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Aktive Überwachung(Active Surveillance)
Hubert KüblerUrologische Klinik und PoliklinikTechnische Universität München
Klinikum rechts der IsarDirektor: Univ.-Prof. Dr. med. J. E. Gschwend
Risiko Prostatakarzinom
• USA: PSA Screening in 50% aller Männer > 50a
• Lifetime risk für Detektion eines PC: > 17%*
• Lifetime risk für Tod durch PC: 3%*
Erhebliches Risiko für eine Überdiagnose und
Übertherapie des Prostatakarzinom!
* American Cancer Society 2004
Active Surveillance
(Aktive Überwachung)
Deferred/Delayed Therapy
(Verzögerte Therapie)
≠Watchful Waiting
(Beobachtendes Abwarten)
Patienten mit niedrigem Risikoprofil
Risiko PSA[ng/ml]
GleasonScore
Stadium
Niedrig < 10 ≤ 6 T1 – T2
Inter-mediär
10 – 20 7 T1 – T2
Hoch > 20 ≥ 8 T3 – T4
D‘Amico et al., J Urol 170, 2003
Kriterien für Aktive Überwachung
KlinischesStadium
T1c bis T2a
PSA ≤ 10 ng/ml
Gleason Score derBiopsie
≤ 6
Anzahl positiverStanzen
< 3
Tumorvolumender Stanze
< 50%
Lebenserwartung > 15 Jahre
Klotz L, J Clin Oncol 23, 2005
Aktive Überwachung – Follow-up• University of Toronto, CAN
PSA und DRU alle 3 Monate innerhalb der ersten 2 Jahre,anschl. PSA und DRU alle 6 Monate wenn PSA-Verlaufstabil. TRUS optional.
• Royal Marsden Hospital, UK
PSA: 1. Jahr monatlich, 2. Jahr alle 3 Monate, dann alle 6Monate.
DRU: alle 3 Monate innerhalb der ersten 2 Jahre, dannalle 6 Monate.
• Johns Hopkins University, USA
PSA und DRU alle 6 Monate .
Aktive Überwachung - Rebiopsie
• University of Toronto, CAN
Rebiopsie nach 12-18 Monaten
• Royal Marsden Hospital, UK
Rebiopsie nach 18-24 Monaten, dann alle 2Jahre
• Johns Hopkins University, USA
Jährliche Rebiopsie
Aktive Überwachung - Intervention
• University of Toronto, CAN
PSA Doubling Time < 3 Jahre
Gleason Score ≥ 7 (4+3)
• Royal Marsden Hospital, UK
PSA Velocity > 1 ng/ml/yr
Gleason Score ≥ 4+3 oder > 50% der Stanze
• Johns Hopkins University, USA
Gleason Score ≥ 7 u/o. Gleason-Grade 4 o. 5
> 2 positive Stanzen, > 50% einer Stanze
University of Toronto, CAN
• n=206 Pat., medianes Follow-up 29 Monate
• n=137 Pat. (66,5%) im Überwachungsarm ohneTumorprogression
• bei n=69 Pat. (33,5%) wurde Active Surveillanceabgebrochen:o 15 Pat. klinische Progression
o 16 Pat. PSA Progression
o 5 Pat. histologische Progression
o 4 Pat. verstarben nicht tumorbedingt
o 23 Pat wünschten Beendigung
Choo R et al., J Urol 167, 2002
Royal Marsden Hospital, UK
• n=326 Pat., medianes Follow-up 22 Monate• n=238 Pat. (73%) unter Überwachung• n=65 Pat. (20%) erhielten radikale Therapie nach
durchschnittlich 15 Monaten:o n=32 Pat. histologische Progressiono n=42 Pat. biochemische Progression
• n=16 Pat. (5%) wechselten zu Watchful Waiting• n=7 Pat. (2%) verstarben nicht tumorbedingt.• n=18 Pat erhielten RRP (n=6 positive Ränder, n=2
Samenblaseninfiltration)
van As et al., Eur Urol, in press 2008
Johns Hopkins University, USA
• n=407 Pat., medianes Follow-up 3,4 Jahre
• n=103 Pat. (25%) kurative Therapie nachdurchschnittlich 2,2 Jahren
• n=53/103 Pat. (51%) erhielten RRP, davon20% ungünstige Prognose (Gleason Score ≥ 7,positive Ränder, ≥ pT3a Tumore, positive LK)
• n=45 Pat. (11%) beendeten Programm
• n= 8 Pat. (2%) verstarben nicht tumorbedingt
Carter et al., J Urol 178, 2007
nach 5 Jahren:
kein Unterschied bezüglich
Wohlbefinden, Depression, Angst, Unsicherheit
New England Journal of Medicine 347, 2002
Active Surveillance
• kann Patienten mit „low risk“ Tumoren einIntervention grundsätzlich ersparen.
• kein Konsens bzgl. der AS-Parameter oderKriterien für verzögerte Intervention.
• Langzeitdaten und Ergebnisse vonkontrollierten Studien fehlen.
• denkbar für T1c und T2a Tumore,
PSA < 10 ng/ml, Gleason Score ≤ 6.
Aktuelle Studien
• ProtecT
(Prostate Testing for Cancer and Treatment)
• START
(Standard Treatment Against Restricted Treatment)
• PRIAS
(Prostate Cancer Research International: ActiveSurveillance)
• PIVOT
(Prostate Intervention Versus Observation Trial)
Kasuistik• 66 jähriger Patient• PSA-Anstieg von 2,0 ng/ml 1999 auf 4,6 ng/ml im
Januar 2008• PSADT 7,8 Jahre, PSA Velocity 0,089 ng/ml/yr• Prostata-Biopsie im Januar 2008:
– 1/12 Stanzen rechts lateral, Gleason-Score 2+2=4– Referenzpathologe: Gleason-Score 3+3=6, 20% der
Biopsie, high-grade PIN
• Nebendiagnosen: Herzrhythmusstörung(intermittierndes Vorhofflimmern), arterielleHypertonie
KasuistikEinschlusskriterien
KlinischesStadium
T1c bis T2a
PSA ≤ 10 ng/ml
Gleason Scoreder Biopsie
≤ 6
AnzahlpositiverStanzen
< 3
Tumorvolumen der Stanze
< 50%
Lebens-erwartung
> 15 Jahre
Patientendaten
KlinischesStadium
T1c
PSA 4,6 ng/ml
Gleason Scoreder Biopsie
6 (3+3)
AnzahlpositiverStanzen
1
Tumorvolumen der Stanze
20%
Lebens-erwartung
> 15 Jahre
Kasuistik
• Radikale retropubischeProstatektomie mitbilateraler Schonungdes neurovaskulärenBündels und pelvinerLymphadenektomie imApril 2008
• pT2c pN0 M0 R0 G2Gleason-Score 7 (3+4)
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