alteraciones psicológicas y la relación médico- paciente (2)

ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Y LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE

Facultad de Medicina C. Xalapa

Luis Daniel Rosas Cruz

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTEPERSPECTIVA HISTÓRICA

Dolor, angustia o muerte

Ayuda

A quién se le ha atribuido el poder y voluntad de dársela

Distintas épocas de la

historia

Diferentes perspectivas

Persisten hoy en día,

mezcladas con nuevas

MARCO DE REFERENCIA MÁGICO

ENFERMEDAD

Causada

Influencias malignas de otros

EMBRUJOSCURACIÓNBrujos y

Hechiceros

EN SOCIEDADES PRIMITIVAS

PERSPECTIVA MORALISTA

MALA CONDUCTA CASTIGO ENFERMEDAD

“El enfermo es el causante de su propia

enfermedad”

EN CIVILIZACIONES ANTIGUAS Y MEDIEVO

MODELO CIENTÍFICO

ENFERMEDADCausad

a

Causas naturales o condiciones adversas de la sociedad en que

viven

EN GRECIA CLÁSICA Y RENACIMIENTO

En ACTUALIDAD se utiliza este modelo aunque coexiste

con otras formas no científicas de entender la

enfermedad.

MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

¿QUÉ ES LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE?

Sistema de interacción recíproca

Intelectual

Emocional

Lo que piensan, sienten y reciben

uno del otro.

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

ENFERMOSe experimenta a sí

mismoDisminuido de

poder e indefenso ante enfermedad

MÉDICOConocimientos, poder

y voluntad

RESTAURAR SALUD

• Circunstancias• Personalidad• Actitudes• Educación

Determinan contenido

curso y destino de

relación

ALIANZA TERAPÉUTCACOMPROMISO DE

COLABORACIÓN BASADO EN CONFIANZA, FE Y

ESPERANZA

MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Tipos

Modelo técnico

Modelo humanísti

co

Consultorios Domicilio

Hospitales Centros de salud

Escenarios

MODELO TÉCNICO

MÉDICO Aborda ENFERMO

OBJETO que hay que

examinar y manipular

RELACIÓN IMPERSONAL

Médico NO le interesa

investigar su experiencia

íntima

Parecido a relación vendedor-cliente

MODELO TÉCNICO

Ventajas Desventajas

MODELO HUMANÍSTICO

MÉDICO Aborda ENFERMO PERSONA

Médico está interesado en

subjetividad del enfermo y su

relación con el tiene

componente AFECTIVO

INFLUENCIA PERSONAL

DEL MÉDICO juega papel importante

“No es el acto del médico si no su esencia”

TIPOS DE INTERACCIÓN EN LA SITUACIÓN CLÍNICA

Se distinguen 3 tipos: Tipos

Pasividad del paciente

Médico asume control total, el paciente no participa

Paciente grave que no esta plenamente consciente

Médico asume control total

Médico es el guía y enfermo acepta sus indicaciones, ambos participantes son activos

Paciente esta consciente y sufre, coopera con el médico porque reconoce en el sabiduría y capacidad

Médico y paciente se distribuyen responsabilidad

Médico actúa como guía pero toma en cuenta los deseos y opiniones del enfermo

Conveniente cuando se trata enfermos crónicos (diabetes mellitus, artritis R.)

Peligro de que médico

se sobrepase de autoridad

DISCREPANCIAS ENTRE PACIENTE Y MÉDICO

Acerca de:

Naturaleza y Causa de

Enfermedades

Debe

Que DISMINUYA EFECTIVIDAD a las

acciones terapéuticas

Diferencias en Marco cultural o Lingüístico

MÉDICO

Ocasionan

Explorar MARCO DE

REFERENCIA del paciente

Por: DISMINUYE

asimilación por parte del enfermo

sobre INSTRUCCIONES Y

CONSEJOS

RESPETO

USAR LENGUAJE

APROPIADO

QUEJAS Y SÍNTOMAS

ENFERMO Expresa

QUEJAS Y SÍNTOMAS

EXAGERAN SÍNTOMAS

DAN PESO A SÍNTOMA SECUNDARIO Y OMITEN ESCENCIAL

RESTAN IMPORTANCIA

A SÍNTOMAS

NIEGAN SÍNTOMAS

A veces SOMATIZA QUEJAS

PSICOLÓGICAS

Estima COMPETENCIA del

MÉDICO no tanto por sus habilidades

técnicas, sino por su voluntad de

DEDICARLES TIEMPO Y ESCUCHAR SUS

QUEJAS

LAS POLARIDADES EN LA RELACIÓN

POLARIDADES EN LA RELACIÓN

Dan la medida de la interacción del médico y el enfermo en la situación clínica.

Existen 3:

Autoridad- Aceptación

Estimación-Hostilidad

Cercanía-Distancia

MÉDICO ENFERMO

AUTORIDAD

ACEPTACIÓN

AUTORIDAD

RACIONAL

IRRACIONAL

• Arbitrariedad

• Despotismo

• Conocimiento• Experiencia• Responsabilid

ad

AUTÉNTICANO SE IMPONE, SE

CONFIERE

SUCITA CONFIANZA Y ESPERANZA DE SER

AYUDADO

ESTIMACIÓN

HOSTILIDAD

• CONFIANZA Y APRECIO MUTUOS

• DESCONFIANZA

ANULA INFLUENCIA DEL

MÉDICO

A veces demasiada admiración y gratitud del

paciente son intentos más o menos inconscientes de

desconfianza y resentimiento.

PERSPECTIVAS DE ESTIMACIÓN- HOSTILIDAD

MÉDICO

ENFERMO

MÉDICO BUENO

MÉDICO MALO

• Espera del médico:• Amor• Simpatía• Generosidad

• Teme ser dañado por el médico

• Según Freud tiene perspectiva ambivalente hacia el médico

PACIENTE BUENO

PACIENTE MALO

• Espera que el paciente:• Obedezca fielmente sus

instrucciones• Aceptación de su diagnóstico

• Se enoja• Reta al médico• No lo acpeta

• Al mismo tiempo:

CERCANÍA DISTANCIA

COMUNICACÍÓNMÉDICO ENFERMO

• DISTANCIA ÓPTIMA PARA:

• ALEJAMIENTO:

COMUNICACÍÓNMÉDICO ENFERMO

• PRISA• ABURRIMIENT

O• DUDA

• DESALIENTO• DESCONFIAN

ZA• RETRACCIÓN

Palabras del médico

NO ALCANZAN A ENFERMO

• FACTORES DE ALEJAMIENTO

• FACTORES DE ALEJAMIENTO

ASPECTOS ENCUBIERTOS EN RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE SEGÚN FREUD

Fuerzas emocionales inconscientes

Activan

A establecer ligas de dependencia

Ansiedades y Necesidades

infantiles de Amparo y Protección

Se reflejan

• SITUACIÓN CLÍNICA

CONDUCTA DE ENFERMO

CONDUCTA DE MÉDICO

Se reflejan

Se reflejan

HUELLA DE LA RELACIÓN DE NIÑO CON SUS PADRES

VESTIGIO DE DESEO DE TENER PODER Y SER OMNIPOTENTE

COMO EL PADRE

EL PAPEL DEL ENFERMO Y PACIENTE

La enfermedad

Evento objetivo Experiencia personal

A través de la reflexión y autocrítica

Estado de vulnerabilida

d

Disminución del interés

por los demás

Percepción coorpolar

exagerada

Disminución del interés

por los demás

Temor ante sus síntomas

Anhelo de ser ayudado

Una respuesta universalIntento de explicar el origen del sufrimiento

Va a depender

Factores individuales Factores

étnicos Factores socioculturales

EL PAPEL DEL ENFERMO

Talcott Parsons

No puede evitar su enfermedad

No puede aliviarse por su voluntad Quiere sanar tan pronto como sea

posible Busca ayuda y coopera en su curación

DESVIACIONES

Enfermo lisiado

Acepta que su estado ya no

cambiara “Papel de enfermo”

Para ganar atenciones e indulgencia

No aceptan su papel

Lo consideran una degradación

Atribuyen culpa

Genera un efecto

corrosivo en las relaciones

Enfermos ejemplares

Ser promovidos a la salud por

méritos

No tiene deseos de aliviarse

Abandonan la meta de su

recuperación

Negación Actúan como si no

estuviesen enfermos

Reacciones hostiles

Demandas excesivas y violencia

Pasividad Esperan un premio

a su buen comportamiento

En la práctica se encentra de forma pura o combinada

PERSONALIDAD DE LOS PARTICIPANTES

Un factor determinante son las tendencias en el carácter de cada uno de los integrantes

Narcisismo Autoritarism

o

Sentimiento de

omnipotencia

Indecisión

Sentimiento de soledad

Dispensador de favores

Imposición de su

opinión

Trastornos psicopa. No identificados

Desean continuar enfermos

Meter en su circulo de

padecimientos

Desean continuar enfermos

Personas exageradam

ente sensibles

El médico debe tener presente los síntomas subjetivos en ausencia de indicadores externos

Lo mas grave de estas tendencias es , no ser reconocidas por el

sujeto

Reconocerlos en el paciente

Reconocer los propios motivos y vulnerabilidades

PSICOIATROGENIA

Trastornos causados inadvertidamente o propiciados por la intervención del médico

Capacidad crítica de la profesión médica

Se debe advertir el poder que tienen nuestras palabras, gestos y silencios

Un persona puede recuperar la calma con el simple hecho de realizar un examen cuidadoso

“Verdad médica”

PODER TERAPÉUTICO DE LA INFLUENCIA DEL MÉDICO

La influencia psicológica del médico es un ingrediente esencial en los actos médicos Atenuar la

angustia

Remover

síntomas

Inducir

cambios

favorables

Autenticidad de sus

motivaciones y fe

Expectativas y confianza

Dentro de un marco de referencia

Efecto revelador

INFLUENCIAS DE LA CULTURA EN LA PRÁCTICA MEDICA

Salud

Enfermedad

Se encuentran modelados por

situaciones socioeconómicas y

culturales Procesos que están sujetos a cambios

Cultura y sociedad

Determinantes de la personalidad de los individuos

Carácter social

Igualmente los conocimientos de las enfermedades y su

tratamiento son un producto social y difieren en distintas

sociedades

EL SIGNIFICADO DE LA ENFERMEDAD

Como es percibida la enfermedad por el

enfermoEs tan importante

como la enfermedad en si misma

Cruzar el abismo entre la explicación científica y la experiencia del paciente

ENFERMEDAD Y PADECIMIENTO

Proceso biológico y fisiopatológico

Reacciones personales y culturales

MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS PACIENTES

Aprender a formular

preguntas

Características cognitivas del

paciente

Escenario cultural

Explicaciones populares

Evaluación errónea de la evidencia

Sentido que el enfermo da a su enfermedad

Se inclina a atribuir sus síntoma a causas

banales

Les es difícil comprender el concepto científico Medicina

precientífica

INTERPRETACIÓN DE LA EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO

Criterio empírico

Coherentes pero no

necesariamente racionales

Muchas prácticas simbólicas son

efectivas

Explicación científica

Actitud crítica que establece los

límites y valides de la explicación

Conviene separar fenómenos mágicos en

un contexto cultural

De los que caen en el campo de la

psicopatología

Sistemas de medicina paralelos

Piensan que sus sistematizaciones son

científicas y no son comprendidas por

médicos convencionales

DOLOR Y SUFRIMIENTO

objetivo subjetivo

Depende de la anticipación del

enfermo a lo que habrá de ocurrirle

ACTITUDES ANTE LA MUERTE

Religiones

Negación

Presenta una serie de

reacciones (Dra. Kubler-Ross)

a)Negación de la realidad b)Resentimiento profundo c)Regateod)Depresión preparatoriae)Etapa final

LA FAMILIA DEL ENFERMO.

Médico.

Paciente.

Familia.

Influye.

Favorable

Desfavorable.

actitudes y adhesión al tratamiento.

Discusión de la enfermedad

Severa o tratamiento lleva riesgos.

tratamiento como esfuerzo racional

a favor.

Aun en casos desesperados.

Falta de información.

Angustia y sentimientos de culpa.

Privar de apoyo.

Socavar posición social y económica de la familia.

Tensiones familiares poderosas.

Dinámica perturbada.

Miembro de la familia usa su enfermedad para evadir

obligaciones.

Enfermedad.

Cambios en la familia.

Otro maneja la

casa.

Cambio de funciones sociales.

Supresión de actividades recreativas.

búsqueda de

empleo.

Cambios del nivel de vida.

Educación de los hijos.

Fiedman. Angustia severa: afecta capacidad para cuidar al enfermo.

Médico:Induce a los miembros

Respuesta comprensiva y generosa.

Para un reacomodo dinámico.

Complementariedad social.

EL DUELO COMO PROCESO PSICOLÓGICO.

PROCESO de cambios psicológicos que se inicia con la muerte de una persona querida y culmina con la restauración del equilibrio.

Sucesión de eventos.

Doliente.

Defensas psicológicas.

Relación con el objeto perdido

Significado de la

perdida.

Proceso conductual

definido

Recursos para

contender con la

perdida.

• Variaciones individuales.

•Otros afectos o intereses facilitan la superación.

Culturas. Duelo.

Proceso humano

escencial.

Rituales. Facilitar el proceso.

Supresión del proceso natural no es saludable.

RUPTURA DE LAS LIGAS DE APEGO.

Objeto

psicológico.

Personas,

posiciones,

situaciones.

Creencias, esperanzas,

etc.

Carga

afectiva.

Equilibrio psicológico.

Angustia primal.

Angustia de la

separación.

Recursos psicológicos.

Restauración del

equilibrio.

PROCESO DEL DUELO: ¿QUÉ SUCEDE CUANDO LA MUERTE NOS SEPARA DE UNA PERSONA QUERIDA?

Muerte.

Súbita e imprevista.

Incredulidad.

Estado de choque.

No es súbita y ha sido imaginada.

Evento menos traumático.

Negación.

Aceptación.

Restablecimiento del equilibrio.• Exitación, alarma, inquietud e

hiperactividad.• Insomnio, perdida de peso, etc.• Aflicción no es continua, “viene por

oleadas”.

Búsqueda del objeto perdido (Parkes)

No se puede pensar en otra cosa.

Ver y oír al ausente.

Representación en sueños repetitivos y imaginación de los hechos.

Consecuenci

as.

Nuevas responsabilidades

.

Cambios radicales

en su vida.

Soledad y

desamparo.

Planeación de la vida.

Persona

Recuerdo

s.

Defensas

psicológicas.

Tiempo

.

Ausencia.

Abandono, castigo.

Cólera.

Culpabilidad.

No haber sido suficientemente bueno o generoso.

No pudo evitar su muerte.

Reacción depresiva• Breve o persistente.

EL DUELO PATOLÓGICO.

Distorsión.

•Atenúa la culpa

Melancolía.

•Adopta actitudes y opiniones del difunto.

Abatimiento del ánimo.

•Profundo, persistente, acompañado de afectaciones físicas.•Estado de inercia, desinterés.

Reacciones disociativas.

•“olvida” que el ser querido a muerto.•Fantasía.

Duelo sin fin.

•Proceso detenido en etapa de búsqueda.•Si se deja de sufrir se traiciona.

EL DUELO COMO PROTOTIPO.

Prototipo de la reacción humana a la perdida de “objetos” estrechamente relacionados:• Personas• Situaciones• Esperanzas.• Meras posibilidades• Imagen e identidad.

Con el mismo fin = EQUILIBRIO.

Vida es una sucesión de perdidas.

Duelos comunes y personales.

Defensas psicológicas.

FAMILIOGRAMA

FAMILIOGRAMA

1978 MURRAY BOWEN

Evalúa la complejidad del sistema familiar

Deben analizarse al menos tres

generaciones

EL FAMILIOGRAMA REGISTRA:

EL FAMILIOGRAMA NOS SIRVE:

Conocer

Detectar

Facilitar

Ubicar

Clasificar

ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

Involucra tres niveles:

1. Mapa (Estructura

Familiar)

2. Información familiar

3. Relaciones familiares

ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

1.El símbolo del padre se colocara en el lado izquierdo, y el de la madre en el lado derecho.

 Matrimonio: Se une por este tipo de línea, recta y con los años que llevan de casados encima de la raya.(cuando se grafican relaciones, el hombre siempre deberá estar al lado izquierdo)

Unión libre: Se une por una línea punteada.

ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

Matrimonio con hijos: Los hijos (si son de la pareja) se ubican debajo de la línea descendente.

 Esta es la forma de ubicación de los hijos del matrimonio, de izquierda a derecha, del primogénito hasta el hijo menor, de acuerdo al sexo de cada uno.

ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

Familia que convive: Se encierran los miembros de la familia que conviven dentro de líneas punteadas.

Persona fallecida: Se encierra con una "X".

ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

Muerte al nacer: Se identifica con el cuadrado o circulo según el genero y se marca con una "X".

Separación: Línea en la mitad de la línea de relación.

ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

Divorcio: Dos líneas en la mitad de la línea de relación.

Hijos mellizos: Se colocan dos líneas convergentes y termina en cuadrado o triangulo según el genero de los bebes.Hijos gemelos: Se dibujan dos líneas convergentes y se unen los círculos o cuadrados según el genero.Hijos adoptados: Se dibujan líneas punteadas o se coloca una "A".

ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

Aborto: Si el aborto es espontaneo se pone un punto negro, si es inducido se coloca una X.

Relaciones pasadas:

ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

Consultante: para identificar el consultante se encierra en otra figura, se le pone dos rayas divergentes o una flecha.

Embarazo: para identificar un nuevo integrante, se dibuja un triangulo.

ELABORACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

Relaciones interpersonales: de cada uno de los miembros de la familia se simbolizan de la siguiente manera.

INTERPRETACIÓN DEL FAMILIOGRAMA:

1.Generales del padre

2.Generales de la madre

3.Historia de la pareja

4.Hijos

5.Problemas físicos o

mentales

6.Dinamica familiar

7.Condiciones del hábitat

8.Diagnostico

9.Plan de acción