloscopie totale si âge > 65 ans
Particularités de la préparation colique
Oesophagoplastie
• Interposition rétrosternale d’estomac ou d’un greffon le plus souvent iléocolique droit (transplant isopéristaltique)
• La valvule de Bauhin limite le reflux
• Tunnellisation rétrosternale à la main
• Anastomose colojéjunale ou cologastrique, anastomose iléotransverse, jéjunostomie.
Technique anesthésique
• Terrain +++ (dénutrition)• Chirurgie digestive lourde standard• Monitorage invasif de la PA car compression
des cavités cardiaques lors de la tunnellisation de la plastie
• Analgésie post-opératoire +++• Aspiration de la plastie• Complications respiratoires +++
Oesopharyngoplastie par transplant colique droit
Le colon reconstitue la paroi pharyngée postérieure, la région rétrocricoïdienne et un sinus piriforme
PATIENTS
• Janvier 1992 - décembre 2001
• 81 oeso-phagoplasties coliques
• 32 Femmes / 49 Hommes ; âge médian: 33 ans ( 17-77 ans)
• Délai médian post-ingestion : 5 mois (3 mois- 50 ans)
• Pharyngoplastie associée à l’œsosphagoplastie n=34 (42 %)
INDICATIONS DE REMPLACEMENT ŒSOPHAGIEN
- Après œsophagectomie 57 patients (70%) n=
)- Bypass de sténose œsophagienne 24 patients (30%)n= 24 (30%)
RESULTATS
• Durée opératoire médiane: 5,5 heures (3-11 heures)
• Transfusion de CG : n=25 patients (médiane = 2 j)
• Séjour en USI: n=36 (45 %) durée médiane = 6 jours (2-74)
• Réalimentation orale : n=66 délai médian =12 jours (5-75)
• Durée médiane d’hospitalisation : 27,5 jours (17-115)
RESULTATS
MEDICALESn=50 (60%)
Pulmonaires: n=33 (40%)• Pneumopathie : n=24 (30%)• Epanchement pleural: n=10
(12%)• Pneumothorax: n=4 (5%)
CHIRURGICALESn=43 (52%)
• Fistule cervicale : n=23 (30%)– Résection manubrium (p=0.04)– Délai médian de survenue : 8 j (8-28j)– Durée médiane : 8j (5-45j)
• Fistule intra-abdominale: n=8 (10%)• Nécrose du transplant : n=7 (10%)• Paralysie récurrentielle : n=2 (2.5%)
COMPLICATIONS PRECOCES64 patients (77%)
Mortalité: 3 décès (4%) par nécrose de plastie (n=1) ou complications médicales
Séjour en USI : 36 patients (44%) / durée médiane 8 j (2-115j)
RESULTATS
• Sténose anastomotique: n=32 (41%)
– ATCD de fistule cervicale : n=16 (50%)
– Délai médian de survenue : 3 mois (2-24 mois) – Dilatation endoscopique : n=14 (44%)– Ré intervention : n=18 (56%)
• Excès de longueur cervicale: n=6 (8%)
• Reflux biliaire: n=2 (2,5%)
COMPLICATIONS TARDIVES (sur 78 patients)39 patients (50%)
RESULTATS
• 65 patients (83%) en alimentation orale exclusive
• 9 patients (12%) en alimentation orale et entérale de soutien
• 59% des patients ont retrouvé ou dépassé le poids qu’ils avaient avant l’ingestion de caustique
Suivi moyen 23 ± 23 mois(78 patients)
Sténoses cervicales après oesophagoplastiepour caustique
Sténoses longues
Fistule anastomotique
Dilatation
Fibrose sus-anastomotique
Ischémie du transplant
Résection anastomoseTransplant libre ou pédiculé
Sténoses annulaires
Sténose oeso-pharyngée par poursuite du processus cicatriciel
Face Profil
Sinus piriforme
Anastomoseoeso-iléale
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