actualización en el tratamiento antirretroviral (recomendaciones de gesida/pns 2008) josé lópez...

Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (Recomendaciones de Gesida/PNS 2008)

Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (Recomendaciones de Gesida/PNS 2008)

José López AldeguerUnidad Enfermedades Infecciosas

Hospital Universitario La Fe, Valencia

XIII Congreso SeimcMadrid 2008

Qué es una guíaQué es una guía

Objetivo de una GPC: instrumento pragmático al que el clínico se pueda referir a la hora de considerar una patología concreta

Guías de TARV

En concreto…

ContenidoContenido

Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía

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Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía

Necesidades previas al inicio del tratamientoNecesidades previas al inicio del tratamiento

Parámetros para guiar el TARVConfirmación infección VIHNúmero de linfocitos CD4Síntomas clínicosCarga viralEstudio de resistencias(Niveles plasmáticos)HLA B*5701, (tropismo), …

Necesidades previas al inicio del tratamientoNecesidades previas al inicio del tratamiento

Laboratory Testing for Initial Assessment Número de linfocitos CD4Carga viralEstudio de resistenciasHLA B*5701Estudios de tropismo

ContenidoContenido

Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezar (en el paciente asintomático)Con qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía

Cuándo empezar (en el paciente asintomático)

Cuándo empezar (en el paciente asintomático)

Cuándo empezar (en el paciente asintomático)

Cuándo empezar (en el paciente asintomático)

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Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía

Con qué empezar Con qué empezar

Con qué empezar Con qué empezar

Con qué empezar Con qué empezar

Con qué empezarCon qué empezar

ContenidoContenido

Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía

TARV tras primer fracasoTARV tras primer fracaso

Cambiar el TARV de forma precozEstudio de resistencias y tropismoAnalizar causas del fracaso, investigar

adherenciaLos blips no requieren tratamiento

TARV tras primer fracasoTARV tras primer fracaso

Management of treatment experienced patientObjetivo: carga viral indetectableAnalizar causa del fracaso: EEAA, adherencia,

comorbilidadEstudio de resistencias y tropismoNo consenso respecto al fracaso inmunológico

Tratamiento de rescateTratamiento de rescate

Objetivo: Carga viral indetectableValorar mutaciones de resistencia,

historia terapéutica y tropismoInsistir en adherenciaTres fármacos totalmente activos

(nuevos fármacos y familias)

ContenidoContenido

Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de la guía

Situaciones especialesSituaciones especiales

Infección agudaGestaciónCoinfección VHC o VHBTuberculosis

Situaciones especialesSituaciones especiales

Infección agudaGestaciónCoinfección VHC o VHBTuberculosis

TARV en la infección agudaTARV en la infección aguda

Ventajas / inconvenientes del TARVGlobalmente no hay ventajas en grupo

tratado (datos contradictorios)Tratar sólo si síntomas gravesIncluir pacientes en ensayosEstudiar cepas resistentes

TARV en la infección agudaTARV en la infección aguda

Inicio del TARV optativoSi se inicia tratamiento, se debe basar

en test genotípico de RR, si no los hay comenzar IP/r (menor frecuencia RR)

Considerar incluir en ensayos

Situaciones especialesSituaciones especiales

Infección agudaGestaciónCoinfección VHC o VHBTuberculosis

TARV en la gestaciónTARV en la gestación

Explica la base teórica de la PTMFTratamiento similar a no gestante Recomendaciones de ZDV Proscribe el uso de fármacos

teratogénicos y alerta de pocos datos en los nuevos

Remite a documento específico de GeSida y PNS

TARV en la gestaciónTARV en la gestación

Recuerda los cambios en PK y EEAA en la gestante

Proscribe fármacos teratogénicos y tóxicosAlerta de hepatotoxicidad de NVP y

problemas con NFV (EMS)Aporta tabla con recomendaciones

específicas de cada fármaco (no cal. FDA) Remite a documento específico del DHHS

Situaciones especialesSituaciones especiales

Infección agudaGestaciónCoinfección VHC o VHBTuberculosis

TARV en la coinfección VHC / VHBTARV en la coinfección VHC / VHB

Medidas generales de TARV en hepatopatíaToxicidad hepática de los FARVTratamiento VHC:

No usar RBV con AZT (o ddI)

Tratamiento VHB:Si se requiere también TARV, usar TDF+3TC (o FTC)No usar entecavir para el VHBSi se retira un TARV eficaz contra VHB, añadir un

fármaco para VHB (brote necrótico)

TARV en la coinfección VHC / VHBTARV en la coinfección VHC / VHB

Además de lo indicado en las de GesidaLa reconstitución inmune puede producir

brote necrótico (VHB)Recuerda la hepatotoxicidad de los

FARV

Situaciones especialesSituaciones especiales

Infección agudaGestaciónCoinfección VHC o VHBTuberculosis

TARV en la tuberculosisTARV en la tuberculosis

No hay indicaciones específicasSólo que el diagnostico de

tuberculosis puede obligar a modificar el tratamiento

TARV en la tuberculosisTARV en la tuberculosis

El tratamiento de la TBC debe iniciarse al diagnóstico

El momento óptimo de introducir el TARV no está claro: 2-8 semanas (relacionado con nivel de CD4 y reducir la toxicidad aguda y el IRIS)

Se debe usar una rifamicina; mejor rifabutinaSi CD4 <100, 3 dosis/semana; si >100, 2 DSEl tratamiento de ETL con INH, 6-9 meses

ContenidoContenido

Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especialesConsideración global de las guías

Recomendaciones de Gesida-PNSRecomendaciones de Gesida-PNS

Referencia en nuestro medio (?)Más que una guía es un tratado sobre

TARVDifícil de leer

Redacción densaRepeticiones

172 páginas; 821 citas Existe una versión más ligera (publicada en EIMC)

Guías de la DHHS (“americanas”)Guías de la DHHS (“americanas”)

Documento de referencia mundial (?)Tratado sobre TARVTexto de más fácil lectura (en inglés)134 páginas; 419 citas Escrita para ver en pantalla:

Hipervínculos internos y a PubMed

Actualización frecuente, cada capítulo tiene la fecha de actualización

En resumen…

GPC son un instrumento pragmático donde el clínico puede aclarar sus dudas

Cada profesional debe conoce al menos una (según sus conocimientos y necesidades)

El contenido de la guía nunca sustituye al buen juicio clínico