anestesi inhalasi fix
Post on 07-Feb-2018
279 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
1/36
ANESTESI INHALASIDisusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan bagian anestesi.
Disusun Oleh :
Annisa Nuraeni Dwi P. : 4151131410
Aditia Nugraha : 4151131432
Genika Nuralifa S. : 4151131479
Anisa Ainul Fajri : 4151131497
M. Ibtissam Effendy : 4151131505
Nikita Bilqist Kaspia : 4151131511
Pembimbing:
dr. Asep Sekar Ibrahim., SpAn
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
BAGIAN ILMU ANESTESI
CIMAHI
2014
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
2/36
2
ANESTESI INHALASI
Nitrous oksida, klorofom, dan eter yang pertama diterima secara universal sebagai
anestesi umum. Methoxyflurane dan enflurane, dua agen yang ampuh penghambat
halogen, digunakan selama bertahun-tahun dalam praktek anestesi di Amerika
Utara. Methoxyflurane adalah agen inhalasi paling ampuh, tetapi karena kelarutan
yang tinggi dan menghasilkan tekanan uap rendah timbulnya induksi. Hingga
50% dimetabolisme oleh enzim sitokrom P-450 (CYP), fluorida, asam oksalat dan
senyawa neprotoksis lain. Anestesi berkepanjangan dengan methoxyflurane
dihubungkan dengan output vasopressan resisten, tinggi output, gagal ginjal yang
paling sering terlihat ketika tingkat F- meningkat untuk lebih besar dari 50
mol/L. Enflurane pada konsentrasi klinis tidak berbau dan tidak mudah dibakar.
Tetapi dapat menurunkan kontraktibilitas otot jantung dan meningkatkan sekresi
CSS dan retensi aliran CSS. Selama anestesi yang dalam dengan hipokarbia EEG
berubah menjadi gelombang paku yang tajam sehingga menimbulkan bangkitan
tonik klonik. Karena hal ini methoxyflurane dan enflurane tidak digunakan lagi.
5 agen inhalasi dapat digunakan dalam praktek anestesi klinik diantaranya nitrit
oksida, halothane, isoflurane, desflurane dan sevoflurane. Tujuan anestesi umum
dapat dibagi menjadi 3 diantaranya: 1. Induksi 2. Pemeliharaan dan 3. Darurat.
Anestesi inhalasi contohnya seperti halothane dan sevoflurane, sering digunakan
pada pasien-pasien pediatri yang mengalami kesulitan dipasangkan intravena.
Walaupun orang dewasa di induksi obat anestesi intravena, onset yang cepat dari
sevoflurane membuat induksi inhalasi lebih baik untuk digunakan. Tanpa
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
3/36
3
mempertimbangkan usia pasien, anestesi inhalasi sering digunakan untuk dosis
pemeliharaan. Kedaruratan dapat terjadi namun tergantung distribusi di otak dan
eleminasi di paru-paru. Karena adanya proses administrasi yang menarik, obat
anestesi inhalasi memiliki perangkat farmakologi yang tidak dimiliki oleh agen-
agen anestesi lainnya. Pada praktek sehari-hari obat-obat anestesi inhalasi lebih
cepat berada di dalam darah dibandingkan dengan obat anestesi intravena.
FARMAKOKINETIK OBAT-OBAT ANESTESI INHALASI
Mekanisme kerja obat-obat anestesi inhalasi cukup kompleks, misalnya bekerja
pada membran protein dan chanel ion, sehingga efek dominannya tergantung dari
konsentrasi terapeutik di jaringan SSP. Terdapat beberapa langkah sebelum obat
anestesi sampai di otak.
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI
INSPIRATORI
Gas yang berasal dari mesin anestesi akan bercampur dengan gas yang dihirup
sebelum sampai atau diinspirasi oleh pasien. Sehingga pasien tidak perlu
menerima konsentrasi obat yang telah ditentukan melalui vaporizer. Komposisi
yang tepat dari campuran gas yang dihirup tergantung dari kecepatan aliran gas
tersebut kemudian volume sistem pernapasan dan mesin absorpsi lainnya atau
sirkulasi pernapasan. Aliran darah yang cepat, volume sistem pernapasan yang
kecil, dan sirkuit absorpsi yang kecil, semakin mungkin konsentrasi gas yang
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
4/36
4
dihirup akan diubah menjadi konsentrasi gas yang murni sehingga kemampuan ini
mengakibatkan waktu induksi pemulihan yang cepat.
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMENGARUHI KONSENTRASI ALVEOLAR
(FA)
Terdapat tiga faktor yang menentukan konsentrasi alveolar, yakni ambilan,
ventilasi, dan konsentrasi.
Ambilan.
Jika tidak ada ambilan (uptake) zat anestetik oleh tubuh, konsentrasi
alveolar (FA) akan segera mencapai konsentrasi inspiratori (FI). Karena agen
inhalasi diambil oleh sirkulasi pulmoner selama induksi, konsentrasi alveolar
berkisar di bawah konsentrasi inspiratori (FA/FI< 1). Semakin besar ambilan,
semakin lambat peningkatan konsentrasi alveolar dan semakin rendah pula rasio
FA:FI.
Karena konsentrasi suatu gas sebanding dengan tekanan parsialnya, maka
tekanan parsial gas anestetik di alveolus juga lambat peningkatannya. Tekanan
parsial alveolar ini penting karena turut menentukan tekanan parsial agen
anestetik tersebut di darah dan lebih lanjut di otak. Kembali lagi, tekanan parsial
gas anestetik di otak secara langsung memengaruhi konsentrasi zat di jaringan
otak, yang menentukan efek klinis pada pasien. Jadi, semakin besar ambilan agen
anestetik, semakin besar pula perbedaan antara konsentrasi alveolar dengan
konsentrasi inspiratori, dan semakin lambat kecepatan induksi.
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
5/36
5
Terdapat tiga hal yang dapat memengaruhi ambilan anestetik: solubilitas
dalam darah, aliran darah alveolar, dan perbedaan tekanan parsial antara udara
alveolar dan darah vena.
Zat yang insolubel seperti nitrous oksida diambil oleh darah lebih lambat
daripada zat yang solubel seperti halotan. Akibatnya, konsentrasi alveolar nitrous
oksida meningkat lebih cepat daripada halotan, dan induksinya lebih cepat.
Solubilitas relatif dari anestetik dalam udara, darah, dan jaringan diekspresikan
dalam koefisien partisi, seperti tampak pada tabel di atas. Masing-masing
koefisien adalah rasio konsentrasi gas anestetik di dua medium saat terjadi
kesetimbangan.
Tabel 1. Koefisien parsial anestetik inhalasi pada 37C
Anestetik Darah/Udara Otak/Darah Otot/Darah Lemak/Darah
Nitrous
oksida
0.47 1.1 1.2 2.3
Halotan 2.4 2.9 3.5 60
Isofluran 1.4 2.6 4.0 45
Desfluran 0.42 1.3 2.0 27
Sevofluran 0.65 1.7 3.1 48
Faktor lain yang ikut memengaruhi ambilan adalah aliran darah alveolar,
yang kurang lebih sama dengan curah jantung. Seiring dengan meningkatnya
curah jantung, ambilan anestetik turut meningkat, dan peningkatan tekanan parsial
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
6/36
6
alveolar semakin melambat, dan induksi menjadi lebih lambat. Pengaruh
mengubah curah jantung kurang bermakna untuk anestetik insolubel, mengingat
yang dapat terdifusi ke darah alveolar memang sedikit, baik aliran darah di sana
lebih deras ataupun lebih tenang. Keadaan curah jantung yang sedikit merupakan
berisiko mengakibatkan overdosis dengan anestetik sobulel, karena peningkatan
konsentrasi alveolar yang terlalu cepat. Bahkan halotan, yang mempunyai efek
depresi myokardial, apabila kadar alveolarnya lebih dari yang diharapkan akan
semakin menurunkan curah jantung dan menciptakan umpan balik positif yang
membahayakan pasien.
Satu faktor lagi yang memengaruhi ambilan anestetik oleh sirkulasi
pulmoner adalah perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena.
Gradien ini bergantung pada ambilan oleh jaringan. Transfer anestetik dari darah
ke jaringan ditentukan oleh tiga faktor yang analog dengan ambilan sistemik,
yakni solubilitas agen di jaringan (koefisien partisi jaringan/darah seperti pada
tabel halaman sebelumnya), aliran darah jaringan, dan perbedaan tekanan parsial
antara darah arterial dengan jaringan.
Jaringan dapat digolongkan menjadi empat grup berdasarkan perfusi dan
solubili-tasnya. Grup tinggi vaskularisasi (otak, jantung, liver, ginjal, dan organ
endokrin) adalah yang pertama mengambil anestetik dalam jumlah yang
signifikan. Grup otot (kulit dan otot) tidak mempunyai perfusi sebaik grup yang
pertama, sehingga ambilannya lebih pelan. Kapasitasnya pun lebih besar; ambilan
oleh grup kedua ini berlangsung dalam beberapa jam. Berlanjut ke grup
berikutnya, perfusi di grup lemak kurang lebih sama dengan grup otot; tetapi
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
7/36
7
solubilitas anestetik pada grup lemak yang luar biasa sekaligus volume jaringan
yang relatif besar menghasilkan kapasitas total yang memerlukan beberapa hari
untuk diisi. Grup terakhir beranggotakan jaringan perfusi minimal dengan
vaskularisasi rendah (tulang, ligamen, gigi, rambut, dan kartilago) hampir tidak
memberi kontribusi terhadap ambilan anestetik.
Tabel 2. Klasifikasi jaringan berdasarkan perfusi dan solubilitas
Karakteristik Vessel
Rich
Otot Lemak Vessel
Poor
Persentase berat badan 10 50 20 20
Persentase curah jantung 75 19 6 0
Perfusi (mL/min/100 g) 75 3 3 0
Solubilitas relatif 1 1 20 0
Ambilan anestesi menghasilkan kurva konsentrasi alveolar per waktu yang khas
untuk masing-masing anestetik (diagram 1). Bentuk dari setiap grafik tersebut
ditentukan oleh ambilan jaringan sesuai dengan grupnya (diagram 2). Mula-mula
konsentrasi alveolar meningkat tajam oleh karena pengisian alveolar melalui
ventilasi. Peningkatan tersebut kemudian melambat seiring dengan ambilan
jaringan, terutama oleh grup kaya vaskuler dan grup otot, hingga mencapai
kapasitas totalnya.
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
8/36
8
Diagram 1. Laju peningkatan konsentrasi alveolar anestetik inhalasi
Diagram 2. Pengaruh ambilan jaringan terhadap peningkatan tekanan parsial
alveolar
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
9/36
9
Ventilasi. Penurunan tekanan parsial alveolar oleh ambilan jaringan, seperti
tampak pada diagram 2, dapat kembali ditingkatkan dengan ventilasi. Dengan kata
lain, memberikan anestetik secara konstan dapat menstabilisasi konsentrasi
alveolar. Meningkatkan ventilasi secara langsung akan meningkatkan rasio FA:FI
untuk anestetik solubel. Berlawanan dengan agen inhalasi yang mendepresi curah
jantung, anestetik yang mendepresi ventilasi (misalnya halotan) akan menurunkan
laju peningkatan konsentrasi alveolar dan justru menghasilkan umpan balik
negatif.
Konsentrasi. Efek ambilan juga dapat dikurangi dengan peningkatan
konsentrasi inspirasi (FI). Menariknya, meningkatkan konsentrasi inspirasi tidak
hanya meningkatkan konsentrasi alveolar, tetapi juga laju peningkatan tersebut
(dengan kata lain meningkatkan FA:FI). Secara khusus, konsentrasi membawa dua
fenomena yang disebut efek konsentrasi (concentration effect). Mungkin agak
membingungkan, fenomena yang pertama adalah efek pengonsentrasian
(concentrating effect). Misalkan 50% dari gas anestetik diambil oleh sirkulasi
pulmoner, maka konsentrasi inspiratori sebesar 20% (20 bagian anestetik per 100
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
10/36
10
bagian gas) akan menghasilkan konsentrasi alveolar sebesar 11% (10 bagian
anestetik tersisa dari total 90 bagian gas). Di sisi lain, jika konsentrasi inspirasi
ditingkatkan menjadi 80% (80 bagian anestetik per 100 bagian gas), konsentrasi
alveolar menjadi 67% (40 bagian anestetik tersisa dari volume 60 bagian gas).
Melihat dua sampel tersebut, konsentrasi inspiratori yang lebih tinggi akan
menghasilkan konsentrasi alveolar yang lebih tinggi secara disproporsional. Di
contoh tadi, peningkatan 4 kali konsentrasi inspiratori akan menghasilkan 6 kali
konsentrasi alveolar.
Fenomena yang kedua adalah efek aliran teraugmentasi (augmented inflow
effect). Meneruskan contoh di atas, untuk mencegah kolapsnya alveoli, 10 bagian
anestetik yang diabsorpsi oleh sirkulasi pulmoner harus digantikan oleh gas
campuran dengan konsentrasi inspirasi 20%. Dengan demikian, konsentrasi
alveolar menjadi 12% (10+2 bagian anestetik dari total 100 bagian gas). Lebih
kontras, setelah absorpsi 50% anestetik dari gas 80% yang diinspirasi, perlu
penggantian sebanyak 40 bagian menggunakan gas 80% pula. Dalam kasus ini
akan diperoleh konsentrasi alveolar meningkat dari 67% menjadi 72% (40+32
bagian anestetik dari total volume 100 bagian gas).
Kedua fenomena yang termasuk efek konsentrasi di atas lebih dirasakan
pada penggunaan nitrous oksida daripada agen inhalasi lainnya, karena anestetik
tersebut dapat digunakan dalam konsentrasi yang jauh lebih tinggi. Sebagai
tambahan, konsentrasi nitrous oksida yang tinggi akan teraugmentasi tidak hanya
dipengaruhi oleh ambilan agen itu sendiri, melainkan juga oleh konsentrasi
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
11/36
11
anestetik inhalasi lainnya. Fenomena yang satu ini disebut efek gas kedua (second
gas effect) yang secara klinis tidak terlalu bermakna.
VENTILASI
Penurunan tekanan parsial alveolus dengan serapan dapat diatasi dengan
meningkatkan ventilasi alveolus. Dengan kata lain, pengambilan anestesi secara
terus-menerus oleh pembuluh darah paru menyebabkan pemeliharaan yang lebih
baik pada konsentrasi alveolus. Efek dari peningkatan ventilasi akan sangat jelas
pada peningkatan FA/FI untuk jenis anestesi yang larut karena lebih mudah
diserap. Karena FA/FI sangat cepat mencapai 1.0 untuk agen tidak larut,
peningkatan ventilasi hanya berefek sedikit. Sebaliknya, efek ansestesi terhadap
cardiac output, anestesi yang mendepresi ventilasi spontan (eter atau halothane)
dapat menurunkan tingkat keniakan konsentrasi alveolus dan membuat feedback
negatif.
KONSENTRASI
Induksi yang lambat karena penyerapan dari gas dapat dikurangi dengan
meningkatkan konsentrasi inspirasi. Menariknya, peningkatan konsentrasi
inspirasi tidak hanya meningkatkan konsentrasi alveolus, tapi juga meningkatkan
laju kenaikan (misalnya, peningkatan FA/FI), karena terdapat dua fenomena yang
menghasilkan sesuatu yang disebut efek berkonsentrasi. Awalnya, jika 50%
anestesi diserap oleh sirkulasi paru, 20% konsentrasi inspirasi (20 bagian anestesi
per 100 bagian gas) akan menghasilkan konsentrasi alveolus sebesar 11% (10
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
12/36
12
bagian anestesi yang tersisa dalam 90 bagian volume total gas). Di sisi lain, jika
konsentrasi inspirasi meningkat hingga 80% (80 bagian anestesi per 100 bagian
gas), konsentrasi alveolus akan menjadi 67% (40 bagian anestesi yang tersisa
dalam 60 bagian volume total gas). Dengan demikian, meskipun 50% anestesi
diserap dalam kedua contoh tersebut, konsentrasi inspirasi yang lebih tinggi
menghasilkan konsentrasi alveolus yang lebih tinggi namun tidak proporsional.
Pada contoh ini, peningkatan konsentrasi inspirasi 4-lipat menghasilkan
peningkatan 6-lipat konsentrasi inspirasi. Kasus ekstrimnya adalah jika
konsentrasi inspirasi 100% (100 bagian dari 100), meskipun penyerapannya 50%,
konsentrasi alveolar yang dihasilkan sebesar 100% (50 bagian anestesi yang
tersisa dalam 50 bagian volume total gas).
Fenomena kedua yang bertanggung jawab atas efek konsentrasi adalah
penambahan efek inflow. Dengan menggunakan contoh di atas, 10 bagian gas
yang terabsorpsi harus digantikan dengan 20% campuran volume yang sama
untuk mencegah alveolus kolaps. Dengan demikian, konsentrasi alveolus menjadi
12% (10 ditambah 2 bagian anestesi dalam 100 bagian total gas). Sedangkan
setelah anestesi diabsorpsi 50% dalam 80% gas campuran, 40 bagian dari 80% gas
harus diinspirasi. Hal ini semakin meningkatan konsentrasi alveolus dari 67%
sampai 72% (40 ditambah 32 bagian anestesi dalam 100 bagian volume gas).
Efek konsentrasi lebih bermakna dengan nitrit oksid daripada dengan
anestesi volatile (yang mudah menguap), sebagai bekas dapat digunakan dalam
konsentrasi yang lebih tinggi. Akan tetapi, konsentrasi nitrit oksid yang tinggi
tidak hanya akan menambah serapannya sendiri (dengan mekanisme yang sama),
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
13/36
13
tapi secara teoritis diberikan bersamaan dengan anestesi volatile. Efek konsentrasi
satu jenis gas atas gas lainnya disebut efek gas kedua, yang mungkin tidak begitu
bermakna dalam praktik klinis anestesiologi.
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KONSENTRASI ARTERI
Ketidakcocokan Ventilasi/Perfusi
Biasanya, alveolar dan tekanan arteri parsial diasumsikan sama, tapi
kenyataannya, tekanan arteri parsial secara konsisten akan memprediksi kurang
dari ekspirasi gas terakhir. Alasan dari kejadian diantara lain campuran antara
vena, spasium alveolar dan gas yang didistribusikan di alveolar. Selain itu,
keberadaan ventilasi atau perfusi akan meningkatkan ketidakcocokan perbedaan
alveolar-arteri. Ketidakcocokan bertindak sebagai pembatasan: itu menimbulkan
tekanan di depan pembatasan, menurunkan tekanan luar pembatasan dan
mengurangi aliran melalui pembatasan. Dampak dari keseluruhan adalah
peningkatan tekanan alveolar parsial (terutama untuk agen yang sangat larut) dan
penurunan tekanan arteri parsial (khususnya untuk agen yang larutnya buruk).
Dengan demikian, intubasi bronchial atau intrakardiak dari kanan ke kiri akan
memperlambat laju induksi dengan nitro lebih banyak dibanding halothane.
Teoridari kerja Anestesi inhalasi
Anestesi umum adalah merubah keadaan fisiologis yang ditandai dengan
penurunan kesadaran yang reversible, analgetik, amnesia, dan beberapa derajat
relaksasi otot. Terdapat beberapa zat yang mampu menghasilkan anestesi umum
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
14/36
14
yang luar biasa diantaranya: inert element (halothane), ether (isoflurane,
sevoflurane, desflurane), dan struktur organic kompleks (propofol). Sebuah teori
yang menjelaskan tindakan anestesi harus mengakomodasi terhadap keragaman
zat-zatdiatas. Kenyataannya terdapat beberapa agent yang mungkin memproduksi
obat-obat ananestesi dengan dasar mekanisme molekuler yang berbeda. Obat-
obatan anestesi inhalasi dapat berinteraksi dengan beberapa chanel ion dalam
sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Nitritokside dan xenon dipercaya
menginhibisi reseptor NMDA, reseptor NMDA merupakan reseptor eksitatori
dalam otak. Agen-agen inhalasi lain mungkin dapat berinteraksi dengan reseptor
lain misalnya, GABA. Selain itu beberapa penelitian menyatakan bahwa agen
inhalasi dapat mempengaruhi membrane lipid bilayer sel. Sehingga ini
memungkinkan obat-obat anestesi inhalasi dapat bekerja di reseptor protein untuk
memblok chanel eksitatori dan mencetuskan reaksi inhibisi, karena sifat
membrane sel yang tidak spesifik.
Beberapa area otak dipengaruhi beberapa obat anestesi termasuk ARAS,
korteks serebri, nucleus kuneata, korteks olfaktori, dan hipokampus. Obat-obat
anestesi jugaDapat menekan transmisi eksitatori di spinal cord. Selain itu juga
bekerja pada transmisi rasa nyeri di kornu dorsalis. Beberapa obat anestesi
memiliki efek yang berbeda contohnya penurunan kesadaran dan amnesia
mungkin diakibatkan oleh peranan obat anestesi di korteks. Nilai MAC (minimal
alveolar concentration) mengatakan bahwa konsentrasi obat-obat anestesi
mencegah gerakan pada 50% subjek, hal ini juga tergantung efek obat anestesi di
spinal cord dan bukan pada kortekss erebri. Terdapat hipotesis yang menyatakan
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
15/36
15
bahwa seluruh obat anestesi inhalasi memiliki mekanisme molecular yang sama
hal ini didukung adanya hubungan antara agen-agen inhalasi yang langsung
berhubungan dengan kelarutan lipid sel. Tetapi tidak semua obat anestesi bersifat
larut lemak. Membrane sel neuron mengandung beberapa sifat hidrofobik pada
membrane lipid bilayer. Obat-obat anestesi dapat berikatan dengan membrane
tersebut sehingga akan mengubah fungsi membrane.
Beberapa obat anestesi umum bekerja untuk mempengaruhi sistem selular,
termasuk mempengaruhi chanel pompa ion, chanel yang dimediasi oleh ligan
,fungsi second messenger, dan reseptor neurotransmitter.
NEUROTOKSISITAS OBAT-OBAT ANESTESI
Saat ini diketahui obat-obat anestesi umum dapat mengganggu perkembangan
otak. Paparan dini terhadap obat-obat anestesi dapat mengakibatkan gangguan
fungsi kognisi di kemudian hari. Obat-obat anestesi dapat mempengaruhi
perkembangan dan eliminasi sinaps pada otak bayi. Penelitian yang dilakukan
pada hewan coba menunjukan bahwa paparan isoflurane mengakibatkan apoptosis
sel neuron, sehingga mengakibatkan disabilitas proses belajar. Obat-obat anestesi
yang bersifat volatil dapat mengakibatkan apoptosis sel dengan cara merusak
mekanisme keseimbangan Ca2+di dalam sel.
Penelitian tentang bahaya obat anestesi pada manusia, terutama anak sulit
dilakukan karena bersifat tidak etis. Selain itu, penelitian untuk membandingan
antara populasi anak yang diberikan obat anestesi dan populasi anak yang tidak
diberikan obat anestesi juga sulit dilakukan karena pada kenyataannya populasi
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
16/36
16
tersebut terlebih dahulu dilakukan pembedahan dan mendapat intervensi medis.
Sehingga anak-anak yang menerima obat anestesi biasanya didiagnosis awal
dengan kesulitan belajar. Suatu hasil penelitian menunjukan bahwa anak-anak
yang telah melakukan pembedahan dan menerima obat-obat anestesi memiliki
kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami gangguan perkembangan.
Terdapat hasil penelitian yang dilakukan pada manusia, hewan coba, atau pun
laboratorik yang mendukung atau pun menyangkal bahwa neurotoksisitas akibat
obat-obat anestesi mengakibatkan gangguan perkembangan pada anak-anak.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa bukti-bukti yang didapat masih bertentangan
dan masih belum cukup untuk mengubah aturan penggunaan obat-obat anestesi
pada praktek sehari-hari
NEUROPROTEKSI DAN PENGKONDISIAN JANTUNG SEBELUM TERAPI
ANESTESI
Walaupun terdapat pernyataan yang mengatakan bahwa obat anestesi inhalasi
dapat mengakibatkan terjadinya neurotoksisitas, tetapi terdapat pula bukti bahwa
obat-obat anestesi memiliki efek proteksi sel-sel saraf dan jantung sehingga
mencegah terjadinya kerusakan akibat reperfusi-iskemik. Pengkondisian iskemik
menyiratkan bahwa episode iskemik singkat melindungi sel dari keadaan iskemik
di masa depan. Terdapat beberapa mekanisme molekular untuk melindungi sel
yang telah mengalami pengkondisian awal baik itu melalui episode iskemik
maupun mekanisme farmakologik, misalnya menggunakan obat anestesi inhalasi.
Pengkondisian awal pada jantung terjadi melalui aksi pada channel Katp.
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
17/36
17
Mekanisme pasti dari pengkondisian awal sebelum induksi anestesi dapat bersifat
multifokal dan termasuk pembukaan channel Katp yang kemudian menghasilkan
rendahnya konsentrasi ion Ca2+dalam mitokondria dan penurunan produksi ROS.
ROS berhubungan dengan kerusakan sel, misalnya eksitasi dari reseptor NMDA
yang kemudian mengakibatkan kerusakan sel. Antagonis NMDA, misalnya gas
anestesi Xenon bersifat neuroprotektif. Xenon memiliki efek antiapoptosis yang
merupakan efek sekunder dari kemampuannya untuk inhibisi influx ion Ca2+ ke
dalam sel. Obat anestesi inhalasi lain, misalnya sevoflurane mampu menurunkan
penanda kerusakan sel otot jantung (Troponin T) dibandingkan teknik anestesi
intravena. Seiring dengan sifat neurotoksistasnya, peran protektif obat anestesi
inhalasi terhadap jaringan masih perlu penelitian lebih lanjut.
KONSENTRASI MINIMAL ALVEOLAR
Konsentrasi minimal alveolar (MAC) dari obat anestesi inhalasi adalah
konsentrasi alveolar yang mencegah gerakan pada 50% pasien dalam respon
stimulus standar (misalnya insisi bedah). MAC adalah nilai yang bermanfaat
karena mencerminkan tekanan parsial otak, mengikuti perbandingan potensi obat-
obat yang diberikan, dan menyediakan standar untuk evaluasi percobaan. Tetapi
harus diingat bahwa ini merupakan nilai tengah dengan manfaat yang terbatas
dalam menangani pasien secara individual, khususnya selama perubahan cepat
MAC.
Nilai MAC untuk obat anestesi yang berbeda mungkin bertambah. Contohnya,
campuran Nitrit Oksid 0,5 MAC 53%) dan 0,5 MAC halothane (0,37%)
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
18/36
18
menghasilkan kemungkinan gerakan sebagai respon insisi pembedahan akan
ditekan seperti pada pemberian isoflurane 1,0 MAC (1,7%) atau 1,0 MAC obat
anestesi lain. Untuk menyebabkan depresi SSP, derajat depresi myocardial
mungkin tidak sama, halothane 0.5 MAC menyebabkan depresi myocardial yang
lebih kuat dibanding Nitrit oksid 0.5 MAC. MAC hanya menggambarkan satu
dosis, yaitu dosis efektif. Penggunaan MAC ganda dapat bermanfaat apabila
konsentrasi obat anestesi yang digunakan parallel, hampir sama, dan efek
selanjutnya dapat diprediksi. 1,3 MAC obat anestesi volatile (misalnya halothane
1,3 x 0,74% = 0.96%) dapat mencegah gerakan pada 955 pasien; 0,3-0,4 MAC
dihubungkan dengan proses terbangun dari efek anestesi (MAC awake) saat obat-
obat inhalasi yang digunakan adalah obat-obat pemeliharaan.
MAC dapat diubah oleh beberapa variabel fisiologik dan farmakologi. Satu hal
yang paling mencolok yaitu terdapat penurunan MAC sebesar 6% perdekade usia,
bagaimanapun juga MAC obat-obat anestesi volatile relative tidak dipengaruhi
oleh spesies, jenis kelamin, dan durasi dari anestesi. Ternyata MAC tidak berubah
setelah transeksi spinal cord pada tikus, sesuai dengan hipotesis bahwa tempt
untuk melakukan inhibis motorik pada anestesi terdapat di spinal cord.
FARMAKOLOGI KLINIK ANESTESI INHALASI
NITRIT OKSID
Sifat Fisik
Nitrit oksid (N2O) merupakan senyawa yang tidak berwarna dan pada
dasarnya berbau. Meskipun tidak mudah meledak dan terbakar, nitrit oksid
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
19/36
19
mampu mendukung pembakaran seperti oksigen. Berbeda dengan agen volatile,
nitrit oksid berwujud gas pada suhu ruangan dan tekanan ambien. Nitrit oksid
dapat dipertahankan dalam bentuk cair dibawah tekanan karena suhu kritisnya
berada di atas suhu ruangan. Nitrit oksid merupakan jenis anestesi yang relatif
tidak mahal, namun kekhawatiran mengenai keamanan senyawa tersebut
menyebabkan perhatian lebih lanjut sehingga diberikan alternatif seperti xenon.
Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, nitrit oksid, seperti xenon, merupakan
reseptor antagonis NMDA.
Efek Sistem Organ
A.KardiovaskularNitrit oksid cenderung merangsang sistem saraf simpatis. Dengan demikian,
meskipun nitrit oksid secara langsung medepresi kontraksi otot jantung secara in
vitro, tekanan darah arteri, cardiac output, dan denyut jantung pada dasarnya tidak
berubah atau sedikit meningkat secara in vivo karena rangsangan oleh
katekolamin. Depresi otot jantung mungkin akan terlihat pada pasien dengan
penyakit jantung koroner atau hipovolemi berat. Konstriksi otot polos pembuluh
darah paru meningkatkan resistensi pembuluh darah paru sehingga menyebabkan
peningkatan tekanan diastolik-akhir ventrikel kanan yang umumnya sederhana.
Meskipun pembuluh darah kutan mengalami konstriksi, resistensi pembuluh darah
perifer tidak begitu berubah.
B.PernapasanNitrit oksid meningkatkan laju pernapasan (takipnea) dan menurunkan
volume tidal sebagai hasil dari stimulasi CNS dan mungkin aktivasi reseptor
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
20/36
20
regang paru. Efek murninya adalah perubahan minimal dalam ventilasi per menit
dan tingkat istirahat CO2 arteri. Keadaan hipoksia, respon ventilator terhadap
hipoksia arteri yang dimediasi oleh kemoreseptor perifer di karotis, dengan jelas
didepresi oleh nitrit oksid yang jumlahnya sedikit. Hal ini menjadi perhatian di
ruang pemulihan.
C.OtakDengan meningkatan CBF dan volume darah otak, nitrit oksid
menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial yang ringan. Nitrit oksid juga
meningkatkan konsumsi oksigen otak (CMRO2). Dua efek ini membuat nitrit
oksid secara teoritis menjadi kurang menarik dibandingkan dengan agen-agen lain
yang berfungsi sebagai neuroanestesi. Konsentrasi nitrit oksid di bawah MAC
menyebabkan analgesi pada pembedahan dental, labor, luka trauma, dan prosedur
bedah minor.
D.NeuromuskularBerbeda dengan agen-agen inhalasi lainnya, nitrit oksid tidak menyebabkan
relaksasi otot yang bermakna. Nyatanya, pada konsentrasi tinggi dalam keadaan
hiperbarik, nitrit oksid menyebabkan kekakuan otot. Nitrit oksid bukan
merupakan agen pencetus terjadinya hipertermia berat.
E.RenalNitrit oksid tampaknya dapat menurunkan aliran darah ginjal dengan
meningkatkan resistensi pembuluh darah ginjal.
F.Hepar
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
21/36
21
Aliran darah hepar mungkin turun selama anestesi nitrit oksid, tetapi pada
tingkat yang lebih rendah dibandingkan dengan menggunakan agen volatile.
G.GastrointestinalPenggunaan nitrit oksid pada dewasa meningkatkan risiko mual dan muntah
post operasi, sepertinya hal ini terjadi akibat terdapat aktivasi CTZ dan pusat
muntah di medula.
Biotransformasi & Toksisitas
Selama keadaan darurat, hampis seluruh nitrit oksid dieliminasi saat
ekshalasi. Nitrit oksid berdifusi melalui kulit dalam jumlah sedikit.
Biotransformasi nitrit oksid terbatas, hanya kurang dari 0.01% yang
dimetabolisme secara reduktif dalam saluran pencernaan oleh bakteri anaerob.
Dengan oksidasi ireversibel atom kobalt dalam vitamin B12, nitrit oksid
menginhibisi enzim dependen-vitamin B12. Enzim-enzim ini termasuk methionine
synthetase, yang penting untuk pembentukan myelin, dan sintesis thymidylate,
yang penting untuk sintesis DNA. Paparan yang lama oleh anestesi nitrit oksid
akan menyebabkan depresi sumsum tulang (anemia megaloblastik) dan bahkan
dapat menyebabkan defisiensi neurologi (neuropati perifer). Namun, masuknya
nitrit oksid ke sumsum tulang tampaknya tidak mempengaruhi kelangsungan
hidup sel-sel mononuklear di sumsum tulang. Oleh karena kemungkinan adanya
efek teratogenik, nitrit oksid sering dihindari pada pasien-pasien hamil yang
belum memasuki trimester tiga. Nitrit oksid juga dapat merubah respon imun
terhadap infeksi dengan menyebabkan kemotaksis dan motilitas PMN.
Kontraindikasi
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
22/36
22
Meskipun nitrit oksid tidak dapat cair dibandingkan agen-agen inhalasi,
senyawa tersebut 35 kali lebih larut daripada dengan nitrogen di darah. Dengan
demikian, nitrit oksid cendenrung untuk berdifusi lebih cepat ke kavum yang
berisi udara dibandingkan nitrogen yang diabsorpsi oleh aliran darah. Sebagai
contoh, jika pasien dengan pneumothoraks menginhalasi 50% nitrit oksid,
kandungan gas di pneumothoraks akan cenderung untuk mendekati aliran darah.
Karena nitrit oksid akan berdifusi ke dalam kavum lebih cepat dibandingkan udara
(terutama nitrogen), pneumothoraks meluas hingga terisi 100 mL udara dan 100
mL nitrit oksid. Jika dinding yang mengelilingi kavum tersebut kaku, tekanan
meningkat melebihi volume. Contohnya pada kondisi dimana nitrit oksid dapat
berbahaya, misalnya emboli udara di vena atau arteri, pneumothoraks, obstruksi
usus akut dengan distensi kolon, udara intrakranial (pneumocephalus diikuti
penurupan dural atau pneumocephalography), kista paru, intraocular air bubbles,
dan transplantasi membran timpani. Nitrit oksid bahkan akan berdifusi ke dalam
trakea, meningkatkan tekanan terhadap mukosa trakea. Nyatanya, jumlah nitrit
oksid terbatas pada pasien yang membutuhkan konsentrasi oksigen terinspirasi
tinggi.
Interaksi Obat-obatan
Dikarenakan tingginya MAC nitrit oksid mencegah penggunaannya sebagai
anestesi umum lengkap, hal ini sering digunakan dengan kombinasi agen-agen
volatileyang lebih poten. Penambahan nitrit oksid dapat menurunkan kebutuhan
agen-agen lain (65% nitrit oksid menurunkan sekitar 50% MAC anestesi volatile).
Meskipun nitrit oksid tidak harus dianggap sebagai gas pembawa yang tidak
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
23/36
23
berbahaya, hal itu menipiskan efek sirkulasi dan respirasi anestesi volatile pada
dewasa. Nitrit oksid memungkinkan blokade neuromuskular, tetapi efeknya lebih
sedikit daripada agen volatile. Konsentrasi nitrit oksid yang mengalir melewati
vaporizer dapat mempengaruhi penghantaran konsentrasi anestesi volatile.
Contohnya, penurunan konsentrasi nitrit oksid (misalnya pada keadaan
meningkatnya konsentrasi oksigen) meningkatkan konsentrasi agen volatile
meskipun vaporizer diatur konstan. Perbedaan ini dikarenakan kelarutan relatif
nitrit oksid dan oksigen dalam cairan anestesi volatile. Efek gas kedua telah
didiskusikan sebelumnya. Nitrit oksid merupakan gas penguras-ozon dengan efek
rumah kaca.
HALOTHANE
Ciri Fisik
Halothane adalah alkane halogenasi. Halothane merupakan rantai karbon
fluor yang berasal dari bahan-bahan alam yang tidak meledak dan tidak mudah
terbakar. Halothane jarang dipakai di negara Amerika Serikat.
Efek terhadap sistem organ
A.
Kardiovaskular
Dosis dependen dapat mereduksi tekanan darah arteri dimana secara
langsung akan mendepresi dari miokardium. 2.0 MAC dari halothane tidak
dialami pasien yang sedang dioperasi ,berdasarkan hasil 50% menurunkan
tekanan darah dan cardiac output. Depresi jantung berasal dari adanya gangguan
perubahan sodium-kalsium dan penggunaan kalsium interseluler karena
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
24/36
24
meningkatkan tekanan atrium kanan. Meskipun halothane merupakan vasodilator
arteri koronaria, aliran darah koronaria akan menurun, dikarenakan adanya sistem
arteri yang menurun. Normalnya hipotensi akan menghambat baroreseptor di
arkus aorta dan percabangan dari karotis sehingga menyebabkan adanya
pengurangan dari stimulasi vagal dan mengkompensasi denyut jantung yang
meningkat. Mekanisme kerja dari halothane dapat mengurangi refleks ini.
Halothane mengurangi cardiac output dengan cara mengurangi denyut jantung dan
mengurangi kontraktilitas miocardium. Halothane dapat mensensitisasi jantung
menjadi aritmia akibat dari interaksi dengan epinefrine, sehingga dosis diatas 1,5
mg/kgBB harus dihindari. Meskipun aliran darah terdistribusi kembali resistensi
vaskuler tidak akan berubah.
B. RespirasiHalothane secara tipikal dapat secara cepat menyebabkan pernapasan yang
dangkal. Peningkatan dari pernapasan tidak cukup melawan adanya penurunan
dari volume tidal, sehingga ventilasi di alveolus menurun dan PaCO2meningkat.
Ambang apneu adalah dimana PaCO2yang tertinggi dimana sampai pasien
mengeluhkan adanya sisa apneu, hal tersebut bukan dikarenakan adanya anestesi
secara umum. Halothane menyebabkan adanya efek ke sentral yaitu depresi pada
medula dan perifer disfungsi otot interkostal. Perubahan ini diperberat dengan
adanya penyakit yang mendasari di paru-paru dan karena adanya operasi.
Halothane dianggap sebagai bronkodilator yang poten dan biasanya
menyebabkan serangan asma yang berulang dan menginduksi adanya
bronkospasme. Halothane melemahkan refleks pernafasan dan merelaksasi otot
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
25/36
25
halus bronkial dengan cara menginhibisi kalsium intraseluer. Halothane juga
mendepresi pembersihan mukusdari saluran pernafasan (fungsi mukosiliar).
C. CerebralDengan adanya dilatasi pembuluh serebral, Halothane menyebabkan
penurunan resistensi vaskuler serebral dan meningkatkan laju peredaran CBF.
Autoregulasi konstannya aliran CBF karena perubahan tekanan darah
arteri,namun itu semua tidak difungsikan karena pemberian obat anesresi.
D. NeuromuskularHalothane merelaksasi otot skelet dan mendepolarisasi potensiasi agen
penghambat neuromuskular (NMBA).
E. GinjalHalothane akan menurunkan aliran darah di ginjal, filtrasi glomerulus, dan
pengeluaran urin. Hal ini dapat dijelaskan karena kegagalan dari tekanan darah
arteri dan cardiac output. Karena penurunan aliran darah dalam ginjal lenih besar
dibanding penurunan filtrasi ginjal maka filtrasi ginjal akan mengalami penurunan
dari pemecahan. Dengan adanya persiapan cairan pada preoperasi maka akan
membatasi perubahan tersebut.
F.
Hepar
Halothane menyebabkan hepar menjadi rusak. Depresi dari cardiac output
akan menurunkan aliran darah secara proporsional. Sehingga pada saat anestesi
menggunakan halothane arteri dalam hepar akan mengalami vasospasme.
Metabolisme dan mekanisme pembersihan beberapa obat (fentanyl,
phenytoin,verapamil) akan mengganggu fungsi dari halothane. Atau juga bisa dari
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
26/36
26
adanya disfungsi hepatoselular termasuk sulfobromophthalein (BSP) dan
peningkatan fungsi transaminase dari hepar
BIOTRANSFORMASI DAN TOKSISITAS
Halothane akan dioksidasi di hepar melalui isozyme of CYP (2E1),
trifluoroacetic acid. Metabolisme tersebut dapat dihambat dengan menggunakan
pengobatan disulfiram. Halothane hepatitis sangtalah jarang (1:35.000 kasus) .
pasien yang terpapar dengan anestesi halothane yang multipel, usia menengah,
wanita yang mengalami obesitas dan seseorang yang mempunyai faktor risiko dari
keluarga mengenai halothane meningkatkan risiko terkena zat toksik dari
halothane. Tanda yang paling memungkinkan adalah kerusakan dari hepar, seperti
peningkatan serum alanin, dan aspartat transferase, peningkatan bilirubin (dapat
menyebabkan jaundice) dan encephalopaty.
Lesi dari hepar yang dapat deilihat oleh manusia berada di centrilobular
nekrosis, dapat juga mengalami perbaikan pada tikus yang diberikan terapi
penurun enzim(phenobarbital) dan yang terpapar halothane dibawah kondisi yang
hipoksia (FrO2
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
27/36
27
perubahan protein microsomal dari hepar yang sebelumnya sudah diubah oleh
trifluoroacetic acid, sehingga mencetuskan reaksi antigen (trifluoroacetylated
protein hepar seperti carboxylesterase). Dengan begitu maka tidak akan adanya
metabolisme dan pengeluaran respon imun untuk mencegah hepatitis.
KONTRAINDIKASI
Sebaiknya pasien yang akan menggunakan zat anestetik halothane harus
tidak mengalami disfungsi dari hepar.
Halothane seperti anestesi inhalasi lain, harus digunakan secara hati-hati
kepada pasien dengan lesi atau massa didalam inrakranial, karena adanya
kemungkinan hipertensi sekunder dalam intrakranial sehingga meningkatkan
aliran darah serebral dan volume darah serebral
Pasien dengan hipovolemik, dan beberapa pasien dengan penurunan fungsi
ventrikel kiri yang berat tidak dapat mentoleransi efek ngatifvdari inotropik
halothane.
INTERAKSI OBAT
Adanya depresi dari miokardium dimana halothane dieksaserbasi dengan
beta-adrenergik bloker dan kalsium chanel bloker. Trisiklik antidepresan dan
monoamin oksidase akan membuat adanya fluktuasi daru tekanan darah dan
aritmia, meskipun bukan merupakan kontrindiasi yang absolut untuk keduanya.
Kombinasi halothane dan aminophilin akan menjadikan adanya aritmia
ventrikuler yang serius.
ISOFLURANE
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
28/36
28
Ciri fisik
Isoflurane adalah bahan anestesi yang tidak mudah terbakar dengan terdapat
komposisi eter. Meskipun kimia isomer sama dengan molekuler enflurane, teteapi
terdapat perbedaan dalam kimia fisik.
Efek terhadap sistem organ
A. KardiovaskulerIsoflurane menyebabkan adamya depresi minimal ventrikel kiri. Kardiak
output ditentukan oleh denyut jantung yang disensitisasi oleh baroreseptor.
Stimulasi beta adrenergik ringan akan meningkatkan otot skeletal aliran darah
menurunkan resistensi vaskuler secara sistemik, dan menurunkan tekanan darah di
arteri. Penimgkatan kadar konsentrasi isoflurane secara cepat maka akan terjadi
peningkatan sementara dari denyut jantung, tekanan darah arteri, dan kadar
plasma dari noreepinefrine. Isoflurane akan mendilatasi arteri koronaria tetapi
tidak secara dekat mempotensiasi nitrogliserin dan adenosin.
B. RespirasiDepresi respirasi dimana penggunaan anestesi isoflurane menyerupai
anestesi lain yang di inhalasi, kecuali tanda takipneu tidak begitu nyata. Meskipun
kadar level isoflurane rendah (0,1 MAC) jarang menjadikan proses ventilasi
menjadi hipoksia dan hiperkapnia.Meskipun isoflurane dapat mengiritasi saluran
nafas bagian atas. Isoflurane dapat juga sebagai bronkodilator namun tidak sebaik
dari halothane.
C. Serebral
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
29/36
29
Apabila konsentrasi lebih dari 1 MAC, isoflurane dapat meningkatkan aliran
darah serebral dan tekanan intrakranial. Efek ini akan menjadi lebih ringan ketika
adanya interaksi dengan halothane tetapi adanya mengakibatkan hiperventilasi.
Isoflurane dapat menurunka metabolisme oksigen dan jika kadar 2 MAC maka
akan memproduksi elektrikal silent electroencephalogram (EEG).
D. NeuromuskularIsoflurane dapat merelaksasi otot skeletal.
E. RenalIsoflurane dapat menurunkan aliran darah dalam ginjal, filtrasi glomerulus,
dan pengeluaran urin.
F. HeparAliran peredaran darah total dalam hepar (arteri hepatic dan vena porta)
akan menurun dimana penggunaan anestesi dari isoflurance. Suplai oksigenasi ke
hepar akan lebih baik dengan penggunaan bersama dengan halothane. Meskipun
perfusi arteri sudah mencukupi tetapi untuk fungsi dari hati belum tentu baik.
BIOTRANSFORMASI DAN TOKSISITAS
Isoflurane dimetabolisme menjadi trifluoroacetic acid. Walaupun cairan
serum furid dapat meningkat, nefrotoksisitas jarang terjadi walaupun terdapat
enzim yang menginduksikannya. Proses sedasi yang lama (>24 jam pada
isoflurane 0,1-0,6%) pada pasien yang mengalami sakit kritis dapat meningkatkan
level plasma floride (15-50 mikromol/L) tanpa adanya gejala kelainan ginjal.
Begitu juga peningkatan isofluran sapai 20 MAC dapat mengakibatkan
meningkatnya level floride melebihi 50 mikromol/L tanpa gejala gangguan ginjal
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
30/36
30
yang dapat dideteksi. Metabolisme oksidasif yang terbatas menurunkan
kemungkinan terjadiya gangguan hepar.
KONTRAINDIKASI
Penggunaan isoflurane tidak mempunyai kontraindikasi yang khas. Pasien
dengan hipovolemik yang berat tidak dapat mentoleransi adanya efek dari
vasodilatasi, tetapi hal tersebut dapat mencetuskan adanya hipertermia yang
malignan.
INTERAKSI OBAT
Penggunaan epinefrin dapat masuk dengan aman dengan dosis diatas
4,5mg/kgBB. Tidak adanya depolarisasi NMBA dapat dipotensiasi oleh
isoflurane.
DESFLURANE
Struktur dari desflurane sangat sama dengan isoflurane. Pada kenyataannya,
perbedaan hanya terdapat pada atom fluorine pada isoflurane chlorine.
Bagaimapun sedikit perbedaan memberikan efek yang berbeda pada obat.
Solubilitas desflurane yang aman dalam tubuh akan menyebabkan efek anastesi
yang tepat. Durasi kerja desflurane lebih cepat 50% dibandingkan dengan
isoflurane.Desflurane memiliki kemampuan yang lebih poten 17 kali lipat
dibandingkan Nitrous oxide.
Efek pada sistem organ
a. Kardiovaskular
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
31/36
31
Desflurane memberikan efek yang sama seperti isoflurane pada sistem
kardiovaskular. Peningkatan dosis berhubungan dengan depresi pada
resisten sistem vaskular sehingga mengakibatkan penurunan tekanan darah
arteri. Kardiak output biasanya tidak berubah pada MAC 1-2. Peningkatan
sedang dari frekuensi detak jantung, tekanan vena sentral, dan arteri
pulmonal pada pemberian desflurane dengan dosis rendah. Dibandingkan
pemberian isoflurane, peningkatan yang cepat pada konsentrasi desflurane
terjadi sementara tetapi kadang perlu diperhatikan adanya elevasi dari
denyut jantung, tekanan darah, kadar katekolamin terutama pada pasien
yang mengalami penyakit kardiovaskular.
b. RespirasiDesflurane dapat menyebabkan penurunan volume tidal dan peningkatan
frekuensi pernafasan. Terdapat penurunan ventilasi alveolar yang
menyebabkan peningkatan tekanan CO2, seperti agen-agen anestesi folatil
lainnya, desflurance akan menekan respon respirasi untuk meningkatkan
tekanan CO2. Ketajaman dan iritasi saluran nafas selama induksi
desflurane ditandai dengan adanya salivasi, tahanan nafas, batuk dan
spasme laring. Resistensi saluran nafas dapat meningkat pada anak dengan
kemungkinan saluran nafas yang reaktif. Masalah ini membuat desflurane
jarang dipilih sebagai induksi inhalasi.
c. CerebralSeperti agen anastesi folatil lainnya, desflurane secara langsung membuat
vasodilatasi langsung pembuluh darah cerebral, peningkatan CBF
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
32/36
32
(cerebral blood flow), volume pembuluh darah otak, dan tekanan
intrakranial pada normotensi dan normokapnia. Penetuan penurunan pada
resisten vaskular serebral ditandai dengan adanya depresi dari laju
metabolik otak (CMRO2) yang mengakibatkan vasokontriksi cerebral
yang mengakibatkan peningkatan CBF. Pembuluh darah cerebral dapat
berespon terhadap perubahan PaCO2, sehingga tekanan intrakranial dapat
diturunkan dengan hiperventilasi. Konsumsi oksigen cerebral menurun
selama anatesi menggunakan desflurane, karena selama induksi desflurane
terjadi hipotensi (MAP = 60 mmHg), aliran drah serebrospinalis cukup
adekuat untuk menetukan metabolisme aerob disamping tekanan perfusi
cerebral yang rendah. Efek desflurane pada EEG sama seperti isoflurane,
yaitu peningkatan frekuensi EEG.
d. NeuromuskularDesflurane berhubungan dengan stimulasi saraf pusat.
e. RenalTidak ada fakta yang menujukkan efek nefrotoksik yang signifikan dari
penggunan desflurane. Namun bagaimanapun penurunan kardiak output,
penurunan produksi urine, dan laju filtrasi glomerulus mungkin
berhubungan dengan desflurane dan penggunaan obat anestesi lain.
f. HeparTes fungsi hepar secara umum tidak dipengaruhi oleh penggunaan
desflurane, karena perfusi organ dijaga selama operasi. Metabolisme
desflurane sangat rendah, sehingga risiko hepatitis akibat obat ini sangat
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
33/36
33
rendah. Sama seperti penggunaan isoflurane dan sevoflurane, oksigenasi
hepar secara umum terjaga.
Biotransformasi dan Toksisitas
Desflurane mengalami metabolisme yang minimal pada tubuh manusia.
Kadar fluor pada serum dan urine selama anestesi tidak berubah dari sebelum
induksi. Desflurane memiliki kelebihan dibandingkan obat anestesi lainnya.
Desflurane akan terdegradasi oleh CO yang telah diabsorpsi menjadi karbon
monoksida. Keracunan karbonmonoksida sulit dideteksi, namun dapat dideteksi
melalui analisis gas darah dan pulse oxymetri. Penggunaan kalsium hidrixide
dapat minimalisasi keracunan karbon monoksida.
Kontraindikasi
Kontraindikasi penggunaan desflurane diantaranya adalah hipovolemia yang
berat, hipertermia malignan, dan hipertensi intrakranial.
Interaksi Obat
Desflurane dan isoflurane tidak berpotensi untuk mendepolarisasikan signal yang
memblok sistem neuromuskular. Epinefrin aman digunakan sampai dosis 4,5
mcg/kgBB selama desflurane tidak mengakibatkan aritmia. Walaupun keadaan
emergensi dapat lebih cepat terjadi dibanding penggujnaan isofliurane,
penggantian isoflurane dengan desflurane tidak menghasilkan penyembuhan.
Kedaruratan desflurane dapat mengakibatkan delirium pada pasien pediatrik.
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
34/36
34
SEVOFLURANE
Efek pada sistem organ tubuh:
a. KardiovaskularSevoflurane sedikit menekan kontraktil miokard. Daya tahan vascular
sistemik dan tekanan darah arteri sedikit berkurang dibandingkan dengan
isoflurane atau desflurane. Karena sevoflurane sedikit pengaruh, jika ada
peningkatan heart rate, cardiac output tidak ada perbaikan sama baik
dengan isoflurane atau desflurane. Sevoflurane mungkin memperpanjang
interval QT, kebenaran klinisnya belum diketahui. Perpanjangan interval
QT mungkin menjadi manifestasi selama 60 menit diikuti kedaruratan
anestesi pada bayi.
b. RespirasiSevoflurane menyebabkan depresi pernapasan dan perluasan
bronkospasme mirip pada isoflurane.
c. CerebralSama dengan isoflurane dan desflurane, sevoflurane penyebab
peningkatan aliran darah otak dan tekanan intracranial pada normocarbi,
walaupun pada penelitian lain menunjukan penurunan aliran darah otak.
Konsentrasi tinggi pada sevoflurane (>1,5 MAC) dapat merusak sistem
autoregulasi pada aliran darah otak, lalu diikuti dengan penurunan aliran
darah otak setelah perdararahan.
d. Neuromuscular
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
35/36
35
Sevoflurane menghasilkan muscle relaxan yang kuat untuk intubasi pada
anak untuk melakukan induksi jalan napas.
e. GinjalSevoflurane sedikit menurunkan aliran darah pada ginjal. Metabolisme
zat-zatnya berhubungan dengan kerusakan fungsi tubulus ginjal.
f. HeparSevoflurane menurunkan aliran darah vena porta, tetapi meningkatkan
aliran darah arteri hepatica dan oksigenisasi. Hal ini secara umum tidak
berhubungan dengan hepatotoksisitas anestetik yang dimediasi oleh sistem
imun.
BIOTRANSFORMASI DAN TOKSISITAS
Enzim P-450 yang terdapat pada hepar memetabolisme sevoflurane dengan
kecepatan dibanding halothane (5% vs 20%) tetapi 10-25 kali dari isoflurane
atau deflurane dapat diinduksi oleh etanol atau fenobarbital sebelum tindakan.
Potensi neftrotoksisitas yang diakibatkan oleh adanya fluoride
anorganikkonsentrasi serum fluoride mencapai 50 mmol/L pada 7% pasien yang
menerima sevoflurane, adanya disfungsi ginjal tidak diakibatkan oleh pemberian
anestesi sevoflurane. Kecepatan metabolism sevoflurane lebih cepatdari
isoflurane. Tidak ada hubungan antara kadar fluoride dan abnormalita ginjal
dengan pemberian sevoflurane. Alkali seperti barium hidroksid dapat
mendegradasi sevoflurane menghasilkan zat yang bersifat nefrotoksik (compound
A). Akumulasi compound-A meningkatkan tekanan respirasi, menurunkan laju
-
7/21/2019 Anestesi Inhalasi Fix
36/36
anestesi, absorbs barium hidroksid kering, meningkatkan konsentrasi sevoflurane,
dan memperpanjang durasi anestesi.
KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi sevoflurane antara lain hipovolmik berat, kemungkinan hipertermi
malignan, dan hipertensi intracranial.
INTERAKSI OBAT
Seperti obat anestesi folatil lainnya, sevoflurane berfungsi sebagai NMBA. Tetapi
tidak mengakibatkan aritmia yang diinduksi oleh katekolamin.
XENON
Xenon adalah noble gas yang telah lama dikenal yang memiliki sifat
sebagai obat bius. Xenon adalah elemen yang tidak membentuk ikatan kimia.
Xenon adalah sesuatu yang dapat dicari dari udara melalui proses penyulingan
yang mahal. Xenon tidak berbau, bebas bahan peledak, secara alami terjadi
dengan gas MAC 71 dan koefisien darah atau gas 0.115, memberikan permulaan
yang sangat cepat dan timbulnya parameter. Seperti yang disebut sebelumnya,
efek anestesi xenon tampaknya dimediasi oleh inhibisi NMDA bersaing dengan
glisin di glisin mengikat. Xenon tampaknya memiliki sedikit efek pada sistem
kardiovaskular, hati atau ginjal dan telah ditemukan untuk menjadi pelindung
terhadap iskemia saraf. Sebagai unsur alami, xenon tidak memiliki efek pada
lapisan ozon dibandingkan dengan yang lain NMDA antagonis, nitrous oksida.
Biaya dan ketersediaan yang terbatas mencegah penggunaan secara luas.
top related