alexandre diniz lacerda hospital santa isabel 2011

Via aérea cirúrgica

Alexandre Diniz Lacerda Hospital Santa Isabel

2011

Via aérea cirúrgica - Introdução

Acesso invasivo, através das vias aéreas altas do paciente, feito com o intuito de manter a permeabilidade do aparelho respiratório.

Método de escolha quando os métodos definitivos não- cirúrgicos forem inadequados ou insuficientes.

Via aérea cirúrgica - Introdução

Cricotireoidostomia por punção

Cricotireoidostomia cirúrgica

Traqueostomia

Via aérea cirúrgica - Anatomia

Via aérea cirúrgica - Anatomia

Via aérea cirúrgica - Anatomia

Cricotireoidostomia por punção

Cricotireoidostomia por punção

Cricotireoidostomia por punção ou percutânea

Acesso rápido e emergencial das vias áreas

Perfuração da membrana cricotireóidea por um extracath (jelco) de grosso calibre

Comunicação da luz da via aérea com o meio externo.

Cricotireoidostomia por punção

Indicações: Pacientes politraumatizados com urgência de

acesso das vias aéreasSituações extremas, onde não seria possível

realizar a cricotireoidostomia cirúrgica.

Só se consegue uma oxigenação adequada por um espaço curto de tempo, suficiente até que um outro método definitivo seja obtido.

Cricotireoidostomia por punção

Contra-indicações: Situações onde possa se optar por métodos

mais adequados.

•Tubo de oxigênio: fenestração no final do tubo; outro extremo: conecção a uma fonte de O2.

•Extracath (jelco) 12-14, com 8,5cm, em uma seringa de 6-12ml.

•Decúbito dorsal horizontal.

•Assepsia e antissepsia do campo operatório.

•Palpação da membrana cricotireóidea.

•Punção da pele na linha média com o extracath acoplado a seringa sobre a membrana cricotireóidea.

•Direção caudal da agulha + pressão negativa na seringa.

•Inserção e a agulha através da ½ inferior da membrana cricotireóidea + aspiração na medida em que o extracath avança.

•Retirada da seringa e a guia do extracath.

•Avanço do cateter em posição descendente.

•Tubo de O2 no cateter segurando-o no pescoço do paciente.

•Observar a expansibilidade e auscultar o tórax para ventilar adequadamente.

Cricotireoidostomia por punção

A ventilação deve ser obtida através de um alto fluxo de O2 (10 l/min).

A ventilação intermitente pode ser obtida ocluindo o buraco aberto no tubo de oxigênio com o polegar por 1 segundo e abrindo por 4 segundos.

Após retirar o polegar do furo, a expiração passiva ocorre.

A PaO2 se manterá adequada por, no máximo, 30-45 minutos; após esse tempo, o paciente poderá entrar em hipercapnia e hipóxia.

Cricotireoidostomia por punção

Complicações:

AsfixiaAspiraçãoCelulitePerfuração esofágicaHematomasPerfuração da parede

posterior da traquéia

Enfisema subcutâneo e/ou mediastinal

Perfuração da tireóideVentilação inadequada

do paciente levando a hipóxia e morte.

Cricotireoidostomia cirúrgica

Cricotireoidostomia cirúrgica

Abertura da membrana cricotireóidea comunicando-a com o meio externo.

É um procedimento simples, eficaz, seguro e rápido.

Cricotireoidostomia cirúrgicaIndicações:

Caráter de urgência e emergência Paciente politraumatizado com lesões maxilofaciais graves

Intubação não possível ou contra-indicada.

Toda cricotireoidostomia deve ser convertida para uma traqueostomia dentro de 24h-72h.

Cricotireoidostomia cirúrgicaContra-indicações:

crianças (abaixo dos 10 anos) Risco de lesão das cordas vocais; em casos de

urgência/emergência

Não deve ser utilizada eletivamente para acesso prolongado das vias aéreas.

•Decúbito dorsal horizontal, com o pescoço em posição neutra.

•Assepsia e antissepsia do campo operatório.

•Palpação da cartilagem tireoideana, membrana cricotireóidea e fúrcula esternal.

•Anestesia local, caso o paciente esteja consciente.

•Estabiliza-se a cartilagem tireoideana com a mão esquerda para incisão transversa sobre a membrana cricotireóidea.

•Pinça de Halsted: inserir dentro da incisão e dilata-la.

•Inserção da cânula pela incisão da traquéia, em sentido caudal.

•Conecção da válvula na cânula,

•Inflação do cuff e ventilação do paciente com oxigênio a 100%, Deve-se segurar o tubo para prevenir desposicionamento.

Cricotireoidostomia cirúrgicaComplicações:

AsfixiaAspiração (de sangue)CeluliteCriação de falso trajeto

nos tecidosEdema/estenose de

subglote

Estenose de laringeHematoma/hemorragiaLaceração do esôfago,

traquéiaEnfisema mediastinal Paralisia das cordas

vocais

Traqueostomia

Traqueostomia

1546 - Antonio Musa Brasavola Primeira descrição cirúrgica com sucesso Paciente com "abscesso na garganta“

Século XX - Chevalier e JacksonAceitação universal Descrição da técnica, indicações e

complicações.

Operação que realiza abertura e exteriorização da luz traqueal.

TraqueostomiaIndicações:

Obstruções respiratórias altas Limpeza de vias aéreasVia de acesso para fisioterapia respiratória

intensiva Intubação por períodos prolongados (superior a 7-10

dias)A traqueostomia não é o procedimento de escolha no manejo da obstrução aguda das vias aéreas.

Traqueostomia

Obstrução das vias aéreas:

Disfunção Laríngea: Lesão do nervo laríngeo

recorrente - paralisia abdutora das cordas vocais

Trauma: Lesões maxilofaciais

graves; Fraturas ou transecções da laringe ou da traquéia; Lesões da medula cervical

Queimaduras e Corrosivos

Corpos Estranhos Anomalias Congênitas:

Estenose da glote ou subglótica

Infecções: epiglotite

Neoplasias Apnéia do Sono

Traqueostomia

Limpeza das vias aéreas Secreções traqueobrônquicas decorrentes de

pneumonia, bronquiectasia ou aspiração crónica.

TraqueostomiaSuporte ventilatório

Intubação oro ou nasotraqueal Traqueostomia

Evitar complicações tardias decorrentes da intubação endotraqueal prolongada: Lesões da mucosa Estenose glótica e subglótica Estenose traqueal Abscesso cricóide.

TraqueostomiaContra-indicações:

Situações de urgência/emergência Requer maior tempo operatório, maior risco de

sangramentos e infecçõesTraqueostomia na beira do leito do paciente

Exceto em ambiente de UTI

• Paciente em decúbito dorsal horizontal com um coxim sob os ombros e o pescoço em extensão.

• Assepsia e antissepsia do campo operatório• Anestesia geral/local.• Incisão da pele, vertical ou horizontal (3-

5cm):• uma polpa digital abaixo da cartilagem

cricóide• uma polpa digital acima da fúrcula

esternal• Incisão do tecido subcutâneo e do platisma;

• Separação, na linha mediana, a musculatura infraioidea.

• Deslocar cranialmente ou ligar istmo tireóideo.

• Punção da traquéia, entre o segundo e terceiro anel, certificando-se de se estar na via aérea.

• Incisão traqueal.• Pinça de Allis ou dilatador de Trosseau:

tração do retalho traqueal e introdução da cânula externa com mandril, previamente lubrificada.

• Sutura da ferida com pontos esparsos.• Fixação da cânula de traqueostomia com

um cadarço ao redor do pescoço.• Realizar radiografia de tórax e pescoço, se

necessário.

TraqueostomiaIncisão traqueal:

Crianças: Incisão vertical, atingindo do segundo ao

quarto anel, sem ressecar a cartilagem. Adulto

Incisões utilizados: H, U, T, abertura simples

Cuidados: deve-se aspirar com sonda de nelaton estéril e fluidificar as secreções através de nebulização ou instilação de Ringer Lactato ou água destilada, 3-4 gotas várias vezes ao dia.

TraqueostomiaComplicações:

1. Intra-operatórias a. Sangramentob. Mau posicionamento do tuboc. Laceração traqueal e fístula traqueoesofágicad. Lesão do nervo laríngeo recorrentee. Pneumotórax e pneumomediastinof. Parada cardiorrespiratória

2. Complicações precoces a. Sangramentob. Infecção da feridac. Enfisema subcutâneod. Obstrução da cânulae. Desposicionamentof. Disfagia

3. Complicações tardias a. Estenose traqueal e subglóticab. Fístula traqueoinominadac. Fístula traqueoesofágicad. Fístula traqueocutâneae. Dificuldade de extubação

TraqueostomiaTubos e cânulas:

MetalPlástico com balonete

Pressão ideal de um cuff = 25 mmH2O ou o mínimo necessário para que não haja escape de ar durante a ventilação mecânica.

TraqueostomiaRetirada da cânula

ReferênciasGOFFI, Fábio Schmidt; TOLOSA, Erasmo Magalhães Castro

de. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia.4. ed. São Paulo : Atheneu, 1997. xxiv, 822 p, il.

Silva Júnior EB, Leite MM, Madruga DP. vias aéreas cirúrgicas. Disponível em: http://www.medstudents.com.br/residencia_medica/vol01n01/souza.htm.

Souza WT. Traqueostomia. Rev. Residência Médica, ano 1, n º 3, jan/mar. 1999. Disponível em: <www.medstudents.com.br/residencia_medica/index.htm>.

Pizzo VRP, Martins HS. Via aérea. Atualização em emergências médicas. 2009.