analgesia oms
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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARACENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD
MEDICINA PALIATIVA
WENDY YAZMÍN GONZALEZ DAVILACINTHIA LIZBTH BERUMEN GARCIA
ALEJANDRA SERRANO FRAIRE
ESCALA DE ANALGESIA DE LA OMS
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
Dolor:
“Una experiencia sensitiva y emocional desagradable,asociada a una lesión tisular real o potencial”.
Tipos de dolor
Según su duraciónPatogeniaLocalizaciónCursoIntensidadFactores pronóstico de control del dolorFarmacología.
Dolor según su Duración:
Dolor según su Patogenia:
AGUDOCRONICO< 3 MESES
>
PATOGENIA
NOCIOCEPTIVO
Somático Visceral
NEUROPATICO PSICOLOGICO
Estímulo SNC o lesión de vías
nerviosas periféricas.
ambiente psico-social
Según su LocalizaciónLOCALIZACIÓN
Somático
Excitación de nocioceptores somáticos superficiales o profundos
Visceral
excitación nocioceptores
viscerales.
Según su Curso
CURSOContinuo
Irruptivo
Según su IntensidadLeve: Puede realizar actividades habituales.Moderado: Interfiere con las actividades habituales.Severo: Interfiere con el descanso.
Según el Pronóstico de control del dolorFACTORES PRONOSTICOS Edmonton Staging System
Estadio I► Dolor visceral, óseo o departes blandas► No dolor incidental► No distrés emocional► D lenta de opioides► No drogodependencias► Control 93%
Estadio II► Dolor neuropático, mixtoo desconocido► Dolor incidental► Distrés emocional► D rápida de opioides► Drogodependencias► Control 55%
Según su farmacología
1. Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos.
2. Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son útiles los AINE)
3. Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anticonvulsionantes).
EVALUACIÓN INICIAL DEL DOLOR
• Objetivos:Definir su fisiopatología, intensidad y repercusión en el paciente.La evaluación del dolor debe basarse en cuatro pilares:
► Anamnesis e historia clínica general y específicamente orientada al dolor.
► Exploración clínica.► Evaluación psicosocial.► Diagnóstico.
REGLAS “ABCDE”► A: Averiguar regularmente la
situación del dolor y medirlo sistemáticamente, con instrumentos sencillos.
► B: Basarse siempre en la información que el paciente aporta sobre el dolor y lo que lo alivia.
► C: Capacitar a los pacientes y familias para que puedan controlar las situaciones, evaluando.
► D: Distribuir las intervenciones de forma coordinada.
► E: Escoger la opción mejor para el paciente.
Escalones TratamientoPRIMER ESCALÓN:
Dolor leve a moderado
AINES Y DERIVADOSEstas drogas presentan un "techo analgésico“no aumenta la analgesia al aumentar la dosis ni se potencian con la asociación de dos AINES.
SEGUNDO ESCALÓN: Dolor leve a intenso
AINES + OPIOIDES MENORES Los opioides actúan en el SNC y los analgésicos no opioides en el SNP.También tienen un techo analgésico
TERCER ESCALÓN: Dolor intenso no controlable con tratamientos anteriores
OPIOIDES MAYORESLa vía de administración, la titulación y la dosis son absolutamente individuales y, por lo tanto, muy variables. Se indica realizar rotación opioide en caso de: toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difícil o refractario.
CUARTO ESCALÓN:
Dolor muy intenso
MEDIDAS ANALGÉSICAS INVASIVAS administración de morfina por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésicos locales
OPIOIDES FUERTES: MorfinaHidromorfona Metadona Fentanilo Diamorfina
Oxicodona de liberación retardadaHeroínaLevorfanol
NO OPIOIDESAINES Y DERIVADOS:Aspirina Ibuprofeno Diclofenaco
Ketorolaco
Paracetamol Metamizol
OPIOIDES DÉBILESTramadol CodeínaHidrocodona Dihidrocodeína
Oxicodona Dextropropoxifeno Propoxifeno *Buprenorfina
ANALGESIA RADICALAdministración de fármacos a través de vía espinalBloqueo de los nervios periféricos Bloqueo simpático o bloqueo neurolíticoTécnicas de estimulación eléctricaNeurocirugía
Alteran la percepción del dolor y consigue 'engañar' a los receptores del dolor.
Las dos formas básicas de administrar fármacos por vía espinal son: 1) catéter espinal y 2) bomba de infusión.
OPIOIDES DE USO ESPINAL: Morfina, Fentanilo, Sufentanilo, Metadona o Meperidina
ANESTÉSICOS LOCALES: Bupivacaína, Ropivacaína
OTROS MEDICAMENTOS: Clonidina, baclofeno, ziconotide, ketamina, haloperidol, midazolam, neostigmina
ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS A TRAVÉS DE VÍA ESPINAL
BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS, BLOQUEO SIMPÁTICO O
BLOQUEO NEUROLÍTICO
• Los bloqueos pueden ser de 3 tipos
Consiste en bloquear los nervios mediante la administración inyectada directamente de anestésicos y otros medicamentos neurolíticos (glicerina fenólica)
En la rama media de los nervios:• Cervicales, • Zona torácica • Zona lumbosacra.
En las superficies articulares
En las raíces nerviosas
De uso limitado por su complejidad y alto coste se utiliza para dolores muy específicos. Consiste en la estimulación de la médula mediante impulsos eléctricos que disminuyen la irradiación del dolor.
TÉCNICAS DE ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
NEUROCIRUGÍA
Las técnicas de neurocirugía están en recesión y básicamente son:• Cordotomia percutánea• Rizotomía • Mielotomía comisural.
FÁRMACOS COADYUVANTES
• Antidepresivos • Anticonvulsionantes o anti
epilépticos• Neurolépticos• Ansiolíticos • Esteroides
• Corticoides• Relajantes musculares• Calcitonina• Antieméticos• Antiespásticos • Anestésicos locales
Su administración es muy importante, especialmente en el tratamiento del dolor neuropático, y está autorizada en cualquiera de los peldaños de la escalera analgésica de la OMS
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
El dolor tiene dos componentes el estímulo físico y la respuesta emocional
El dolor es un concepto subjetivo y se percibe como una sensación somato-psíquica modulada por diversos elementos físicos y emocionales.
Musicoterapia
Acompañamiento al enfermo
Comunicación Verbal Y Física
Rehabilitación Ejercicio Fisico
FisioterapiaMasajes
Soporte O Ayuda Psicológica
Psicoterapia
Acupuntura
Hidroterapia
Termoterapia
Aplicación De Calor O Frío
Aplicación De Mentol
Ascensor Analgesico 2002
• Se simula que el paciente está dentro de un ascensor cuyo suelo o piso inferior son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para seleccionar según el grado de dolor, El paciente se trasladará al piso o nivel elegido:
• Botón 1 - dolor leve, analgésicos no opioides • Botón 2 - dolor moderado, analgésicos
opioides débiles combinado con AINES.• Botón 3 - dolor intenso,
analgésicos opioides potentes.• Botón 4 - dolor insoportable, unidades
especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal.
Básicamente consiste en dos principios:• El inicio del tratamiento se deberá realizar en el punto (altura)
que el dolor del paciente indique, sin tener que pasar por ningún 'escalón' o 'parada obligada' que no aporta ventaja terapeútica.
• El tratamiento es un continuo ascendente, a la velocidad, más o menos rápida, que marca la evolución del dolor y la enfermedad.
1. Se erradica la necesidad de una toma de decisión, que aparece como cualitativa, en el paso de un escalón a otro con la dilación temporal y el perjuicio que supone para el paciente
2. Se evita que una aplicación dogmática de la Escalera
de la OMS obligue a muchos pacientes con dolor severo a 'sufrir' el calvario de tener que pasar por los dos primeros escalones cuando requieren, por su grado y tipología de dolor, un tratamiento más potente.
El objetivo LOGRAR QUE EL PACIENTE ESTÉ LIBRE DE DOLOR
Mas Eficaz
El método de la OMS establece unas normas básicas
para el uso y administración de fármacos:
una adecuada "cuantificación del dolor“
la administración "por vía oral" mediante "reloj en mano" usando la "escalera analgésica” teniendo en cuenta la administración
de fármacos "según el sujeto" prestando mucha "atención al detalle"
Además de la práctica clínica, la exploración del enfermo y la atención a los síntomas reconocibles que permiten calificar el dolor Somático es el desencadenado por la activación de los receptores presentes en piel, tejido celular subcutáneo, músculo y hueso El tejido nervioso está intacto. Está bien localizado y se describe como: constante, intenso, opresivo, localizado y punzante. Por ej., el dolor óseo.
Visceral es el ocasionado por la distensión de una serosa o víscera hueca. Este se presenta como cólico, retortijón, profundo cuando se apoya sobre el órgano afectado, y aumenta con la palpación. Por ej., Irritación peritoneal
Neuropático: es el ocasionado por la lesión central o
periférica del sistema nervioso. El dolor ocurre debido a
que los nervios lesionados reaccionan anormalmente
ante los estímulos o presentan descargas espontáneas.
Se describe como: quemazón, ardor, punzante, lacerante.
Ej. Neuralgia del trigémino
Es necesario cuantificar el dolor, ayudándose de las
escalas de dolor (escala verbales numéricas y escalas
visuales analógicas).
La administración de toda la medicación se debe
hacer preferente por vía oral. La eficacia es idéntica a otros vías de
administración (muscular, intravenosa, inhalada...)
Resulta más simple y cómoda evitándose numerosos efectos secundarios.
Además es significativo su menor coste y fácil administración.
**Solamente deben administrarse por otras vías (habitualmente mediante inyección intravenosa) cuando existan dificultades para ser tomadas por
la boca**
La administración de los medicamentos deberá hacerse con un horario claramente pautado, denominado 'reloj en mano', es decir a intervalos determinados y siempre sin esperar a que desaparezcan los efectos de la dosis anterior.
Habitualmente se inicia la administración
medicamentos en el primer escalón pero, si se considera
que el dolor es fuerte o muy fuerte, puede iniciarse en el
segundo o tercer escalón.
El salto al escalón siguiente lo determina el fallo en
el alivio del dolor del escalón anterior. También puede
ocurrir que sea necesario no demorarse en el segundo
escalón, cuando resulta ineficaz, y saltar al tercero
inmediatamente.
Es clave la previsión en la prescripción y las
pautas para el escalón superior por parte de los profesionales médicos para su inmediata
administración por otros profesionales sanitarios o familiares
(cuando el enfermo reside en el domicilio) ya que la demora en
el reconocimiento del fallo en el alivio del dolor y la prescripción y administración de una medicación más potente supone una de las causas de dolor y
sufrimiento para el paciente y familiares más comunes y fáciles
de evitar.
La respuesta analgésica no es la misma en todos los pacientes y deberá observarse para, en su caso, atenuar o incrementar las dosis de referencia o, cuando no hay analgesia, combinar o cambiar la medicación.
No mezclar los opioides débiles y potentes
No debe combinarse la administración de opioides débiles (tramadol) del segundo escalón -tienen techo análgesico y llega un momento que el incremento de la pauta no mejora la respuestas- con los opioides potentes (morfina) del tercer escalón -no tienen techo analgésico y puede incrementarse la dosis y la pauta horaria paralelamente al incremento del dolor y produciendo su erradicación.
incremento del dolor y erradicacion del efecto del medicamento
Eficacia e ineficacia del intercambio de fármacos
Ante el fallo en el alivio del dolor el intercambio de fármacos en los escalones primero y segundo no siempre resulta eficaz, ya que se corre el riesgo de recaída brusca en el dolor. No ocurre lo mismo en el último escalón ya que el fallo de un medicamento, no existiendo un nivel superior, obliga a la búsqueda del más adecuado dentro del repertorio.
Atención a las crisis de dolor irruptivo
Uno de los problemas en el tratamiento del dolor
es la aparición de crisis de dolor, que alcanza un nivel superior al dolor continuo o estable (basal) que
requiere ser previsto y tratado específicamente. Se denomina dolor 'irruptivo' por su traducción del inglés (breakthrough), aunque se considera más correcto denominarlo dolor 'episódico' o 'pasajero'. Sus causas no siempre son previsibles ni conocidas por lo que es obligada la administración de dosis extras de
analgésicos.
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