akdeniz Üniversitesi - anadoluissagligi.com · •atrofi •gergin venler . subdural hematom •bt...

Kafa travması

Prof. Dr. Kamil Karaali

Akdeniz Üniversitesi

Kafa travması

• Özellikle genç erişkin ve çocuklarda önemli bir ölüm ve sakat kalma nedeni

• 15-24 yaşlarda en sık

• Erkeklerde 2-3 kat daha fazla

Kafa travması

• Görüntüleme

– hasarın derecesini belirleme

– hangi tedavinin yapılacağına karar verme

• Hızlı ve etkin olmalı

• BT

– Akut kanama

– Kırıklar

BT

• Beyazlar : Kanama

• Siyahlar : Enfarkt

BT

• Hangi durumlarda akut kanama BT’ de hiperdens olmayabilir??

– Şiddetli anemi (Hb < 8-10 g/dl )

– DIC

BT

• BT hangi durumlarda yetersiz kalabilir?

• Bazı kanamalar

– İnfratemporal bölge

– Subfrontal bölge

– Posterior fossa

• Diffüz aksonal / vasküler zedelenme

BT

• Kafa travmalı olguda aşağıdaki bulgular var ise BT’ nin pozitif çıkma olasılığı yüksektir

• Kusma, şiddetli baş ağrısı

• Nöbet

• 60 yaş üstü olgular

• Alkol ya da ilaç intoksikasyonu

• Boyun travması

• Pıhtılaşma bozukluğu

Direkt grafiler?

• Kafa travmalı olguların değerlendirilmesinde yerleri çok sınırılı

• BT’de kesit düzlemine paralel yerleşimli kırık hatları gözden kaçabilir

Anjiyografi?

• Diseksiyon

• Psödoanevrizma

• AV fistül

MRG

• Diffüz aksonal zedelenme (DAI)

• Diffüz vasküler zedelenme

• Subdural hemorajiler (öz. İzodens / kronik)

• Subaraknoid kanamalar (FLAIR)

Kafa travması

• Primer hasar: Darbe alındığı andaki zedelenme

– Kontüzyonlar

– Hematomlar (parankimal, epidural, subdural)

– Aksonal ve vasküler hasarlar

Kafa travması

• Sekonder hasar: İntrakranyal basınç artışı, serebral ödem, enfeksiyon, hipoksi ve enfarkt gibi travma sonrasında gelişen ikincil patolojiler

Epidural hematom

• İç tabula ile dura arası boşluğa olan kanama

Epidural hematom

• En sık neden temporal kemik kırıklarıdır ( % 90) Buna bağlı olarak a.meningea media ya da ven yırtılır ve epidural mesafeye kanar

Epidural hematom

• Çocuklarda kafatası elastiktir bu nedenle kırık olmadan da epidural hematom gelişebilir

Epidural hematom

• Kanama, dış bakıda epidural mesafede koyu kırmızı jöle şeklindedir

Epidural hematom

• Kanama, genelde yavaş olur ve travma zamanı ile klinik kötüleşme arasında belli bir süre (lucid interval) geçer

Epidural hematom

• Posterior fossada genelde venöz sinüs yırtıkları sonucu gelişir ve tentorium komşuluklarında izlenir

Epidural hematom

• BT görüntüleri:

– Konveks şekil tipiktir

– Akut dönemde iç kesiminde düşük dansiteli alanlar olabilir (swirl sign)

Epidural hematom

• BT görüntüleri:

– Sütürleri geçmez

– Kronikleştikçe dansitesi düşer, konkav hale geçebilir

Epidural hematom

• BT görüntüleri:

– Venöz epidural hematomlar çocuklarda sık olup kırık eşlik etmeyebilir

www.med.wayne.edu

Epidural hematom

• MRG görüntüleri

– T1 intensitesi subakut dönemde en parlaktır

– Çok erken dönemde T2 belirgin hipointens

Epidural hematom

• A. meningea media ile v. meningea media arası fistül

• A. meningea media psödöanevrizması

Subdural hematom

• Pia/araknoid membran ile dura arasındaki boşluğa olan kanamadır

Subdural hematom

• Travmaya bağlı olarak subdural mesafedeki köprü venlerinin yırtılması sonucu gelişir. Bu venler komşu venöz sinüse nispeten sabittir, travmada beynin hareketine eşlik edemezler

Subdural hematom

• Basit tipinde eşlik eden parankim hasarı yoktur

• Komplike tipte ise beyin parankimi de hasarlanmıştır

Subdural hematom

• Komplike tipte mortalite oranları oldukça yüksektir ( % 35-50)

Subdural hematom

• Travma anından itibaren semptomatik olanlar akut

• 3 gün – 3 hafta arası : Subakut

• 3 haftadan sonra : Kronik

Subdural hematom

• Yaşlı hastalarda minör kafa travmalarından sonra subdural kanama gelişebilir ve büyük boyutlara ulaşıncaya kadar farkedilmeyebilir.

• Atrofi

• Gergin venler

Subdural hematom

• BT görünümü:

– Konkav

– Hiperdens

– Sütürleri geçebilir

Subdural hematom

• BT görünümü:

– “Swirl” sign

Emerg Med J doi:10.1136/emj.2010.104596

Emerg Med J doi:10.1136/emj.2010.104596

Subdural hematom

• BT görünümü:

– Kronikleştikçe seviyelenmeler oluşur

– Şekli konveks-elipsoid olabilir

Tanınız nedir?

• 68y, E, başağrısı, hareketlerde yavaşlama

Subdural hematom

• İzodens subdural hematomları, özellikle bilateral ise BT’ de atlamak son derece kolaydır

Subdural hematom

• Bilateral izodens subdural hematom

• Ventriküller eşit komprese olduğundan simetrik görünür

• Şift yoktur

Subdural hematom

• Bilateral izodens subdural hematom

• Sulkuslar hastanın yaşına göre nasıl????

• Korteks beyaz cevher sınırı normal yerde mi daha mı içeride????

Tanınız nedir?

Subdural hematom

• Bilateral izodens subdural hematom

• Kontrast madde ile kuşku giderilebilir

• Gereğinde MRG yapılabilir

Subdural hematom

MRG

SDH

Subdural hematom

• Bir bebek / çocukta değişen evrelerde SDH “dövülmüş çocuk / çocuk istismarı” bulgusu olabilir

http://www.radiologyassistant.nl/en/43c63c41ef792

Subdural hematom

http://www.radiologyassistant.nl/en/43c63c41ef792

Subdural higroma

• Subdural mesafeye BOS ile aynı görünümde sıvı birikimidir

• Akut travmada araknoid membran yırtıkları sonucu

• Subdural hematomların çözülmesinden sonra

Subdural higroma

Hemorajik kontüzyon

• Peteşiyal kanamalara yol açan parankimal hasar

• Genelde kortekste, beyaz cevhere uzanabilir

• Subdural, subaraknoid mesafelere açılabilir

• Çevresel ödem olabilir

Hemorajik kontüzyon

• Frontal lobların inferior anterior ve lateral yüzeyleri

• Temporal loblar

Hemorajik kontüzyon

Hemorajik kontüzyon

• Erken dönemde hemoraji belirgin olmayabilir bu nedenle saptanmaları birkaç günlük dönemde daha kolaydır

Hemorajik kontüzyon

• Parankim içinde kan-sıvı seviyesi hasarlı parankim içine kanamadan kaynaklanır ve kötü prognoz göstergesidir

Kup-Kontr kup lezyon

Kup-Kontr kup lezyon

Penetran yaralanmalar

Penetran yaralanmalar

http://scienceblogs.com/neurophilosophy/2008/05/unusual_penetrating_brain_injuries.php

Penetran yaralanmalar

• BT bulguları

– Kemik hasarı

– Metalik yabancı cisim, fragmanlar

– Kanama (epidural, subdural, SAK)

– Hemorajik trakt

– Hava

– Vasküler hasar ( iskemi, enfarkt, rüptür, diseksiyon..)

Penetran yaralanmalar

Penetran yaralanmalar

Subaraknoid kanama

• Araknoid ve pia arası mesafeye kanama

• % 50 -70’ i anevrizma rüptürü sonucu

• Diğer nedenler

– Travma

– Hemorajik tümör

– AVM

– Kanama diatezleri

Subaraknoid kanama

• Fokal ya da diffüz olabilir

• SDH ya da EDH komşuluklarında görülebilir

• BT de sulkal yapılarda, sisternlerde ve ventriküller içinde dansite artışı şeklinde izlenir

Subaraknoid kanama

Soru 1

• Bu görünüme hangi neden yol açmış olabilir?

• A) SAK

• B) Leptomenenjit

• C) Leptomeningeal karsinomatöz

• D) Oksijen tedavisi

• E) Tümü

Soru 1

• Bu görünüme hangi neden yol açmış olabilir?

• A) SAK

• B) Leptomenenjit

• C) Leptomeningeal karsinomatöz

• D) Oksijen tedavisi

• E) Tümü

Subaraknoid kanama

• MRG’ de FLAIR sekanslar SAK için idealdir

• Hiperakut döneme dikkat !! Saptanmayabilir

Subaraknoid kanama

• Bu görünümün ayrıcı tanısında leptomeningeal patolojiler ( özellikle menenjit ve malign süreçler) vardır

Subaraknoid kanama

Diffüz aksonal zedelenme

• Kafa travmalarında, özellikle araç içi trafik kazalarında koma ve ağır prognoz açısından en önemli patoloji

• Rotasyon ve akselerasyon/deselerasyona bağlı bir zedelenme türü

Diffüz aksonal zedelenme

• Beynin değişik yoğunluktaki bölgeleri hızlanma/yavaşlama anında değişik hızlarda hareket eder

• Bu esnada aksonlarda gerilme ve buna bağlı zedelenme gerçekleşir

Diffüz aksonal zedelenme

Diffüz aksonal zedelenme

• En sık etkilenen yerler

– Gri/beyaz cevher bileşkesi

– Korpus kallozum (en sık splenium)

– Beyin sapı (kötü prognoz) “Duret hemoraji”

– İnternal kapsül

– Sperior serebellar pedinkül

Diffüz aksonal zedelenme

• BT lezyonları göstermede yeterince duyarlı değildir

• Lezyonların büyük kısmı hemorajik değildir

• MRG’ de özellikle gradient eko T2 sekanslar ( veya SWI gibi duyarlılık ağırlıklı sekanslar) en hassas yöntemlerdir

Diffüz aksonal zedelenme

Diffüz aksonal zedelenme

Diffüz aksonal zedelenme

• SWI görüntüler gradient ekodan daha hassas olabilir

AJNR Am J Neuroradiol 29:9 –17 Jan 2008

Diffüz aksonal zedelenme

http://www.neurographics.org/2/1/1/5.shtml

Serebral mikrohemorajiler

Subkortikal zedelenme

Aşağıdaki bölgelerde yerleşen “Diffüz Aksonal Zedelenme”

• Beyin sapı

• Bazal ganglionlar / talamus

• Üçüncü ventrikül komşuluğu parankim

Kafa travması

• Sekonder hasar: İntrakranyal basınç artışı, serebral ödem, enfeksiyon, hipoksi ve enfarkt gibi travma sonrasında gelişen ikincil patolojiler

Herniasyonlar

• Parankimal yapılar kafatsı gibi rijid bir alanda sınırlı

• Ödem ya da kitle lezyonları nedeni ile parankimal yapıların olması gereken kompartmandan diğerine geçmesi herniasyon olarak adlandırılır

• Parankimal ve vasküler hasar ile sonuçlanır

Herniasyonlar

SUBFALSİN ( a)

TRANSTENTORİAL

Unilateral=Unkal ( b )

Bilateral=Aşağı=santral ( c)

DİĞER

External ( d )

Tonsiller ( e )

Subfalsin herniasyon

• En sık görülen tip

• Singulat girus, falks serebri altından karşıya herniye olur

• Karşı ventrikül kompresyonu

• Orta hatta şift

Subfalsin herniasyon

• Karşı ventrikül foramen Monro obstrüksiyonu nedeni ile sonradan genişleyebilir

• Anterior serebral arter kompresyonları nedeni ile bu sulama alanında enfarktlar gelişebilir

Subfalsin herniasyon

Transtentorial herniasyon

• İkinci en sık herniasyon tipi

• Unilateral (unkal) tipinde medial temporal lob suprasellar sisterne doğru yer değiştirir

• Daha ileri dönemde quadrigeminal sistern ve serebellopontin sistern silinebilir

Transtentorial (unkal) herniasyon

Transtentorial herniasyon

• Posterior serebral arter kompresyonu, sekonder enfarktlar

• Mezensefalonda kanamalar ( Duret)

Transtentorial herniasyon

Asendan tentorial herniasyon

• Serebellum incisuradan yukarı herniyedir

Tonsiller herniasyon

• Serebellar tonsiller foramen magnum hattından aşağı uzanır ( > 5 mm)

Soru 2

• Patoloji nerede?

• A) kemik yapı

• B) vasküler yapı

• C) Müsküler yapı

• D) Parankim

• E) Cilt altı doku

Soru 2

• Patoloji nerede?

• A) kemik yapı

• B) vasküler yapı

• C) Müsküler yapı

• D) Parankim

• E) Cilt altı doku

Diseksiyonlar

Diseksiyonlar

• Arter duvar yapılarında ayrışma ve intramural kanama

• Travma sonrası intrakranyal ya da ekstrakranyal arterlerde gelişebilir

• Ekstrakranyal diseksiyonda nörolojik defisitler genelde geç gelişir

Diseksiyonlar

• Vasküler diseksiyon genç erişkinlerde enfarktın oldukça sık ancak atlanabilen ve geç tanı alan bir nedenidir

“String” sign

Diseksiyonlar

• İntrakranyal arterlerde de künt ya da penetran travmalara bağlı olarak gelişebilir

• Supraklinoid karotid arterde en sık

• Orta ve anterior serebral arterlere uzanabilir

Diseksiyonlar

• İntrakranyal diseksiyonun mortaltesi çok yüksektir

• SAK’ a yol açabilir

Tanınız nedir?

• A) Normal

• B) Dekolman

• C) Diseksiyon

• D) Fistül

• E) biraz ağır bir soru oldu bu

Tanınız nedir?

• A) Normal

• B) Dekolman

• C) Diseksiyon

• D) Fistül

• E) biraz ağır bir soru oldu bu

• A) Normal

• B) Dekolman

• C) Diseksiyon

• D) Fistül

• E) Enfeksiyon

Tanınız nedir?

• A) Normal

• B) Dekolman

• C) Diseksiyon

• D) Fistül

• E) Enfeksiyon

Tanınız nedir?

Kavernöz sinüs

ICA

SPS

IPS

İnternal jugular ven

Eksternal jugular ven

Posterior fasial ven

Ana fasial vein

İnferior kavernöz sinus arter

Pterygoid pleksus

Superior oftalmik ven

Meningohipofizyal trunkus

Angular ven

İnferior oftalmik ven

Fattahi: J Craniofac Surg,14(2).March 2003.240-246.

KKF’ler arterial beslenmesine göre 4 tipe ayrılır

• Direkt-

-Tip A, yüksek akımlı, ICA’dan direkt beslenme

• İndirekt –dural- yavaş akımlı

-Tip B: ICA’nın dural dallarından

-Tip C: ECA’nın dural dallarından

-Tip D: miks tip hem ICA hem ECA’nın dural dallarından

Karotikokavernöz fistül

R

KS

SOV

R

Angular V

SOV

Intercavernous baglantılar

SOV

• Sabrınıza teşekkürler……………