anestesia y embarazo faruk

1) apendicetomía; 2) traumatismo; 3) quiste de ovario; 4) colecistectomía; 5) cirugía genito-urinaria

cirugía no obstétrica oscila entre el 0.7 y 2 %

1) evaluación de nódulos mamarios; 2)cerclaje cervical; 3) ooforectomía por torción,ruptura o hemorragia; 4) estudios degabinete; 5) laparoscopia diagnostica yterapéutica

cirugía ambulatoria

Cambios en los Volúmenes Pulmonares y Capacidades durante el Embarazo

No embarazada(ml)

Cambio Embarazada(ml)

Capacidad pulmonar total 4200 - 4000

Volumen Corriente 450 ++ 600

Capacidad Respiratoria 2500 + 2650

Volumen de Reserva Espiratoria 700 - - 550

Volumen Residual 1000 - - 800

Volumen de Reserva Inspiratoria 2050 2050

Capacidad Residual Funcional 1700 - - 1350

Capacidad Vital 3200 3200

Posición Diafragmática ++

gases anestésicos inhalatorios se elevan rápidamente en la

embarazada

CO2 reducido alcalosis respiratoria severa con desviación

de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda

Gastrointestinal: Tono del esfínter gastroesofágico reducido

Cambios en los Volúmenes Pulmonares y Capacidades durante el Embarazo

Modificaciones en los Parámetros Respiratorios

Durante el Embarazo

Frecuencia Respiratoria 10 %

Volumen Corriente 40 %

Ventilación Minuto 50 %

Ventilación Alveolar 60 %

Venogram in a term patient in the supine position before cesarean section. Radiopaque dye injected into the femoral veins fails to reach the inferior vena cava (IVC) but reaches the paravertebral veins. B, After cesarean section, blood is seen in the IVC. (From Kerr MG, Scott DB, Samuel E: Studies of the inferior vena

cava in late pregnancy. BMJ 1:532, 1964.)

Cambios Cardiovasculares

Parámetro Cambio Cantidad (%)

Frecuencia Cardiaca Aumento 20-30

Volumen Sistólico Aumento 20-50

Gasto Cardiaco Aumento 30-50

Contractilidad Variable ±10

Presión Venosa Central Sin Cambios -

Presión Capilar Pulmonar Sin Cambios -

Resistencia Vascular Sistémica Disminución 20

Presión Arterial Sistémica Leve Disminución 2º Trimestre 10-15 mm Hg, luego se eleva

Resistencia Vascular Pulmonar Disminución 30

Presión Arteria Pulmonar Leve Disminución -

From Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds): Textbook of Obstetric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000, p 41.

Factor Cambio

II Sin cambios

VII +++

VIII, IX, X, XII ++

XI - -

Fibrinogen +++

Platelets Estable

Parametro Embarazada No Embarazada

Creatinina clearance 140-160 mL/min 90-110 mL/min

Urea 2.0-4.5 mmol/L 6-7 mmol/L

Creatinina 25-75 μmol/L 100 μmol/L

acido Urico 0.2 mmol/L 0.35 mmol/L

pH 7.44 7.40

Bicarbonato 18-22 mmol/L 23-26 mmol/L

From Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S (eds): Textbook of Obstetric Anesthesia. New York, Churchill Livingstone, 2000, p 37.

CAM reducido en agentes volátiles así

como reducción en los requerimientos de anestésicos locales.

Alteraciones en la respuesta de los

agentes endovenosos, su media de eliminación

se prolonga debido al aumento del volumen

plasmático

volumen de distribución función y metabolismo

de las drogas en el hígado de las embarazadas

McGill Comparó intensidad de

dolor en mujeres ingresadas a

servicio de urgencia hospital

general asociado a 20

patologías

(Reproducido Melzack R: The

myth of painless childbirth. The

John J. Bonica Lecture. Pain

19:321-337, 1984.)

Eltzschig H et al. N Engl J Med 2003;348:319-332

Vías del Dolor Trabajo de Parto

Eltzschig H et al. N Engl J Med 2003;348:319-332

Vías del Dolor según Etapa del Trabajo de Parto

Figure 58-7 Distribution and intensity of labor pain during each stage of labor and delivery. In the early first stage (A), pain is referred to the T11 and T12 dermatomes. During the late first stage (B), pain also extends to the T10 and L1 dermatomes. In the second stage (C), in addition to the dermatomal distribution of late first stage, pain is also felt as pressure in the lower part of the back and perineum and the upper part of the legs. During the end of the second stage and for delivery (D), pain originates from the perineum. (Redrawn from Bonica JJ: Obstetric Analgesia and Anesthesia. World Federation of Societies of Anesthesiologists. Seattle, University of

Washington Press. As modified by Bonica JJ: The nature of pain in parturition. In Van Zundert A, Ostheimer GW [eds]: Pain Relief and Anesthesia in Obstetrics. New York, Churchill Livingstone, 1996, p 32.)

no es urgencia se debe

posponer al segundo trimestre

antiácidos, procinéticos y bloqueadores

H2,

mayor volumen de contenido

gástrico.

monitorización, oxigenación,

normotensión y glicemia

adecuadas.

MENOS DE 20 SEMANAS DE GESTACION:

riesgo de teratogenesis es mínimo

el útero es menos irritable, evitar la compresión Aorto -

cava

elección será anestesia espinal debido a que se utiliza menor cantidad de anestésico local

20 a 28 SEMANAS DE GESTACIÓN:

profiláctico de la broncoaspiración

anestesia regional cuando sea posible

monitorizada oxigenación

adecuada y evitar hipotensión severa

glicemia normal,

inducción de evitar hipotensión arterial

y bradicardia por efecto de las

drogas endovenosas

si la cirugía y la extracción del producto se

pueden realizar en conjunto –GENERAL.

profilaxis tromboembolicacon un adecuado

vendaje

28 SEMANAS DE GESTACIÓN A TÉRMINO

posición semifowler–COMPRESION AORTO CAVA-

disminuir las dosis de anestésicos y coadyuvantes debido a los cambios

fisiológicos que sufre la mujer embarazada

no hay evidencia de que una técnica sea superior a otra mientras se

mantenga una buena oxigenación, presión arterial y perfusión

Mas espinal que regional, más rápida y se utiliza cantidad de medicamento

menor

bloqueo simpático causanla anestesia espinal y epidural provoca una gran vasodilatación disminución de las

resistencias vasculares, hipovolemia secundaria a secuestro de liquido

siempre individualizar al paciente

El bloqueo epidural es una elección excelente para el

parto vaginal o la operación cesárea

anestesia espinal el bloqueo epidural hay más anestésico

empleado y la calidad del bloqueo puede ser menor

La anestesia general solo cuando pte no acepta otro procedimiento. Cirugía de

cráneo (cara y cuello), tórax.

Los anestésicos volátiles deben ser mantenidos en

concentraciones bajas para evitar hipotensión

Ojo Via aerea.

BIBLIOGRAFIA

• 1.-Dr Sergio Cerda SM. Anesthesia in Obstetric Emergencies. Congress 13thfrance

• 2.-MacKenzie IZ, Cooke I: What is razonable time from decision to delivery baycaesarean section?: evidence from 415 deliveries: BJOG 2002 May; 109(5):

• 3.-Anestesiología Latina, Anestesia en la paciente Obstétrica Obesa.• 4.- Dr. Francisco R. Fernández Pérez, La hemorragia Intracraneal Durante el

Embarazo, Un reto para el anestesiólogo. Anestesiología Latina• 5.- Dr. leonel Canto Sánchez, Enfermedad trombo-embolica en Obstetricia.

Anestesiología Latina.• 6.-Dr. Giorgio Bogetti, Anestesia en procedimientos Ginecológicos - Obstétricos

en Cirugía Ambulatoria. Anestesia mexicana en Internet.• 7.-Cohen SE. Nonobstetric surgery during pregnancy. In : Chestnut HD obstetric

Anesthesia. Principles and Practice 1994; 14: 273-293.• 8.- Marrón PM. Criterios de selección de la anestesia en la paciente Gineco-

Obstétrica grave. Revista Cirugía y Cirujanos 1995; 63:102-108.• 9.-David J. Birnbach MD. Analgesia for labor and delivery. Memorias XXXIX

Congreso Mexicano de Anestesiología 2005; 89-89.• 10.-Dr Manuel Marrón Peña. Las emergencias y las Urgencias obstétricas.

Manejo Anestésico.. Memorias XXXIX Congreso Mexicano de Anestesiología2005: 90-95.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS REGIONALES

1. Opiodides intrarraquídeos solos

• Vía intrarraquídea: simple o intermitente

ptes

Hipovolemia Enfermedad vascular

significativa

Estenosis aortica, tetralogía de fallot, sind de

eisenmenger, HTP

No producen bloqueo motor ni simpatectomía

Excepto meperidina

Desventajas: < analgesia, falta de relajación perineal, efectos adversos y depresión respiratoria

Fármaco Intratecal epidural

Morfina ideal 100 mcg 3 mg

Meperidina 10 – 20 mg 100 mg

Fentanil 10 – 25 mcg 50 – 150 mcg

Sufentanil 3 – 10 mcg 10 – 30 mcg

Inicio de analgesia lento (6 a 8 hrs)Combinados inicio + rápido < duración

Dosis altas, analgesia de inicio lento (30 – 60 mn) > duración

2. Anestésicos locales solos

• A. Epidural – A. Raquídea

+ empleada + versátil

1ª etapa Parto vaginal cesárea

Administración Única antes de la 2ª etapa

Contraindicaciones

Absolutas Relativas

Infección del sitioCoagulopatia

Hipovolemia, alergia rechazo del pte

Enf neurológica preexistente,Trastornos de la espaldaEnfermedades cardiacas

Anestesia epidural lumbar

• INDICACIONES

– cuando este Bien Establecido el TP

• Catéter epidural previo

– Ausencia de sufrimiento fetal

– Contracciones regulares c/3 -4 mn x 1 mn

– Dilatación cervical adecuada

– Encajamiento fetal

FÁRMACOS

Lidocaina1%

Cloroprocaina 2 %

Bupivacaina0,25%

Ropivacaina 0,2%

3. ANESTÉSICOS LOCALES CON OPIOIDES

• ANALGESIA EPIDURAL

OPIOIDES EPIDURALES

A. LOCALES+ SITIOS DE

ACCION

DosisEfectos adversos

Carga inicial de 10 mlVía epidural continua de 10 – 15 ml/ h

Muy diluidas “ EPIDURAL AMBULANTE”No afectos adversos fetales

No signos evidentes de toxicidad

Mezclas de opioides y anestésicos locales para trabajo de parto y parto

EPIDURALBupivacaina 0.125 % + fentanil 1 mcg/ mlBupivacaina 0.0625 % + fentanil 2 mcg/ mlBupivacaina 0.125 % + sufentanil 0.2 mcg/ mlBupivacaina 0. 0625 % + sufentanil 0.3 mcg/ mlBupivacaina 0. 0625 % + sufentanil 0.5 mcg/ mlRopivacaina 0.2 % + fentanil 1 mcg/mlRopivacaina 0.1 % + fentanil 2 mcg/mlRopivacaina 0.2 % + sufentanil 0.2 mcg/mlRopivacaina 0.1 % + sufentanil 0.3 mcg/mlRopivacaina 0.1 % + sufentanil 0.5 mcg/ml

INTRATECALBupivacaina 2.5 mg + fentanil 10 a 25 mcgBupivacaina 2.5 mg + sufentanil 3 a10 mcgRopivacaina 4 mg + fentanil 10 a 25 mcgRopivacaina 4 mg + sufentanil 3 a10 mcg

Analgesia espinal y epidural

1ª etapa de TP o antes del parto

Inyección intratecal – catéter epidural

Analgesia inmediata Anestesia continua

Aguja espinal calibre 24 a 27 punta de lápiz

> Satisfacción

Eltzschig H et al. N Engl J Med 2003;348:319-332

Técnica de Analgesia Epidural y Combinada Espinal-Epidural

ANESTESIA PARA CESÁREA

Anestesia regional

Anestesia espinal

Anestesia epidural

< mortalidad < exposición neonatal< bronco aspiración

Madre despiertaAnalgesia POP Vs

Inicio rápido Control de la via respiratoria

Hipotensión potencial < Manejo de complicaciones

hemorrágicas gravesCapacidad de Amon de A general

Antiácido 1 hr antes