albert hietala, specialistläk, med dr neurologen sahlgrenska

Albert Hietala, specialistläk,

med drNeurologenSahlgrenska

Myastenia GravisMuskelsvaghet (Gre) allvarlig(Lat)

• Thomas Willis 1672• "a woman who temporarily lost her

power of speech and became 'mute as a fish.'"

Myastenia Gravis

• Mary Walker 1934• Kolinesterashämmar

e fysostigmin

MG - data

• Prevalens 10-15/100 000• Debut alla åldrar, peak 20-30

• Yngre kv:män 3:1

• Äldre kv:män 1:2

• <40-år HLA-B8

Ändplattan

Ändplattans fysiologi•Elektricitet -> Kemi

-> Mekanik •Nervimpuls •ACh frisättning •Receptor

bindning •Na+ influx --->

aktionspotential

Etiologi

Etiologi• Autoantikroppar mot

acetylcholinreceptorn (AChR-ak)• ≈90% AChR-ak positiva• ≈Anti-MUSK

• Thymom 10%• Ofta Titin-antikroppspositiva (97%)

• Vitiligo, thyreotoxicos, diabetes, RA och andra autoimmuna sjd i 5-10%

Thymus – "brässen"

Thymus

MG - Diagnostik

MG - DiagnostikElekromyelografi - EMG

MG - Diagnostik

• Icepack test• Tensilon® - test (edrofonium)• 2mg + 3mg + 5mg

• Vänta 1 min

• Duration 4-5 min

• (atropin 0,5mg vb)

MG - Behandling

• Pyridostigmin (Mestinon®)• Biotillgänglighet <10-20%• Max plasmakonc 1-2h• T ½ 2-4h• Utsöndras via njurar

MG - Behandling

• Thymektomi

MG - BehandlingKortikosteroider

Cytostatika• Azathioprin

• Cyklosporin A

• Takrolimus

Plasmaferes

ImmunoglobulinermABs

MG-kontroller

• FVC1 <1.5lit Kontakta NIVA alt IVA för respiratorvård

• Kontroller 6-24x/dygn

MG – olämpliga mediciner

• Antibiotika

• Hjärt-kärlmedel

• Aminoglykosider, linkosamider, fluorokinoloner, tetracyklin, sulfonamider

• Beta-blockerare, prokainamid, klorokin, kinidin

MG - olämpliga mediciner

• Psykofarmaka

• Antiepileptika

• Övriga

Litium, bensodiazepiner, fentiaziner, barbiturat, opiater

Fenytoin, karbamazepin, gabapentin

D-penicillinamin, thyreoideamedicin, steroider, botox

MG - prognos

• Kronisk sjukdom• Endast ett fåtal blir medicinfria• Sjukdomen kan gå i remission

Med behandling lever man fullgott liv med fullgod livslängd

Guillain-Barrés syndrom

• Landry-Guillain-Barré-Strohl• The term 'Landry's ascending paralysis'

(-59) was first used in 1876 (Westpahl). The usual treatment was with strychnine which probably did the unfortunate patients more harm than good. Landry contributed no more to neurology for he died of cholera just six years after publishing his paper.

GuillainBarré

• Guillain-Barré-Strohl 1916• "Dissociation albumino-cytologique"

GBS

GBS-data• Incidens 2/100 000• Alla åldrar drabbas• 2/3 av fallen finns antingen trauma

eller infektion 2-4 v innan insjuknande• Campylobacter jejuni

GBS - symtom• Muskelsvaghet• > 50 % har kranialnervspares (facialis)• Parestesier• Reflexbortfall• Autonom dysfunktion – ortostatisk

hypotension, takykardi, blåspares,tarmpares

• Var 6:e pat kräver respiratorvård

GBS diagnostik

• Likvor• Ingen cellstegring

(mono <50)• Kraftig ökning av

albumin

GBS diagnostik

EMG

GBS Behandling

• IvIg• Plasmaferes

GBS prognos

• 90-95% blir helt återställda• 5-6% restsymptom med partiell

pares• 10% får återfall inom veckor,

månader el. år

IvIG• Poolad plasma från 3-10 000

donatorer• I vissa fall 100 000

• Omfattande reningsprocess• Cohn-fraktionering (EtOH)• Jonbytar-kromatografi• Nanofiltration• Inkubation lågt pH + värmebehandling

Innehåll• Humant protein 50mg/ml ≥95% är

IgG• IgA ≤0,2mg/ml• IgG• IgG1 ≈60%

• IgG2 ≈ 32%

• IgG3 ≈ 7%

• IgG4 ≈ 1%

Innehåll• Cytokiner

• Neutraliserande antikroppar?

• Interferoner:

• IL-1

• IL-6

• Naturliga antikroppar

• Lösliga CD4, CD8 och HLA-molekylerKazatchkine, 2001

Låga halter av:

Historik

• Immunglobuliner användes första gången 1952• Behandling av immunbristtillstånd, im

• 1981 godkänd indikation på ITP• Imbach, 1981 Helv Paediatr Acta. 1981 Feb;36(1):81-6.

Auto

imm

unite

t MS

Auto

imm

unite

t CID

P

IgG

Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345:747-755

Dimerbildning IvIg

Dalakas, M. C. Neurology 2002;59:13-21S

B och T-cell modulering

Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345:747-755

Bindning till auto-ak

Komplement

Fc-R blockad

Fcγ-receptorer

The Journal of Experimental Medicine,2007, Vol. 204, No. 1, 11-15

Fcγ-receptorer - Nyckeln?

• Fc-sialyserade IgG påverkar M0-receptorer -> uppreglering av inibitorisk FcγR -> ingen inflammation

• IvIg har 1-2% sialyserad FC-IgG• Vid anrikning till 20% ökar

antiinflammatoriska effekten 10x -> dosen kan minskas 10x!

Ravetch JEM;2007, Vol. 204, No. 1, 11-15Lazarus, Nat Med, 2006, 12(6);688-92

Dosering

• Arbiträr dosering baserad på erfarenhet! Ej vetenskap!!

• Inom neurologin = 2g / kg kroppsvikt• 0,4g / kg kroppsvikt under 5 dagar

• Ofta 3-6 v mellanrumRoifman CM, Levison H, Gelfand EW.High-dose versus low-dose intravenous immunoglobulin in hypogammaglobulinaemia and chronic lung disease.Lancet. 1987 May 9;1(8541):1075-7.

Bernatowska E, Madalinski K, Janowicz W, Weremowicz R, Gutkowski P, Wolf HM, Eibl MM.Results of a prospective controlled two-dose crossover study with intravenous immunoglobulin and comparison (retrospective) with plasma treatment.Clin Immunol Immunopathol. 1987 May;43(2):153-62.

Dosering

• Ev premedicinera inför behandling• Paracetamol• Kortikosteroider• Antihistamin

Infusion Network Systemswww.infusionsystems.net/article-Office-basedIVIG.html

Farmakokinetik

Risker / biverkningar

• 3x ökning av serum IgG (upp till 6000 mg / dL

• Serumviskositet ökas 0,1 -> 1,0 centipoise (mPa*s)

Risker / biverkningar• Frossa, huvudvärk, feber, kräkn,

illamående, artralgi, bl-tr förändr• Anafylaxi (ssk IgA brist)• Reversibel aseptisk meningit, resp

hemolytisk anemi/hemolys• Njursvikt• Cerebral / kardiell ischemi

Risker / biverkningar

• Vänta 3 mån innan vaccinering med levande försvagat virus

• Interferens med serologisk testning

Risker / biverkningar

• Vältolererad och säker • immunmodulerande

behandling