akutt astma bsf 18.04.18 handout · e Ç À ] o t l µ u z } v v Ç l o ] ( } µ v À u í ô x ì...

1Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Ny veilederBehandling av akutt astma hos barn

Barnesykepleierforbundets vårmøte18. April 2018

Presentasjon, bakgrunnstekst og flowcharthttps://www.dropbox.com/sh/sb98amoqylttxkc/AABGh0rLFk48Wm0P73OhKtQBa?dl=0

2Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Litteratur

GINA guidelines 2017

BTS/SIGN Asthma guidelines 2016

Acute asthma exacerbations in children- Home/office managment- Emergency department managment- Inpatient managment- Intensive care unit managment- Endotracheal intubation and mechanical

ventilation

Akuttveileder i pediatri 2012

3Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

• Astma– Vanligste kroniske sykdom hos barn– Livstidsprevalens ca. 25 %

• Kraftig økende de siste tiår

– Atopiske sykdommer• Estimert hos > 50 % innen 2030

– Sannsynligvis både over- og underdiagnostisert• Spesielt vanskelig diagnose hos små barn (< 3 år)• Store forskjeller mellom hvordan pasientene behandles

Bakgrunn

4Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Fylkesvise forskjeller i forskrivning av ICS

Mikalsen I et al. Tidsskriftet 2018

5Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Definisjon

Gammel generell veileder (2009)«Residiverende obstruktive episoder kalles astma etter; minst 3 obstruktive episoder siste året; fra og med første episode etter 2 års alder; fra og med første obstruktive episode uansett alder ved samtidig atopi eller langvarig, vedvarende hoste etter gjennomgått infeksjon.»

Men• Symptomer på obstruktivitet er svært vanlig hos små barn

– Trange luftveier gir lignende bilde (ex. bronkiolitt)– 50 % av 6-åringer har hatt minst 1 obstruktiv episode– De fleste har ikke astma!– Diagnose ≠ behov for behandling!

6Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Definisjon

GINA Guidelines (løst oversatt)«Astma er en heterogen sykdom som vanligvis karakteriseres av kronisk luftveisinflammasjon. Den defineres av respiratoriske symptomer som hvesing, kortpustethet, tranghet i brystet og hoste som varierer over tid og i intensitet, sammen med en variabel ekspiratorisk luftveisobstruksjon.»

Alle barn med astma kan få akutte eksaserbasjoner.

En astmaeksaserbasjon er en akutt eller subakutt episode med progressiv forverrelse i astmasymptomer og luftveisobstruksjonsom nødvendiggjør legebesøk eller en kur med systemiskesteroider.

7Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Epidemiologi

• De fleste forverringer er milde og håndteres hjemme• Reduksjon i innleggelser de siste årene

– 57 (105) per 10 000 ved 1-2 års alder– Ca. 7 per 10 000 ved 9-13 års alder

• Kjønnsforskjeller– Førskolealder gutter > jenter– Etter pubertet gutter < jenter

• Sesongvariasjon– Vinter (fra september) > Sommer

• Sjelden mortalitet (< 1 per 100 000 barn per år)

8Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Patofysiologi

Normal luftvei Kronisk astma- Inflammasjon- Øket slimproduksjon- Overfølsomme luftveier

Slim

Slimhinne

Glatt musk.

9Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Patofysiologi

Akutt astmaforverring- Inflammasjon- Øket slimproduksjon- Bronkokonstriksjon

10Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Symptomer og innleggelse

• Symptomer– Hvesende forlenget ekspirium– Tung pust

• Inndragninger, aksessorisk muskulatur, ↑RR

– Hoste

• Henvises for innleggelse– Manglende eller kortvarig effekt av behandling

• Effekt av inhalasjoner < 3-4 timer

– SpO2 < 92 etter initial behandling– Risikofaktorer, hjemmesituasjon

11Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Anamnese

• Sykehistorie– Tidligere sykdommer

• Kroniske symptomer, eksem, allergi, medisiner

– Risikofaktorer• Alvorlig astma eller underbehandlet astma• Tidligere alvorlige anfall• Høyt forbruk av behovsmedisin• Dårlig adherence ICS• Psykiatrisk lidelse• Manglende astmaplan/dårlig informert

– Utløsende årsaker (triggere)– Differensialdiagnoser

12Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Undersøkelse

• Generell tilstand– Mulighet til å snakke/gråte og ligge ned– Hudfarge, mental status

• Respirasjonsarbeid– RR, aksessorisk muskulatur og inndragninger

• Auskultasjon– Pipelyder og forlenget ekspirie– Avsnitt som ikke ventileres

• Puls• SpO2

13Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Supplerende undersøkelser

• Blodprøver– Infeksjonsstatus

• Ved mistanke om pneumoni

– Blodgass• Sliten pasient? Alle med SpO2 < 92?• Vanligvis mild-moderat hypoxi + hypokapni m/respiratorisk alkalose• I alvorlige tilfeller hyperkapni (pCO2 > 7) og respiratorisk acidose

• Røntgen thorax– Tas ikke rutinemessig– Behov for å utelukke diff diagnoser

• Pneumoni, pneumothorax, atelektaser

– Alvorlig syk pasient

14Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Mild-Moderat Alvorlig Livstruende

Klinikk

Kan snakke hele setninger.Mild: Symptomer ved aktivitetModerat:Symptomer i hvile

Kan ikke snakke i hele setninger evt. spise/gråte uten å puste.

Lite respirasjonslyder.Lite respirasjonsbev.Hypotensjon/arytmi.Sløret bevissthet.Aggitasjon/forvirring.

RR 1-5 år: ≤ 40> 5 år: ≤ 30

1-5 år: > 40> 5 år: > 30 Som alvorlig.

Puls 2-5 år: ≤ 1405-12 år: ≤ 125

2-5 år: > 140> 5 år: > 125 Som alvorlig

SpO2 SpO2 > 92 % SpO2 < 92 % SpO2 < 92 %

Gradering av astmaanfall

15Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

16Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

17Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

RO!

Kan sitte på foreldrenes fang v/inhalasjoner.Ikke tvinge barn som vil sitte til å ligge.

Gråtende barn = dårligere inhalasjonseffekt

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

18Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Oksygen

• Oksygentilskudd– Titreres til SpO2 94-98 %– Vanligvis lite som skal til (1-3 liter på nesegrime)

• Obs diff. diagnoser ved høyt O2-behov

– 100 % O2 ved alvorlig syke pasienter

• Grenser for SpO2– Akutt lungesykdom: SpO2 ≥ 90– Akutt astma: SpO2 ≥ 94– Premature barn: SpO2 90 - 95– Kronisk lungesykdom: SpO2 ≥ 92

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

19Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Bronkodilatator

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

Racemisk adrenalinIkke dokumentert effekt ut over ẞ2-agonister

Mer bivirkninger enn ẞ2-agonisterDoble inhalasjoner med 0,1-0,2 ml før ẞ2-agonister

20Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Bronkodilatator

• β2-agonister– Relakserer glatt muskulatur via ß2-reseptorer– Effekt etter ca. 5 minutter– Bredt terapeutisk vindu, gjentas etter effekt

• Bivirkninger– Tachycardi / (arytmi)

• Puls > 200 v/alder < 4 år eller puls > 180 v/alder > 4 år

– Tremor– Angst/uro– Hypokalemi

• Vurdere å sjekke kalium ved tette inhalasjoner i 2 timer

– Økende O2-behov

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

21Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Bronkodilatator

Spray + kolbe Raskere og billigere Minst like effektivt Mindre bivirkninger Undervisningseffekt

Mild – Moderat

Forstøver Kan gi O2 samtidig Teknisk noe forskjellig Mulig kontinuerlig× Upresis dosering

Alvorlig - Livstruende

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

22Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Bronkodilatator

• β2-agonister ved akutt astma– Ingen forskjeller i innleggelsesrate MDI + S vs. forstøver– Kortere tid i akuttmottak med MDI + S (103 vs. 70 min)– Lavere puls og mindre hypoxi med MDI + S– 39 studier, 1897 barn og 729 voksne

– Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for delivery of beta-agonist relievers in the treatment of an asthma attack. Cochrane Database of Systematic Review 2013. ID: CD000052

– MDI + S : Forstøver 1 : 4-8 (2,5 mg 6 puff av 0,1 mg)

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

23Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Bronkodilatator

• Spray med kolbe (VHC)– Akuttveileder 2012

• 1 puff pr. 10 kg

– Internasjonale guidelines• 2 puff som vanlig behovsmedisin• 4-10 puff etter alvorlighet ved akutt astma• BTS: 1 puff hvert 30.-60. sekund til effekt, max 10 puff• Uptodate forslag til initial dose

– 5-10 kg: 4 puff– 10-20 kg: 6 puff– > 20 kg: 8 puff

– Senere doseringer og intervall etter effekt, varighet av effekt og bivirkninger

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

24Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Bronkodilatator

• Forstøver ved alvorlige/livstruende anfall– Akuttveileder

• < 2 år 1,25 mg, 2-5 år 2,5 mg, 5-12 år 2,5-5 mg

– GINA, BTS, Uptodate• 2,5 mg – 5 mg• Uptodate: 0,15 mg/kg, min 2,5 mg, max 5 mg

Alt: 2,5 mg < 30 kg, 5 mg ≥ 30 kg

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

25Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Bronkodilatator

• Ipratropiumbromid (Atrovent®)– Relakserer bronkial glatt muskulatur via

Acetylcholin-reseptor (større luftveier)– Effekt etter ca. 15 min, max 60-90 min– Sammen med ventoline fra andre inhalasjon

• Dosering– Akuttveileder:

• 250µg inntil 4-6 ganger/24 timer

– Internasjonale guidelines:• 4 puff Atrovent 20 µg/dose eller 250(-500) µg • Inntil hvert 20.-30. minutt første 2 timer, og

deretter hver 4.-6. time

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

26Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Systemisk bronkodilatator

• ↑ Økt systemisk dose, ↓ Lungedose– Rela vt ↑ Bivirkninger - ↓ Lungeeffekt

• Anafylaksi– IM: Adrenalin 0,01 mg/dose

• Ved livstruende akutt astma– Kun aktuelt dersom det ikke er mulig å få i

pasienten effektive inhalasjoner– IM: Adrenalin 0,01 mg/dose– IV: Bricanyl 10 mcg/kg over 10 minutter– Vurder tidlig oppstart av ẞ2-infusjon uten

mulighet for effektive inhalasjoner

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

27Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Betametason (Betapred)Ikke nevnt i noen guidelines.

Ikke indisert for akutt astma i noen oppslagsverkDoser på 4 og 6 mg – korrelerer ikke med dexa?

Axelsson I, Nasta F. Nygamla mediciner mot krupp och krampanfall hos barn. Läkartidningen. 2013;110:CIC4

RELIS Midt-Norge (muntlig svar)Det finnes ikke dokumentasjon for bruk av betamethasone hos pasienter med akutt astma.

Sannsynlig norsk/svensk tradisjon. Doser sannsynligvis som nedarvet kunnskap.

Steroider

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

28Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Steroider

• Systemiske steroider– Alle barn som innlegges på sykehus– Effektive etter ca. 3-4 timer– Like god effekt PO som IV (PO foretrekkes)– Dosering

• Prednisolon 1-2 mg/kg på 1-2 doser, max 40(-60) mg• Dexamethason 0,6 mg/kg, max 16 mg• Solucortef 4 mg/kg x 6 iv., max 100 mg x 6

– Varighet• 3 (-5) dager Prednisolon• 2 (1-3) dager Dexamethason• Vurderes forlenget ved vedvarende symptomer

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

29Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Væske

• Astmatikere har ofte øket væskebehov– Ofte dårlig inntak siste dager– Øket tap grunnet muskelarbeid og pusting

• Væske kan bedre flow i lungekretsløpet– OBS Fare for lungeødem ved overvæsking

• PO rehydrering foretrekkes om mulig. – Men ikke sonde vanligvis

• IV væske ved behov.

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

30Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Intravenøs tilleggsbehandling

• Bricanyl– Systemisk β2-agonist

• ↑ Systemiske bivirkninger - ↓ Lungedeponering– Trolig førstevalg uten effektive inhalasjoner– Mye bivirkninger – trolig mindre å hente

• Magnesiumsulfat– Noe bronkodilaterende + antiinflamatorisk– Lite bivirkninger– Trolig førstevalg om effektive inhalasjoner

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

31Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Intravenøs tilleggsbehandling

• Aminophylline– Bronkodilaterende via annen mekanisme enn β2

– Bedring av FEV1 - ikke symptomer eller liggetid– Mye bivirkninger

• Oppkast 20 %• Tachycardi/arytmi 15 %

– GINA: Aldri– BTS/Uptodate: Intensiven og ryggen mot veggen

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

32Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Non Invasiv Ventilasjonsstøtte

• Indikasjon– Avlaste i påvente av medikamenteffekt– Utmattelse, hypoxi eller hypercapni

• Kontraindikasjoner– Manglende samarbeid, mye sekret, oppkast,

ustabil sirkulatorisk, pneumothorax

• Avveining om barnet skal sederes for NIV (obs respirasjonsdepresjon)

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

33Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Non Invasiv Ventilasjonsstøtte

• CPAP– Indikasjon

• SpO2 > 92 med FiO2 0,25-0,70 uten hyperkapni• Moderat øket respirasjonsbesvær

– Starttrykk: 5 cm H2O som titreres oppover

• BiPAP– Indikasjon

• FiO2 > 0,70 eller hyperkapni > 7• Alvorlig øket respirasjonsvesvær

– Starttrykk: 5+3/5 som titreres oppover

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

34Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Respirator

• Indikasjoner– Kontraindikasjoner mot NIV– Manglende effekt av NIV– Endret mental status– Klinisk vurdering– Unngås om mulig, men bør intuberes før kollaps

• Innstillinger– I:E 1:3-5, lav RR og kompensere med FiO2– Tolerere høy pCO2 (inntil 10) så lenge pH > 7,2

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

35Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Annen behandling ved intubasjon

• Inhalasjonsgasser– Sevoflurane

• Sannsynlig potent bronkodilatator• 1 studie (n=7)• Effekten stopper raskt ved seponering• Kan ikke transporteres med gassnarkose

• ECMO– Kun ved ECMO sentre– Aktuelt for kun svært få pasienter

RO

Oksygen

Bronkodilator

Steroider

Væske

Tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

36Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Videre behandling på sykehus

• Faste medisiner kontinueres under oppholdet– Av pedagogiske grunner, selv om det ofte ikke er nødvendig– Dobling (eller 5-dobling) av dosen har ikke effekt

• Gjennomgang/oppdatering av behandling– Alle skal gjennomgå inhalasjonsteknikk!!!

• Feil hos 75 % og kritiske feil hos 50 %

– Adherence skal vurderes og diskuteres hos alle!!!• Dårlig adherence hos > 50 %

– Opplæring om sykdommen og behandlingen– Alle skal ha med seg oppdatert astmaplan!!!

37Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

Utskrivelse og kontroll

• Utskrivelse– Ingen O2-behov– Tar til seg tilstrekkelig drikke– Håndterbart medikamentregime

• Vanligvis ventoline sjeldnere enn hver 4. time

– Risikofaktorer og reisevei vurderes som tilleggsfaktorer

• Kontroller– Fastlege om vedvarende symptomer etter 2-7 dager– Hos barnelege etter 1-2 måneder– Ved livstruende astma hos (sub)spesialist

38Ny veileder – Akutt astma hos barnBarnesykepleierforbundets vårmøte 18.04.18

Torbjørn NagOverlege, Barneavdelingen Ålesund

RO

Oksygen

Inhalerte bronkodilatorer

Systemiske steroider

Væske

Intravenøs tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet

Behandling på sykehus

RO

Oksygen

Inhalerte bronkodilatorer

Systemiske steroider

Væske

Intravenøs tilleggsbehandling

Respirasjonsstøtte

Annet