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ANEMIA FERROPRIVA DIAGNOSTICO – ESTUDIO Y
MANEJO Dra M° Diana Mihovilovic.
Servicio de Medicina Interna Policlínico de Medicina –CDT
Hospital san Juan de Dios.
SMS Julio 2012.
OBJETIVOS
• Diagnosticar una Anemia como ferropriva. • Realizar un adecuado diagnostico diferencial. • Búsqueda etiológica razonable de acuerdo a la
evidencia disponible. • Conocer y aplicar pautas básicas de tto. • Tener claro criterios de derivación al especialista.
• Generalidades. • Definición. • Absorción y metabolismo del hierro. • Cuadro Clínico. • Diagnostico de Laboratorio. • Causas. • Estudio etiológico. • Diagnóstico Diferencial. • Tratamiento. • Derivación. • Conclusiones.
GENERALIDADES
• Es la forma mas común de anemia en el mundo.
Presente en mas del 50 % de los casos.
• Países desarrollados : 2 al 5 % de los
adultos .Mayor en mujeres en edad fértil y
adultos mayores.
• Países en desarrollo : 2 al 28% de la población.
• Ni la anemia ni la ferropenia son una
enfermedad en si sino generalmente la
manifestación de una patología subyacente
potencialmente curable si se detecta
precozmente.
• Es indispensable en todos los casos investigar
acuciosamente la causa.
DEFINICION
• Anemia :Disminución de los niveles de hemoglobina circulante por debajo de los valores normales establecidos para una determinada población , considerando raza , edad , sexo , condición geográfica y condición fisiológica.
• WHO : Hombres Hb < 13 grs / dl. Mujeres Hb < 12 grs / dl. Embarazo Hb < 11 grs / dl.
• Anemia ferropenica : Aquella originada por una disminución o falta de
hierro disponible en el organismo. ( Ferritina menor a 15 ng / ml ) ****
BALANCE NUTRICIONAL Y METABOLISMO DEL HIERRO.
ETAPAS DEFICIENCIA DE HIERRO
1.Balance negativo : Perdidas superiores a 10 o 20 ml /día Cae la ferritina.Transferrina normal. Hemograma normal. 2.Eritropoyesis ferropénica : Aumenta la transferrina . Aparecen
células microcíticas – hipocromas. 3.Anemia ferropénica : Disminuye el Hto y la Hb. Ferremia baja , Transferrina elevada y bajo 5 de saturación.
CUADRO CLINICO
• Historia : Generalmente asintomáticos u oligosintomáticos . Hallazgo en exámenes de rutina.
En ocasiones astenia , adinamia , cefalea , pica, Síndrome piernas inquietas .
• Ex Físico : Poco característico. Queilosis , glositis
atrófica , coiloniquia , caída del cabello.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
Hemograma
• Anemia microcitica ( VCM menor a 80 ) , hipocroma y arregenerativa.
• En las primeras etapas puede haber
normocitosis y normocromia pero con aumento en la ADE o RDW ( amplitud de distribución eritrocitaria ) que se traduce en anisocitosis
• Trobocitosis reactiva .
Estudio de hierro
FerriCna :
• Gold standard
Menor a 15 ng /ml Sens. 59 % Esp 99%
Menor a 30 ng/ml Sens 92% Esp 98 %
• Proteína de fase aguda • Aumenta en infecciones , neoplasias , procesos
inflamatorios agudos y crónicos , enfermedades hepáticas , alcoholismo e insuficiencia renal crónica.
• En estor casos ayuda aumentar el punto de corte a 60 o
70 ng/ml o evaluar si hay otros marcadores de inflamación presentes
• Ferritina baja casi únicamente en ferropenia , salvo
déficit de ascorbato y algunos casos de hipotiroidismo.
Cinética de hierro :
Ferremia disminuida.
Transferrina o TIBC aumentada.
% de saturación de Transferrina disminuido.
CAUSAS
1.Pérdidas excesivas .
2.Disminución del aporte.
3.Aumento de las necesidades.
4.Disminución de la absorción.
5.Alteraciones en el transporte.
1.Pérdidas excesivas :
• Ginecológicas.
• Digestivas.
• Hemodonación.
• Exámenes repetidos.
• Hematuria.
• Hemosiderosis pulmonar idiopática.
• Pérdidas mayores a 10 ml /día exceden la
cantidad que se puede absorber de los
alimentos.
• Pérdidas digestivas menores a 100ml pueden
pasar inadvertidas.
2.Disminución del aporte :
• Ingesta insuficiente por motivos económicos o trastornos
alimentarios.
3.Aumento de las necesidades : • Crecimiento.
• Adolescencia.
• Embarazo – lactancia.
• Tto. con eritropoyetina.
4. Disminución de la absorción
• Gastrectomízados.
• By pass gástrico.
• Enf. celíaca ( 6% adultos con anemia ferropriva )
• Helicobacter Pylori.
Considerarlo cuando no se detectan otras causas y cuando
hay refractariedad al tto con fierro
5.Alteración en el transporte
• Atransferrinemia congénita.
¿ COMO ORIENTO EL ESTUDIO ?
HOMBRES JOVENES
MUJERES EN EDAD FERTIL
MUJERES POSTMENOPAUSICAS Y HOMBRES
MAYORES 50 AÑOS
HOMBRES JOVENES
• De acuerdo a la clínica.
• Estudio digestivo alto según síntomas.
MUJERES EN EDAD FERTIL
• Las perdidas ginecológicas y el aumento de los requerimientos son la causa mas frecuentes. Si no están presentes entonces…
• Estudio digestivo alto está indicado en aquellas con clínica sugerente.
• Colonoscopía sólo si fuertes antecedentes familiares de cancer colorectal
• Todas deberían ser estudiadas para enfermedad celiaca. (B)
MUJERES POSTMENOPAUSICAS Y HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS
• Todo paciente de este grupo debe ser estudiado con endoscopia alta y baja a menos que la historia sugiera otra causa significativa.(B)
• En ausencia de síntomas sugerentes el orden de la
investigación estará determinada por la disponibilidad local.
• Si la EDA se realiza primero sólo la presencia de un
Cáncer Gástrico avanzado o Enf. Celíaca pudieran evitar la colonoscopía (B)
• En pacientes con anemia marcada , compromiso del estado general o historia familiar significativa de cáncer colorectal , el estudio bajo debe realizarse aún en presencia de enfermedad celíaca.
• Esofagitis , erosiones o ulcera péptica no deberían
considerarse como causa al menos hasta que el estudio bajo haya descartado otra causa. Lo mismo rige para las hemorroides en el caso del estudio bajo.
• Doble patología es decir la presencia de una causa significativa alta y baja de manera simultanea puede estar presente entre el 1 y el 10% de los pacientes sobre todo en adultos mayores.
HEMORRAGIA DE ORIGEN OSCURO
• Pacientes con evidencias de sangramiento digesCvo oculto o no a quienes luego de un estudio digesCvo alto y bajo no se les logra precisar la causa
• Considerar estudio de intesCno delgado
• Habitualmente lesiones benignas : -‐ angiodisplasias 50 %
-‐ulceras 26 % -‐neoplasias 8 %
• La mayoría al alcance del gastroscopio por lo que conviene evaluar eventual repetición de la EDA o Colonoscopia previo al estudio.
• Procedimientos : -Video endoscopía con cápsula. -Enteroscopía con enteroscopio de doble balón.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Anemia de Enfermedades Crónicas:
-Ferremia baja , Transferrina baja , Saturación normal y Ferritina
elevada.
Talasemias : -Ferremia normal , Ferritina normal o elevada , Transferrina normal. -Historia familiar de anemia , ancestros mediterráneos ,
esplenomegalia , reticulocitos aumentados en las crisis.
Anemia sideroblastica : -Ferremia normal , Transferrina normal , Saturación normal ,
Ferritina normal o aumentada.
-Sideroblastos en anillo en médula ósea.
Ferremia TIBC Sat. Tranf Ferritina
Ferropenia ↓ ↑ ↓
↓↓
Inflamación ↓
↓
N o ↓
N o ↑
Talasemia N o ↑
N N
N o↑
Anemia Sideroblastica
N o↑
N N N o↑
TRATAMIENTO
Objetivos:
• Tratar anemia.
• Reponer depósitos.
• Tratar la causa.
Posibilidades terapéuticas :
• Hierro vía oral.
• Hierro parenteral.
• Transfusiones.
Pautas generales
• En la medida de lo posible preferir la vía oral por ser la mas barata , segura , efectiva y conveniente.
• Idealmente administrar con estómago vacio , con agua ,
lejos de las comidas y lejos de la ingesta de otros medicamentos.
• Diferentes sales ferrosas. Ninguna a demostrado ser mejor que otra.
• Acido Ascórbico en dosis de 250 a 500 mg administrado junto con el preparado pueden favorecer la absorción.
• Reducen la absorción : los antiácidos , inhibidores de la
bomba de protones , fosfatos, calcio , fitatos , cafeína, te y yema de huevo.
• Dosis recomendada : 100 a 200mg de hierro elemental
al día. • Duración :Hasta corregir los depósitos. Generalmente 3 a
6 meses luego de normalizar la Hb y corregir la causa.
• Efector colaterales : Nauseas , vómitos o malestar epigástrico . Disminuyen al fraccionar o reducir la dosis.
• Preparados con cubierta entérica son mejor tolerados
pero pueden ser menos efectivos en algunos casos. • Preparados bebibles : Alto costo. Útiles en gastrectomizados o By pass.
• Hierro parenteral :Indicado cuando hay intolerancia gastrointestinal insuperable , malabsorción , pacientes en diálisis que reciben eritropoyetina y pacientes oncológicos que reciben tratamiento con factores estimulantes de la eritropoyesis y no responden a hierro oral.
• Su rapidez de acción no es mayor a la de los preparados
orales.
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
• Aumento de reticulocitos en 3 a 5 días. Máximo a los 8 a 10 días.
• Concentración de Hb comienza a subir luego de
la primera semana.
NO RESPONDE ¿ QUE HACER ?
CAUSAS DE NO RESPUESTA A TTO
• Diagnostico incorrecto • Paciente no toma el medicamento. • Lo toma pero no se absorbe: - Cubierta entérica que no se disuelve. - Transito rápido que disminuye el contacto con el área
de mayor absorción.
• Paciente tiene malabsorción de hierro ( enfermedad celíaca , gastritis atrófica , Helicobacter pylori)
• Lo ingiere con agentes que interfieren en la absorción. • Enfermedades concomitantes que interfieren en la
respuesta medular: -Infecciones , Enf. inflamatorias crónicas , déficit de B12
o Acido Fólico.
• Perdida contínua de sangre o necesidades que exceden la dosis ingerida:
- Menorragias no tratadas, úlceras sangrantes , Enf.
Inflamatoria Intestinal activa , Hemodiálisis con uso de eritropoyetina.
DERIVACION
CONCLUSIONES • Sospechar en toda anemia microcitica con ferritina baja. • Siempre buscar y tratar la causa. • En mujeres premenopáusicas buscar perdidas
ginecológicas o enfermedad celíaca. • En hombres mayores de 50 años y mujeres
postmenopáusicas buscar siempre perdidas digestivas , idealmente con estudio endoscópico alto y bajo.
• Mantener tratamiento hasta repletar los depósitos • Principales diagnósticos diferenciales : Anemia de
enfermedad crónica y talasemia.
REFERENCIAS • Guidelines for management of iron deficiency anemia. GUT 2011; 60 :1309 – 1316. • Iron Deficiency and Gastrointestinal Malignancy : A Population – Based Cohort Study .
Am. J. Med.2002;113 :276-280.
• Evaluation and Treatement of Iron Deficiency Anemia : A Gastroenterological Perspective.
Dig.Dis. Sci.2010 ;55:548-559. • Diagnosis and Management of iron Deficiency Anemia :A clinical update.MJA 2010 ;
193 :525-532. • Iron Deficiency Anemia : A review of diagnosis , investigation and management. European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012 ;24 :109 – 116. • Role of Autoinmune Gastritis , Helicobacter Pylori and Celiac Disease in refractary or
unexplained iron deficiency anemia. Haematologica 2005 ; 90 : 585 – 595.
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