acne behandeling een update - kgbn - habo · adapalene: differin crème/gel (1mg) combinatie +...

Nele Vandeghinste

ACNE

BEHANDELING

EEN UPDATE

DERMATOLOGIE

(collage foto’s)

ACNE

Comedonen

al of niet met papels, pustels

(littekens)

Acne vulgaris

Hidradenitis suppurativa (acne inversa of

acne conglobata)

Infantiele acne

ACNEIFORME DERMATOSEN

Geen comedonen

Papels, pustels,

papulovesikels, schilfering, ..

Rosacea,

Periorificiële dermatitis

Corticoid-acne

Acneïforme uitslag bij EGRF-remmers,…

…

CONSULTATIE ACNE VULGARIS

ANAMNESE

• Verloop : plots ontstaan ?

• Familiaal : ernstige acne bij ouders ?

• Medikatie en supplementen (bodybuilding..)

• Vrouw : hormonaal : cyclus regelmatig?, uitsluiten zwangerschap, zwangerschapswens ..

• Lokale producten en medicatie voorafgaand?

• Andere : atopie, contactallergie, psycho-sociale impact ..

KLINISCH ONDERZOEK

Zie eerder : acne of acneiform ? Comedonen of niet ?

Andere punten : hirsutisme, andere lokalisaties (acne inversa), bijkomende dermatosen

(atopisch eczeem, seborroisch eczeem, rosacea..)

Androgene stimulus

Sebocyt

Folliculaire

hyperkeratinisatie

Keratinocyt

Verhoogde

talgproductie

Inflammatie

Verandering micro-omgeving follikelkanaal

Vorming comedonen & proliferatie C. acnes

Vorming MICROCOMEDONEN

PATHOFYSIOLOGIE

BEHANDELING VAN ACNE VULGARIS

TALGPRODUCTIE afremmen : hormonen bij vrouw, systemische retinoiden

COMEDONEN openen : retinoiden lokaal en systemisch,, azelaïnezuur, fruitzuren,

salicylzuur, benzoylperoxide (zwak)..

Verstoorde HUIDFLORA :* benzoylperoxide, azelaïnezuur, antibiotica??

* probiotica ??

ONTSTEKING remmen : anti-inflammatoire antibiotica, retinoiden,

azelaïnezuur, (corticoiden), rood licht, zink, ..

LITTEKENBEHANDELING : gefractioneerde CO2 laser, hyaluronzuur inspuitingen, medische peelings TCA

LOKALE THERAPIE

Retinoiden : tretinoine (0.025%-0.05%) en adapalene

Benzoylperoxide (2,5-5-10%)

Antibiotica : erythromycine 2-4%, clindamycine 1%, metronidazole

Azelainezuur

Probiotica ?

Fruitzuren (glycolzuur), salicylzuur

Zink

Zichtbaar licht, blauw en rood licht (?)

Laser

LOKALE PRODUCTEN BESCHIKBAAR

Adapalene: Differin crème/gel (1mg)

combinatie + benzoylperoxide 2,5 % = Epiduo (1mg) en Epiduo forte (3mg)

Tretinoine : bereiding 0.05% in cetomacrogolcrème , Acid A Vit (0.05%) via Nederlandse apotheek

combinatie tretinoine 0.025% + clindamycine = Treclinax

Benzoylperoxide : Benzac 5 en 10 % (40g) en Pangel 5 en 10 % (60g) en Benzac wash

of bereiding 5-10% in carbomeergel of cetomacrogolcrème

combinaties : Acneplus (+miconazole), Epiduo(+adapalene), Benzadermine (+ erythromycine)

Azelaïnezuur : Skinoren

Lokale antibiotica : - erythromycine : Inderm 1%, of bereiding 2-4%

- clindamycine : Dalacin T, Zindaclin

of combinaties : Treclinax, Benzadermine, Acneplus

Probiotica : YUN

BEREIDINGEN VOOR ACNE

R/

erythromycine 4 %

zinkacetaat 0.5 g

azijnzuur 1 dr

propyleenglycol 10 g

ontstmettingsalkohol 30 g

aqua ad 50 g

D/ depperflacon

S/ enkel op de ontstekingen

R/

tretinoine 0,05%

cetomacrogolcrème ad 50 g

D/ 1 tube

S/ vitamine A zuur

's avonds gebruiken

start 3x per week

koel bewaren

R/

benzoylperoxide 5%

carbomeergel ad 50 G

D/ tube

S/ ‘s avonds op zones met

acne

Handen wassen na gebruik

Let op vlekken op textiel

ONDERSTEUNENDE MAATREGELEN = ACNE VERZORGING

Lokaal

Reiniging met mild detergent

Mechanische irritatie mijden

(wrijven, scrubs,,,)

Verzorgingsproducten : hydrateren,

‘seboregulerend’, lichte chemische peeling,

licht anti-inflammatoir, …

Geen antiseptica

Systemisch

Voeding :

Lage glycemische index

Matig met melk

Geen vitaminesupplementen met B12

SYSTEMISCHE BEHANDELING

• Antibiotica : antimicrobieel en vooral anti-inflammatoir

• Retinoiden (isotretinoine) : comedolytisch, anti-inflammatoir, sebosuppressief.

• Hormonen (oestrogenen en antiandrogenen) : sebosuppressief, remmen de vorming

van de microcomedo

SYSTEMISCHE ANTIBIOTICA

BESCHIKBAAR

• Lymecycline (Tetralysal) : 300-600 mg per dag : geen fotosensitiviteit

• Doxycycline 50-100 mg per dag

• Minocycline : 50-100 mg per dag

GEBRUIK

werken vooral ANTI-INFLAMMATOIR : dus niet als solo-behandeling !

steeds in combinatie met een keratolytisch product

3 maanden MAXIMUM

Antibiotica resistentie

ISOTRETINOINE BESCHIKBAAR

Isocural, Isotretinoine EG, Roaccutane

beschikbaar in 10 en 20 mg

in verpakkingen van 30 of 60

(Isocural ook in 5 mg x 30)

Isosupra (lidose) 8 en 16 mg

in verpakkingen van 30 en 60 mg

ISOTRETINOINE GEBRUIK

• Werking : comedolytisch, anti-inflammatoir, sebosuppressief.

• Dosis

0.2-0.5 mg per kg voor papulopustuleuze vormen

> 0.5 mg/kg bij nodulokystische vormen, maar traag opbouwen

max 0.3 mg/kg bij onderhoudsbehandeling

• Duur ? Klinisch bepalen : minimum 6 maanden (of tot 2 maanden na verdwijnen inflammatoire

letsels), de totale dosis is minder belangrijk

• Grote variatie biologische beschikbaarheid

• Bij vrouw : + contraceptie en bepaling HCG bij de start (of bij meisjes geen + informed consent)

• Voor de start, na 1 maand en om de 2 maanden bloedanalyse (PBO, lever, lipiden), (CK bij zware

sporters)

HORMONALE BEHANDELING BIJ VROUWEN

Alle combinatiepillen zijn bruikbaar, door oestrogenen

- door inhibitie LH en FSH ook inhibitie productie androgenen

- verhoging SHBG en zo daling circulerend vrij testosteron

• tweede generatie met levonorgestrel (voorkeur ivm risico op trombo-embolische

complicaties?) minder gunstig door kruisreaktie met de androgeenreceptor ? maar

individuele gevoeligheid

• derde generatie OC: progestagenen (desogestrel en gestodeen) meer selectief voor

progesteronreceptor : minder androgene bijwerkingen.

• progestagenen met anti-androgene werking (drospirenone en cyproteronacetaat) door

competitieve inhibitie door binding op de androgeenreceptor

• Andere progestagenen zoals diënogest, nomegestrol, chloormadinon : eveneens gunstig

(?)

VERSCHILLENDE KLINISCHE SITUATIES

• COMEDONEN

• COMEDONEN EN PAPULOPUSTELS

• COMEDONEN, PAPULOPUSTELS EN NODULO-KYSTISCHE LETSELS

• ACNE EXCORIEE

• ACNE BIJ ZWANGERSCHAP

• ACNE ROND DE NEUS

• ACNE INVERSA OF HIDRADENITIS SUPPURATIVA

DERMATOLOGIE

Man 17 jaar

Rug

Zwarte

comedonen

Beperkte

ontstekingen

Stoort er zich

niet zo aan

OVERWEGEND COMEDONEN

Lokaal KERATOLYTISCH

Lokaal retinoid : Differin gelof

Benzoylperoxide : Pangel 5Of

Combinatie van beide (Epiduo) maar prijs !

Hou rekening met oppervlakte

en haalbaarheid : rug : best 1 behandeling per dag

meisje,11 jaar

witte comedonen

milde papulopustels

vooral voorhoofd, neus en kin

vader heeft ernstige acne gehad

met verlittekening

MILDE ACNE VULGARIS

LOKAAL

KERATOLYTISCH en ANTI-INFLAMMATOIR

R/

Of Retinoid + BP (Epiduo)

Of Retinoid + AB (Treclinax), vooral eerste

maanden

Jonge, niet zo vette huid :

- Start voorzichtig 1x om de 2 dagen ‘s avonds en

bouw op

- + ondersteunende crème voor ochtend

informeren en opvolgen gezien familiale

gevoeligheid

• 5%

vrouw, 17 jaar,

60 kg

Reeds 3 jaar

benzoylperoxide 5%

gebruikt,

maar dit helpt niet meer

voldoende

Voor 4 maanden gestart met

een pil met levonorgestrel

COMEDONEN EN ERNSTIGE PAPULOPUSTELS MET LITTEKEN RISICO

systemisch

KERATOLYTISCH EN ANTI-INFLAMMATOIR EN HORMONAAL

- systemische retinoiden (G 60 kg) : 20 mg Isocural

en OC wijzigen : Deso20 (desogestrel)

- of adapalene (Differin) + /- benzoylperoxide (Epiduo)

EN systemische antibiotica (Tetralysal 2x300 mg) EN OC wijzigen

indien snelheid nodig : AB>retinoiden>hormonale therapie

Man, 21 jaar

75 kg

gelaat

Niet veel behandeld,

Gedurende korte tijd vrij

verkrijgbare producten

dacht dat acne wel zou overgaan na

20 jaar…

COMEDONEN EN ERNSTIGE PAPULOPUSTELS EN NODULES OF RECENTE LITTEKENS ERVAN

Systemisch KERATOLYTISCH en ANTI-INFLAMMATOIR

en lokaal LITTEKENBEHANDELING

systemische retinoiden ISOTRETINOINE

(75 kg) 40 mg Isocural

(soms + lokale of systemische corticoiden bij

nodulokystische letsels)

gesprek over (evt latere) littekenbehandeling

GIE

21 jaar, vrouw

Milde acne in de tienertijd

sinds hogere studies is de acne erger

geworden

Normale cyclus

Geen medicatie

GEEXCORIEERDE ACNE

Context : perfectionisten? motorische onrust ?

Behandeling EN verzorging

- niet-irriterende behandeling ! Azelainezuur (Skinoren), retinoid + AB (Treclinax),

- hydraterende verzorging ochtend, bij vrouw evt met kleurcorrectie

- soms OC (met desogestrel) bij vrouw

- soms bij moeilijke vormen + systemische antibiotica

Psychologische aanpak

Vrouw,

29 jaar

Pilstop sinds 1 jaar

zwangerschap 12 weken

Geen behandeling,

enkel verzorgingsproducten

ACNE EN ZWANGERSCHAP

LOKALE THERAPIE

mijden van alle retinoiden, lokaal en systemisch

na 3 maanden ook geen systemische antibiotica

R/ Pangel 5

+ erythromycine 2% lotio op acute ontstekingen

Jongen, 13 jaar

Milde acne op neus en kin

Maar vooral last van

roodheid en soms

schilfering rond de neus

Geen medische producten

gebruikt

PERINASAAL ACNEIFORM BEELD BIJ ACNE VULGARIS

Apart beeld en

Aparte behandeling

PERINASALE ACNEIFORME DERMATOSE

23 jaar, vrouw

Nooit last van acne

gehad

Tere huid

Dagelijks make-up

rijke dagcrème en

zachte reiniging

Ontkent gebruik van

corticoiden

PERINASALE ACNEIFORME DERMATOSE

Vrouw, 30 jaar,

Tijdelijk verstuiver met mometasone voor sinusitis

hydrocortisone crème, helpt wel maar uitslag komt terug.

PERINASALE DERMATOSEN

Perinasale acneïforme dermatitis

* In het kader van juveniele acne, soms heel jonge

tieners

Andere lokalisaties ? (soms milde) acne elders

* Als deel van periorificiële dermatitis

door topische corticoiden en/of vette topica

alle leeftijden

Andere lokalisaties ? Rond ogen of mond

Kenmerken : erytheem,

in aktieve faze speldekopgrote papeltjes of minipusteltjes,

in genezingsfaze fijne en droge schilfering!

Klacht : branderig

Seborroïsch eczeem

Andere lokalisaties? Haargrens, wenkbrauwen, plooi neus-mond, oren,

hoofdhuid…

Rol malassezia-gist

Kenmerken : erytheem, vette, grove schilfering

Klacht : geen of lichte jeuk

PERINASALE DERMATITIS BIJ ACNE VULGARIS

ANTI-INFLAMMATOIR

maar niet irriterend

erythromycine 2% crème

enkele weken

R/

Erythromycine 2 %

Beeler basis ad 50 g

D/ tube

Vrouw, 27 jaar

Roker

Sinds enkele maanden af en

toe een ontsteking in de oksel

Based on EDF guidelines* (Zouboulis 2015), suggested flow chart** (Gulliver, 2016) and Belgian HS expert board discussions***

ANTI-INFLAMMATOIRE BEHANDELING VAN HIDRADENITIS SUPPURATIVA

Improvement? Improvement?

Moderate - SevereMild

NO

Clindamycin

+Rifampicin**

Topical/Intralesional treatment

AND/OR

Tetracyclines PO**

YES

Acitretin or Tetracyclines

AND/OR Metformin

AND/OR Zinc gluconate***

YES

Zinc gluconate

AND/OR

Metformin***

YES

Maintain

Improvement?

Smoking

cessation

Weight

loss

Discuss oral

contraceptives

Pain management Local wound care /

Antiseptic wash

NO

Adalimumab**

GENERAL

MEASURES*

SYSTEMIC

TREATMENT*

MAINTE-

NANCE

NO

Alternative

therapy***

DEROOFING

LIMITED LOCAL EXCISION

STEEP *

WIDE EXCISION

SURGICAL HEE

Janse I et al; Dermatology Clinics 2016; 34; 97-109.

HURLEY STAGE

I-II

I-II

II-III

II-III

* skin-tissue-saving excision with electrosurgical peeling

HS HEELKUNDIGE TECHNIEKEN

ALTHOUGH IT IS RELATIVELY EASY TO DIAGNOSE HS, IT TAKES ON AVERAGE 7 YEARS BEFORE A PATIENT IS DIAGNOSED

EMBARRASSMENT OF PATIENT

DIAGNOSTIC CRITERIA

Main reasons for delay in diagnosis

Misdiagnosis Loss for follow up

ACNE INVERSA OF HIDRADENITIS SUPPURATIVA

R/

Lokaal clindamycine (Zindaclin)

of systemisch anti-inflammatoir AB (Tetralysal

2x300mg) + Isobetadine of resorcinol 15% in lanette

crème

(corticoidinjectie)

. ANTI-INFLAMMATOIR

. rookstop en

. hygienische maatregelen

. laserepilatie

. opvolging !

Altijd micro-comedonen behandelen (met retinoiden)

Antibiotica werken vooral anti-inflammatoir.

Lokale & systemische antibiotica niet combineren

Gebruik antibiotica kort, indien dit niet lukt dan therapie wijzigen.

Isotretinoine : middelmatige en lage dosis : goede tolerantie en veilig

Perinasale acneiforme beelden komen voor bij jonge tieners met acne (en zijn dus niet

altijd seborroisch eczeem)

Acne inversa (HS) : efficiënt anti-inflammatoir behandelen om heelkunde te mijden,

rookstop en goed opvolgen.

TAKE HOME MESSAGES BEHANDELING ACNE

DERMATOLOGIE

29 jaar, man, uitslag gelaat sinds enkele maanden, geen medische producten gebruikt

en vroeger geen acne

ROSACEA - SUBTYPES

Erythemato-

teleangiectatic

Papulopustular

Phymatous

Ocular

Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standard grading system for rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol. 2004; 50(6): 907-12.Wilkin J, Dahl M, Detmar M, et al. Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol. 2002; 46(4): 584-7.

(Granulomateus)

ROSACEA - VASCULAIRE FAKTOR

ROSACEA –FAKTOR HUIDFLORA : DEMODEX

ROSACEA

ANTI-MIJT lokaal

en/of

Anti- INFLAMMATOIR lokaal of systemisch

- Ivermectine crème (Soolantra) 3-4 maanden

- Metronidazole crème of azelainezuur zolang

nodig

- Ivermectine + systemisch AB (lage dosis 1-2

maand)

BEHANDELING ROSACEA

Antimijt crème ivermectine (Soolantra)

Hygiënische maatregelen : reinigen !!

vaatlaser

Anti-inflammatoire

topica en medikatie

Vasodilatatie beperken

Stress beperken

Retinoiden lage dosis isotretinoine werkt op de porieën

inflammatie> <

PERINASALE (PERIORIFICIELE) DERMATITIS

> Trigger zoeken :

* corticoiden : topisch, inhalatie ? ook zoeken in familiaal

of professioneel kader

* te vette crèmes?

> ANTI-INFLAMMATOIR

Topisch erythromycine, clindamycine of

metronidazole 3-4 weken

In een niet-irriterende basis

(Want is een aandoening met branderigheid en schilfering)

➢ GEDULD

➢ Kan recidiveren, tot jaren later

PERINASALE EN PERIORIFICIELE DERMATITIS

➢Trigger zoeken

➢Anti-inflammatoir

- Topisch antibioticum 3-4 weken

- Systemisch antibioticum +

lokaal kalmerende crème 2-4

weken

➢GEDULD, langdurig erytheem

➢kans op recidief