amplification by - gazigoz.org · ankara, mart 2010 400 nm excimer 193 nm 700 nm 100 nm argon...

Ankara, Mart 2010

Light

Amplification by

Stimulated

Emission

Radiation

Maiman, 1960

Ankara, Mart 2010

400 nm

Excimer

193 nm

700 nm 100 nm

Argon

488-514 nm

Diode lazer

810 nm

Nd:YAG 1064

nm(NIR)

CO2 10.600 nm

(FIR)

Ankara, Mart 2010

• Tek dalga boyunda

(Monokromatik)

• Faz uyumlu(Koherent)

• Yönlü (Directional)

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

1956 →Xenon iridektomi( Meyer-Schwickerath )

1961 → İlk ticari lazer

1971 → Ruby iridektomi(Beckman)

1972 → Transskleral ruby lazer CPC(Beckman)

1979 → ALT (wise-witter)

1984 → Nd: YAG lazer iridotomi(Klapper)

1995 → SLT( Latina-Park)

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

IOP Azaltmak

a) Aköz dışa akımını ↑ Argon lazer trabeküloplasti (ALT)

Selektif lazer trabeküloplasti (SLT)

Diod lazer trabeküloplasti (MLDT)

b) Aköz üretimini ↓ Transskleral siklofotokoagülasyon(TCPC)

Endoskopik siklofotokoagülasyon(ECPC)

Ön Kamara Açısını Açmak

Lazer periferal iridotomi (LPI)

Lazer periferik iridoplasti (ALPİ)

Ankara, Mart 2010

Postoperatif Uygulamalar

Lazer sütürolizis

Başarısız fleplerin transkonjonktival tedavisi

Bleb kaçaklarının argon lazer ile kapatılması

Siklodializ yarıklarının kapatılması

Lazer Sklerestomi

Ab externo

Ab interno

Lazer Sfinkterotomi-Sineşiotomi

Ankara, Mart 2010

Amaç : Aköz outflow ↑

Medikal tedavi başarısızlığında cerrahi tedaviye alternatif ?

Hangi lazer ????

1973 → Krasnov → Q-switched ruby lazer

1974 → Worthen-Wickham → Argon lazer (maymun)

1979 → Wise-Witter → ALT (daha az enerji, daha az komlikasyon)

Ankara, Mart 2010

• Kömürleşme (charcoaling)

• Köpürme (bubbling)

• Kabarcıklaşma (blistering)

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

• Seçilmiş hasta grubu

PEX, Pigmenter, travma Ø

• 360º ALT & %0.5 Timolol

• Ort IOP↓: ALT → 9mmHg

Timolol → 7mmHg

• 2 yıllık takipte ek tdv gereksinimi:

ALT → %44(-)

Timolol → %30(-)

• 7 yıllık takipte ALT yapılan hastaların stabil olarak IOP sürdürdüğü gözlenmiş

• ALT:

Seçilmiş glokom olgularında başarılı

Deneyimli ellerde uygulanmalı

The Glaucoma Laser Trial

Glaucoma Laser Trial Research Group: The Glaucoma Laser Trial (GLT) : 2. Results of argon laser

trabeculoplasty vs. Topical medicines .Ophthalmology 97:1403-1413,1990.

Ankara, Mart 2010

• Termal etki, koagülasyon nekrozu

• Tekrar tedavi başarısı düşük (6 ayda

%35, 2 yılda %11)

• Postop IOP↑ ihtimali yüksek

• Filtran cerrahi gereken olgularda kötü

prognoz

• PAS, iritis....

Ankara, Mart 2010

• Daha kısa pulse süresi• Daha hızlı atım• Daha düşük enerji

2001 FDA

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

• Mekanik teori (Wise-Witter)

• Hücresel - remodelling teorisi(Van Buskirk)

• Hücresel - repopulasyon teorisi(Acott)

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Scanning Electron Micrograph

Fluoroscent Cytotoxicity/ Viability Assay

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Thorpe

Goldmann Ritch

Latina

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

• Eksfoliatif glokom

• Pigmenter glokom

• PAAG

• Steroid induced glokom

• Normotansif glokom

• Kombine mekanizmalı glokom

(SLT, PI ile birlikte dual tedavi şeklinde)

• Açı resesyonu?

√ Primer tedavi

√ Medikal tedaviye yardımcı

√ Medikal tedaviye uyumsuz hastalar

√ İleri glokom olgularında filtran

cerrahi yapamadığımız olgularda

Ankara, Mart 2010

• Kapalı açılar

• İnflamatuar glokomlar

• Neovasküler glokomlar

• Pediatrik glokomlar

Ankara, Mart 2010

• IOP yükselmesi (Brimonidin!)

• Periferik anterior sineşi(PAS)(iritis)

• Hifema

• Korneal yanık

Ankara, Mart 2010

‘This method causes less thermal damage to

trabecular meshwork then ALT or SLT ,

studies find ‘

Gabriel Simon MD, PhD

(Annual meeting of the AAO, 2007)

Ankara, Mart 2010

ALT SLT SOLX 790

Lazer TipiArgon Frequency Doubled

Q-switched Nd:YAGTitanium: Sapphire

Lazer Dağıtımı Sürekli Salınım Tek Atım Tek atım

Daldaboyu(nm) 488/514 532 790

Atım Boyutu(µm) 50-500 400 200

Atım Süresi 0.1-1 sn 3ns 7µsn

Absorbsiyon Güçlü Güçlü Orta

Penetrasyon Kısa Kısa Derin

Enerji Yüksek Düşük Orta

Atım süresi Uzun Çok kısa Orta

Termal Hasar Yüksek Düşük Düşük

Tekrar Edilebilirlik Yok Var Var

Ankara, Mart 2010

2008 → FDA onayı aldı

Ankara, Mart 2010

Enerji çok daha uzun süreye yayılmış

kısa mikroatımlar halinde iletilir ve ısı

artışı çok az olup, hedef trabeküler ağ

pigmente hücreleri ile sınırlı kalır.

Dalga boyu: 810 nm

Spot Boyutu: 200µm

Güç: 2w

Süre: 200 msn(%15 duty cycle)

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Brogliatti, Federico Maria Grignolo, Antonio Maria Fea, Alex Bosone, Teresa Rolle ,Beatrice

Istituto di Fisiopatologia Clinica,, Clinica Oculistica dell’ Università di Torino, Torino, Italy

Clinical Ophthalmology 2008:2(2) 247–252

• 32 göz

• 1 yıllık takipte %75 hastada başarı+

• Ort IOP↓ : %22.1

• Perop ağrı, postop inflamasyon yok denecek kadar az, PASØ

‘Micropulse Diode Laser Trabeculoplasty (MDLT):

A phase II clinical study with 12 months follow up’

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

• Cerrahi iridotomi → Komplikasyon!

( Hemoraji, katarakt, endoftalmi,...)

• Cerrahi iridektomiye alternatif, ucuz, güvenilir, etkili

• Amaç → Pupiller bloğu çözmek

• Argon ya da Nd:YAG

Ankara, Mart 2010

• Primer veya sekonder pupiller blok nedeniyle

gelişen açı kapanması glokomu

• Sekonder pupiller blok

• Akut,intermittant,kronik pupiller blok.

• Fakomorfik glokom

• Plato iris sendromu ve malign glokom.

• Tam olarak açılmamış cerrahi iridektomilerin

kapanması

• Cerrahi iridektomiyi istemeyen vakalarda

Sineşial açı

kapanmasında

endike değildir!

Ankara, Mart 2010

• Bir gözünde akut-kronik AKG gelişen hastaların diğer

gözüne (özellikle bu göz dar açılı ise)

• Dar açı ile birlikte provakatif testlerin (+) olduğu gözlere

(IOP normal olsa bile)

• Potansiyel tıkanabilir açı

• Açıda progressif daralma

• Takip sıkıntısı olan hastalar

Ankara, Mart 2010

• Bulanık kornea

• İrisin iyi seçilemediği patolojiler

• PAS ile ilişkili açı kapanması

(üveit,NVG, İCE sendrom)

• Çok sığ ön kamara

• Dilate pupil

• Koopere olamayan hastalar

Ankara, Mart 2010

• Göz içi basıncının artması

• İritis

• Lens opasifikasyonu

• Arka sinesi

• İridotominin kapanması

• Kornea epitel ve endotel yanıkları

• Retinal yanıklar

• Herpetik keratoüveit aktivasyonu

• Kanama

• Ön kapsül perforasyonu

• Desme dekolmanı

• SSKR aktivasyonu

• Nanoftalmuslarda RD

• Hayalet görüntüler

• Bulanık görme

• Kamaşma (glare)

• Işık halesi

• Gölgelenme

• Diplopi

• Yarımay şelinde çizgiler

(shutter effect!)

Ankara, Mart 2010

ARGON LAZER TEKNĠĞĠ

Açık renkli irislerde seçilecek parametreler şunlardır:

Spot çapı: 50 mikron

Güç: 700-1500 m W

Zaman: 0.2 sn

Şut sayısı : 1 -30

Koyu renkli irislerde seçilecek

parametreler ise :

Spot çapı : 50 mikron

Güç : 1000-1500 mW

Zaman : 0.02-0.05 saniye

Şut sayısı : 50-100 'dir

Nd:YAG LAZER TEKNĠĞĠ

Güç : 1 – 10 mj (ort 3.5-4)

Spot Büyüklüğü : 50 -70µm

Atış Sayısı : 1–10 (irisin kalınlığına göre)

Ankara, Mart 2010

Argon laser için (Ġris 2/3 veya

3/4 oranında inceltilir)

Spot çapı : 50 µm

Güç : 1000 mW

Zaman : 0.02-0.05 saniye

Şut sayısı : 5-25

Nd:YAG laser için

(Perforasyon tamamlanır)

Spot Çapı : 50-70µm

Enerji: 4-5 mJ

Şut sayısı : 2-4

Ankara, Mart 2010

Abraham lensi

66 D

Wise lensi

103 D

Ankara, Mart 2010

• Kapakların ayrılması

• Göz hareketlerinin azalması

• Lazer enerji kaybının azaltılması (yansımayı azaltır)

• Enerjinin kornea tarafından absorbe edilmesinin önlenmesi

• Hedefin büyütülmesi ve görüntü alanına derinlik

sağlanması

Ankara, Mart 2010

• Sigara belirtisi (Smoke Signal): Aközün bir miktar

pigment ile ÖK’ya geçişi izlenebilir

• Mantar Bulutu(mushroom cloud): Pigment hücrelerinin

aköz ile karışması sonucu baloncuklar oluşabilir

• ÖK derinleşir, iris geriye gider

• Lens kapsülü izlenebilir ya da yeşil reflesi alınabilir

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

• Amaç → Açıyı açmak

• Periferik iriste büzülme

• Argon (ya da diyot- Nd:YAG lazer)

• Kontraksiyon yanıkları:

Geniş spot büyüklüğü(500µm)

Uzun süre(0.5sn)

Düşük güç(200-400mw)

• 360º 20-24 spot

• Mümkün olan en periferal iris bölgesine

• Spotlar üst üste binmeyecek → iris nekrozu

• Pigment salınımı yada hava kabarcığı olursa dur!

Ankara, Mart 2010

Abraham lensi Wise lensi

Açı aynası kullanma!

Daha az periferal stromal

kontraksiyonla birlikte ,

daha diffüz yanık oluşur ve

TM hasarı riski artar

Goldman lensi

Ankara, Mart 2010

• Akut açı kapanması glokomu

• Kronik AKG

• Plato iris sendromu

• Lensin boyutu veya

pozisyonu ile ilişkili AKG

• Trabeküloplasti öncesi dar

açılarda

• Nanoftalmus

Ankara, Mart 2010

Robert Rİtch et all : Argon Laser Peripheral

Iridoplasty(ALPI) : An Update.

Survey of Ophthalmology, Vol 52(3)

May-June 2007

Ankara, Mart 2010

• Şiddetli ve yaygın kornea ödemi ve opasitesi

• Düz ön kamara

• Sineşial açı kapanması

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

• İntümesan katarakt (fakomorfik glokom)

• Lensin anteriora subluksasyonu

• Siliyer blok glokomu

• PRP’ye sekonder siliyer cisim ödemi

nedeni ile lensin öne yer değiştirmesi

• Skleral çökertme

Bu nedenlere bağlı AKG’da PI’ ye rağmen

yanıt alınamazsa ALPİ denenebilir. ALPİ

ile açı apozisyonu düzelip atak kırıldıktan

sonra gerekli cerrahi tedavi uygulanabilir

Ankara, Mart 2010

• İritis

• Geçici IOP yüksekliği

• Korneal-endotelyal yanıklar

• İris atrofisi (nadir)

• Urrets Zavalia sendromu

Ankara, Mart 2010

Siliyer cisim ablasyonu

Amaç → aköz üretimini↓

Preop → retrobulber anestezi ile

Ankara, Mart 2010

1933

DİATERMİ

Weve

1936

PENETRAN DİATERMİ

Vogt

1948

ΒETA-RADYASYON

Haik

1949

SİKLOELEKTROLİZ

Berens

1950

SİKLOKRİYOTERAPİ

Bietti

1964

TERAPÖTİK ULTRASON

Purnell

1976

C. SİLİARİS EKSİZYONU

Freyler ve Scheimbauer

LASER SİKLOABLASYON

• 1961 Xenon Arc –Weeker

• 1972 Ruby LASER –Beckman

• 1973 Nd: LASER

• 1980 Nd: YAG LASER –Fankhauser

• 810 nm DiYOT LASER

• 647 nm KRİPTON LASER

• 670 nm DİYOT LASER

Ankara, Mart 2010

• İntraokuler inflamasyon

• Görme kaybı

• Ağrı

• Katarakt progresyonu

• Makuler ödem

• Korneal ödem

• Koroid dekolmanı

• Hifema

• Vitreus hemorajisi

•Nekrotizan sklerit

•Malign glokom

•Sempatik oftalmi

•Ġrreverzibl hipotoni

Ankara, Mart 2010

• Cerrahi ve medikal tedaviye refrakter glokom

• Kötü vizüel potansiyeli olan hastalar

• Filtran cerrahiye uygun olmayan ya da filtran cerrahi

başarısızlığı ihtimalinin yüksek olduğu gözler

• Travmatik glokom

• Psödofakik ve afakik glokom

Ankara, Mart 2010

• Transpupiller

• Transskleral

Kontakt, nonkontakt

Nd:YAG, Diod

• Endoskopik

Ankara, Mart 2010

• Argon

TRANSPUPİLLER

• Nd:YAG

• Diyot (810 ve 670)

• Kripton

TRANSSKLERAL

TCP• Argon

• Diyot(810)

ENDOSKOPİK

ECP

Ankara, Mart 2010

• 1971→ Lee- Pormantzeff

• Goldmann gonioprism

• Continuous wave argon lazer

• 0.1 sn , 100µm, 700mw

• Aniridi , geniş iridektomi, iris retraksiyonu

(neovaskuler membran)

Ankara, Mart 2010

Nonkontakt → Microrupter II

(slit lamp system) (pulsed termal)

Kontakt → SLT CL 60, Microrupter III

(fiberoptik sistem) (continuous wave)

Ankara, Mart 2010

Nd:YAG LASER [Surgical Laser Technologies(SLT) Inc, Malvern, PA] (A) ve safir prob ucu (B)

• Prob limbustan 1-2 mm geride

• Başlangıç: 7W ve 0.7 sn

• Pop sesi ile titrasyon

• 170° 17-20 spot

• 3-9 saat kadranlarına Ø

• Siklopleji ve steroid + kapama

• Antiglokomatöz tedavi devam

(PG analogları ve kolinerjik ajan hariç)

• Postop prednizolon asetat % 1, 4x1 (10-14 gün)

Ankara, Mart 2010

• Kontakt → Oculight SLX(G probu ile)

• Non-kontakt → Microlase (Keeler instruments)

• Retrobulber blok

• Limbustan 1.2 mm uzakta

• 1750-2000 mW,2 sn,360º 24 spot

• Lazer sonrası steroid ± sikloplejikler

• Etki 4 haftada

Ankara, Mart 2010

Diod LASER (IRIS Oculight SLx, Iris MedicalInc, Mountain View, CA) (A) ve G-prob(B)

• G prob limbusa paralel. Böylece C

ciliarisin üzerinde 1.2 mm mesafede

pozisyon almış olur

• G-prob yüzeyi konjonktiva yüzeyi ile

temas ettiğinde laser ışını 0.7 mm

derinde odak yapar

• Başlangıç 1.5-2 W, süre 2 sn, atım

sayısı 16-18

• 3 ve 9 kadranları Ø

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

• Fiberoptik prob

• Vitrektomi ya da katarakt cerrahisi ile eş zamanlı

• Diyot ya da argon lazer

• Limbal ya da pars plana yaklaşımı

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

ışıkvideo

laser

175 W Xenon

810 nm pulse, CW

diyot

Helyum-Neon

hedefleme

Ankara, Mart 2010

4 ünite fiberoptik kablo içerisinde

18 G ya da 20 G prob ile

Ankara, Mart 2010

• Optimum odaklama

mesafesi prob ucundan

0.75 mm uzaklıkta

• Endoskop görüş alanı

70°

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

YöntemGüç/Enerji

(W)Atım Sayısı

Tedavi Alanı

(derece)Saat 3-9 tx?

Nonkontakt

TCP Nd:YAG

7-8 W,0.02sn 24-32/kadran 270-360 -

Kontakt TCP

Nd:YAG

7-9 W, 0.7 sn 17-20 270 -

Kontakt TCP

Diyot 810

1-2 W, 1.5-2.5

sn

17-20 270 -

ECP

Diyot 810

0.3-0.9 W - 180-360 +

Kontakt TCP

Kripton

0.4 W, 10 sn 20 180 -

Kontakt TCP

Diyot 670

0.4 W, 10 sn 20 180 -

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

Ankara, Mart 2010

• Doğru endikasyon

• Titiz hasta seçimi

• Doğru teknik

• Dikkatli takip ile mümkündür......

Ankara, Mart 2010

TEŞEKKÜRLER