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Hospital Américo Boavida
Faculdade de Medicina -UAN
Abordagem ao pé diabético – Caso clínico
Calmildo Miguel Fiyeipo Leandro
(MD, Interno do 1º ano de Cirurgia geral)
Luanda, 12 de Outubro de 2015
Orientadores:
Dr. Augusto Lourenço
Dr Augusto Manuel
Identificação
Nome: F.J.L
Idade: 48 anos
Sexo: Masculino
Etnia: Negra(oide)
Religião: ateu
Residência: Cazenga - Luanda
Proveniência: Banco de urgências cirúrgicas
Naturalidade: Uige
Profissão: Comerciante
Data e hora de admissão: 21-08-2015/18h30
Data e hora de internamento: 21-08-2015/23h35
Serviço: Cirurgia geral
Enfermaria: 109 Cama: 10
Resumo da História da Doença
Actual Doente que não sabe ser hipertenso ou diabético.
Há cerca de duas semanas: lesão pustulosa no dorso do pé direito sem causa conhecida acompanhada de sensação febril contínua e astenia.
Automedicação com pomadas tópicas e analgésicos orais(Dolaren) sem melhoria.
Cerca de 8 dias: bolha de grande tamanho do local da primeira lesão, a qual rompeu-se espontaneamente drenando um líquido purulento extremamente fétido, acompanhando-se de um aumento difuso do pé e perna, tornando muito dolorosa.
Motivado pela evolução tórpica acorre ao banco de urgências cirúrgicas do Hospital Américo Boavida.
Exame físico
Doente sentado em uma cadeira de rodas, consciente, com 15 pts na ECG, com ar séptico, deficiente estado geral, razoável de nutrição, mucosas pouco húmidas e hipocoradas, escleróticas anictéricas.
Sinais vitais: PA: 90-62mmHg P: 110ppm, FR: 18cpm T:37,8ºC
Fundoscopia directa: não realizada
Glic: 346mg/dl
Ausculta cardiopulmonar: murmúrio vesicular mantido em ambos os campos pulmonares sem ruídos adventícios. Tons cardíacos taquicárdicos sem sopros ou extratons.
De realce: placas de necrose extensa no dorso do pé e ambos os maléolos à direita, espaços interdigitais com fissuras, perna homolateral edemaciada, quente e sob tensão.
Restante exame físico irrelevante.
Exames complementares
Hemograma
Exames complementares
Radiografia
Preparação operatória
Consentimento
informado
Terapéutica pré-operatória
Repouso no leito
Monitorização contínua
Algaliação
Hidratação:
SF0,9% - 1500ml – 42gts/min
Insulina rápida:6UI
Amoxicilina – 1g/2cc – EV – 12/12h
Metronidazol – 500mg/100cc – EV – 8/8h
Dipirona – 2,5g/5cc em 10cc de SF0,9% - EV - 8/8h
Nolotil – 2g/5cc em 100cc de SF0,9% - EV – 8/8h
Pré operatório
Intra operatório
Protocolo operatório
Intra operatório
Protocolo operatório
Evolução durante o internamento
Clínica:
Melhoria do estado geral, remissão do ar séptico.
Perfil glic: 430mg/dl(max)-230mg/dl(min)
Interconsulta de Medicina interna
Insulina lenta: 20UI de manhã – 10 UI de noite
Cirúrgica:
Curativos, desbridamentos ´químicos e cirúrgicos diáros.
Necessidade de novos desbrimentos no centro cirúrgico.
Exames Complementares:
Intra operatório
Protocolo operatório
Intra operatório
Protocolo operatório
Terapéutica pós-operatória
Repouso no leito plano - raquianestesia
Monitorização contínua
Dieta diabética
Algaliação e controlo da diurese
Hidratação: SF0,9% - 1500ml – 42gts/min
Amoxicilina – 1g/2cc – EV – 12/12h
Metronidazol – 500mg/100cc – EV – 8/8h
Dipirona – 2,5g/5cc em 10cc de SF0,9% - EV - 8/8h
Nolotil – 2g/5cc em 100cc de SF0,9% - EV – 8/8h
Vitamina c – 1g – EV lento/dia
Enoxaparina – 40mg - SC/dia
Omeprazol – 20mg – EV – 12/12h
Evolução durante o internamento
Clínica:
Melhoria do estado geral, remissão do ar séptico.
Cirúrgica:
Satisfatória.
Evolução durante o internamento
Evolução durante o internamento
Evolução durante o internamento
Actualmente…
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
2.OBJECTIVOS
3.MORFOFISIOLOGIA
4.ETIOPATOGENIA E FACTORES
PREDISPONENTES
5.FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
6.QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
7.PROFILAXIA E TRATAMENTO
8.COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
9.CONCLUSÕES
10.RECOMENDAÇÕES
11.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INTRODUÇÃO
PÉ DIABÉTICO:
OMS,2013: uma síndrome caracterizada por úlcera no pé,
localizada abaixo do maléolo, acompanhada de
neuropatia e diferentes graus de isquémia e infecção, em
doente diabético.
Neves et all, 2013: principal complicação da Diabetes
mellitus e é responsável entre 40 a 60% das amputações
SERRA, 2008: IMPORTANTE PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA, INDICADOR
DE QUALIDADE, E GERADOR DE CUSTOS ENORMES
PÉ DIABÉTICO:
DIABETES - HISTÓRIA
Médico sacerdote egípcio constatava em
pacientes a existência de emagrecimento ,
polifagia, poliúria e polidípsia; sugerindo um
tratamento de carne, cerveja, folhas de hortelã de
gordura e sangue de Hipona.
Século II DC
Mais adiante
século XVII e XVIII
Século XVIII
Século XIX
Foi na Grécia Antiga, que esta enfermidade
recebeu o nome de diabetes. Este termo, se atribui
à Araeteus, discípulo de Hipócrates
Médicos indianos teriam sido os primeiros a
detectar a provável doçura da urina de pacientes
com diabetes.
Willis e Dobson, na Inglaterra realizaram
experimentos com pacientes diabéticos.
Foi Cullen, quem sugeriu o termo mellitus (mel, em
latim), diferenciando do insípidos.
Lanceraux e Bouchardat, que existiriam dois tipos
de diabetes.
EPIDEMIOLOGIA
USA
ÍNDIA
CHINA
REINO
UNIDO/
1000 por 5%
.
Pé diabético: prevalência de 23-42% para a neuropatia; 9-
23% – para a isquémia; e 5-7% – para a ulceração do pé (DUARTE & GONÇALVES, 2013),
EPIDEMIOLOGIA
Pererira e Henriques, 2006, apud OMS, 1997:
① Em cada ano cerca de 4 milhões de pessoas
desenvolverão uma nova úlcera diabética
① 70% dos amputados major dos membros inferiores
morrem em cinco (05) anos.
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL – HAB – 2014:
2º TRIMESTRE DE 2014
o TOTAL DE 15 DOENTES COM PÉ
DIABÉTICO
o 53% FEM (08) E 47% MASC (7)
o 66,7% SABIAM SER DIABÉTICO
o 80% NÃO ERAM SEGUIDOS EM
CONSULTA
o 46,7% COM MAIS DE UMA LESÃO
o 46,7% FORAM AMPUTADOS
o 40% FALECERAM
Dambe NCC, 2014
JUSTTIFICATIVA
DUARTE E GONÇALVES EM 2013:
1. Pelo seu crescimento, tornando-se um grande
problema Médico e Social, alta morbilidade, causa
frequente de internamento e amputações em cada vez
maior escala;
1. Causa de elevada mortalidade, com graves
repercurssões sócio - económicas
OBJECTIVO
TRAZER A DISCUSSÃO UM PROBLEMA
MULTIDISCIPLINAR, CUJA ABORDAGEM
PREVENTIVA, QUE É A PRIORITÁRIA, PARECE
ESQUECIDA!!!
MORFOFISIOLOGIA DO PÉ
FRANCONE , 2008
ETIOPATOGENIA E FACTORES PREDISPONENTES PARA O PÉ
DIABÉTICO
1. DIABETES, mellitus
Calor
Osteoart
ropatias
Deformação
dos pés
Working Group on the
Diabetic Foot.Sociedade
Portuguesa de
Diabetologia (2001)
ETIOPATOGENIA E FACTORES PREDISPONENTES PARA O PÉ
DIABÉTICO
TRÍADA:
1. NEUROPATIA
2. VASCULOPATIA - ISQUÉMIA
3. INFECÇÃO
SUPRESSÃO IMUNOLÓGICA E
OSTEOPENIA
UNIDA PELA
HIPERGLICÉMIA
FISIOPATOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO
SERRA, 2008
Fatores Associados à Úlcera do Pé 1. Úlcera anterior ou Amputação
2. Neuropatia
3. Trauma: Calçado inadequado, andar descalço quedas, acidentes , objetos
dentro dos calçados
4. Biomecânicos: Limitação articular Proeminências ósseas, Deformidade
do pé, Osteoartropatia, Calos
5. Doença vascular periférica
6. Condição sócio-econômica:
FISIOPATOLOGIA E
CLASSIFICAÇÃO
classificação clássica:
a) Pé neuropático,
b) Pé isquémico;
c) Pé neuro isquémico
CLASSIFICAÇÃO MAIS FREQUENTE
Classificação de Wagner
Grau 0 Risco elevado, ausência de úlcera.
Grau 1 Úlcera superficial, não infectada
em termos clínicos.
Grau 2 Úlcera profunda ± celulite,
ausência de abcesso ou osteomielite.
Grau 3 Úlcera profunda com osteomielite
ou formação de abcesso.
Grau 4 Gangrena localizada.
Grau 5 Gangrena em todo o pé
DUARTES E
GONÇALVES, 2013
NEVES et al, 2013
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
1º História clínica minuciosa (Anamnese e exame físico)
Para avaliar a neuropatia (70 – 100% DAS LESÕES):
a) Teste com monofilamento.
b) Teste com o martelo.
c) Teste com o diapasão e com o biotesiómetro.
Índice tornozelo-braço
ESTUDOS LABORATORIAIS
Hemograma
Perfil metabólico e HBA1c: os níveis de glicémia, HbA1c e
creatinina
volume de pulso ou pletismografia
Exame microbiológico do exsudado
Biópsias DUARTES E GONÇALVES,
2013
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
ESTUDOS IMAGIOLÓGICOS
Radiografia do pé: desmineralização, articulação de
Charcot e osteomielite.
Eco-doppler: segmentos arteriais e seus fluxos sanguíneos
TC e RMN: abcesso plantar suspeito, osteomielite, osteíte
Cintigrafias duplas: Osteomielite
Angiografia convencional: se tratamento cirúrgico vascular
ou endovascular
Oxigénio tecidular transcutâneo: avaliar potencial de
cicatrização
DUARTES E GONÇALVES,
2013
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Úlcera neuropática Úlcera isquémica Pé infectado
Margem perfurada Palidez Eritema Margem perfurada Palidez Eritema Margem perfurada Palidez Eritema
Quente Cianose Dor Quente Cianose Dor Quente Cianose Dor
Pele seca Frio Hipersensibilidade Pele seca Frio Hipersensibilidade Pele seca Frio Hipersensibilidade
Veias dilatadas Perda de pêlo
Exsudado purulento
Veias dilatadas Perda de pêlo
Exsudado purulento
Veias dilatadas Perda de pêlo
Exsudado purulento
Sensibilidade
à dor reduzida
Atrofia das unhas
Sensibilidade
à dor reduzida
Atrofia das unhas
Sensibilidade
vibratória reduzida
Pulsos fracos
/ausentes
Sensibilidade
vibratória reduzida
Pulsos fracos
/ausentes
Ausência de reflexos
aquilianos
(não específico)
Sintomas de
claudicação
Ausência de reflexos
aquilianos
(não específico)
Sintomas de
claudicação
SABISTON, 2008
PROFILAXIA E TRATAMENTO
Consenso Internacional: Prevenção dos Problemas do Pé Diabético
Inspeção e exame regular dos pés e calçados.
Identificação dos pacientes de alto risco.
Educação do paciente, familiares e profissionais de saúde.
Calçados apropriados. (80 – 90% PRECIPITADAS POR TRAUMA)
Tratamento das patologias não ulcerativas. (NEVES et al, 2013)
Sistema de Categorização de Risco
Categoria Perfil de Risco Frequência do Exame
0 Sem Neuropatia Uma vez ao ano
1 Com Neuropatia A cada 6 meses
2 Neuropatia e Sinais de Doença
Vascular e/ou Deformidade do Pé
Uma vez a cada 3
meses
3 Úlcera Prévia Uma vez a cada 1-3
meses
MÉDICO E CIRÚRGICO
Tratamentos %
Amputação 52.2
Controle da infecção 21.8
Desbridamento da lesão 17.4
Revascularização periférica 13.0
Medicamentos 13.0
Oxigenoterapia hiperbárica (OHB) 13.0
Aplicação dos factores de crescimento 8.7
Derme humana (Dermagraft) 4.4
PROFILAXIA E TRATAMENTO
NEUROPATIA:
1. CREMES HIDRATANTES
2. LIXAS OU OUTRAS
TÉCNICAS PARA AS
CALOSIDADES
3. TIPOS DE CALÇADOS
4. TRATAMENTO PARA A DOR
QUE DESAPARECE COM O
AGRAVAR DO QUADRO
CLÍNICO
ISQUÉMIA:
1. ANTI–AGREGANTES
PLAQUETÁRIOS
INFECÇÃO
1. HOSPITALIZAÇÃO
2. ANTIBIOTERÁPIA
3. CIRURGIA (NEVES et al, 2013)1
a) CONTROLO METABÓLICO E
TRATAMENTO DE COMORBIDADES
ALTERAÇÃO DE HÁBITOS DE
VIDA:
o ABOLIR TABAGISMO
o CONTROLO DO PESO
CONTROLO DOS LÍPIDOS NO
SANGUE
o PAD (SEM SÍNDROME
CORONÁRIO AGUDO): LDL <
100mg/dl
o PAD (COM SÓNDROME
CORONÁRIO AGUDO): LDL <
70mg/dl
CONTROLO DA PRESSÃO
ARTERIAL
o PAD (COM DIABETES OU IRC):
<130/80mmHg
CONTROLO GLICÉMICO
o HbA1C < 7%
ANTIAGREGANTES
PLAQUETÁRIOS
Consenso Internacional - Infecção
Tratamento – Antibioticoterapia Esquema empírico incluirá sempre um agente contra
stafilococus e streptococus. Pacientes em tratamento prévio ou com infecção severa:
cobertura contra bacilos Gram(-) e enterococos. Necrose, gangrena e odor fétido: cobertura para anaeróbios.
Infecção não severa Patógeno usual Antimicrobianos Via
Oral
Sem sinais de
Complicação
Cocos Gram (+) Penic.S. Sintética Cefal.1a
geração
Recente
antibioticoterapia
Cocos Gram (+)
Bacilos Gram (-)
Quinolona/inibidor. de B-
lactamase
Alergia às drogas Clinda./Quinolona
Sulfmtx+Trimetrop
Infecção com risco de
vida
Patógenos usuais Antibióticos I.V. Uso
prolongado
Improvável
Stafilococos Aureos
Meticilin-Resistente
Cocos Gram(+) +
Bacilos Gram(-) +
Anaeróbios
Carbapenem;
Clindamicina;
Aminoglicosideo
Stafilococos Aureos
Meticilin-Resistente
Glicopeptideo ou
Linezolid+Cefalospo.
3a/4a geração ou
Quinol.+Metronidazol
Inibidores de B-lactamase (Amoxicilina Clavulanato, Ampicilina
Sulbactam).
Carbapenem ( Imipenem/cilastatina, Meropenem, Ertapenem)
Aminoglicosideo (Gentamicina, Amicacina)
Glicopeptideo (Vancomicina,Teicoplanin)
Consenso Internacional - Infecção
Consenso Internacional: TRATAMENTO CIRÚRGICO – PRINCIPAL É A AMPUTAÇÃO?
Não aguardar a amputação ou auto-amputação na linha de
delimitação das gangrenas distais devido à demora e ao risco
de infecção ascendente
Pelo aumento no número de
reconstruções arteriais
realizadas para salvamento de
membro: amputações menores,
principalmente desarticulações,
desbridamentos cirúrgicos e
fasciotomias descompressivas
INDICAÇÕES (TASC II):
o CONTROLO DO FOCO NA SÉPSIS
GRAVE
o ACAMADOS, ANQUILOSE ARTICULAR
o ESPERANÇA DE VIDA CURTA
o AMPUTADOS
DECISÃO:
o VONTADE DO DOENTE/ FAMILIARES
o POTENCIAL DE CICATRIZAÇÃO
o POTENCIAL DE REABILITAÇÃO
o QUALIDADE DE VIDA
CUSTOS?
o AMPUTAÇÃO PRIMÁRIA
VS
o REVASCULARIZAÇÃO
RISCO X CUSTO X
BENEFÍCIO
Amputação abaixo do joelho
Amputação acima do joelho
Amputação do pé e tíbiotársica (de Syme)
Amputação do pé entre o metatarso e o tarso
(de Hey ou de Lisfranc)
Desarticulação da anca (coxofemural)
Hemicorporectomia (remoção da metade do
corpo das regiões pélvica e lombar)
Consenso Internacional: TRATAMENTO CIRÚRGICO – PRINCIPAL É A AMPUTAÇÃO?
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
Cicatrizes e ou Deformidades
Osteomielite e osteoporose
Perda do segmento e ou do membro
afectado.
Ulcera com evolução progressiva e crónica.
Sépsis generalizada (grave ou choque).
Morte.
PROGNÓSTICO:
1º BOM
2º RESERVADO
3º MAU (MUITO FERQUENTE ENTRE NÓS)
PROGNÓSTICO:
VÍCTOR,N 2012:
1º MORTALIDADE PERI-OPERATÓRIA
- amputação acima do joelho: 15 – 20%
- amputação abaixo do joelho: 5- 10%
2º 40% de mortalidade aos 2 anos após amputação major
3º 30% serão submetidos a nova amputação
REABILITAÇÃO MOTORA/ MOBILIDADE TOTAL:
1º Amputação acima do joelho – 25%
2º Amputação abaixo do joelho – 50%
Índices de qualidade de vida semelhantes aos dos
doentes oncológicos terminais.
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
CONCLUSÕES
①DOENÇA CRÓNICA PREVENÍVEL
①COMPLICAÇÕES PREVENIVÉIS MAS FATAIS
①REQUERE SEMPRE ACTUAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
(SAÚDE PÚBLICA, DIABETOLOGIA – ENDOCRINOLOGIA,
PODOLOGIA, CLÍNICA GERAL, ANGIOLOGIA/CIRURGIA
VASCULAR, ORTOPEDIA, NEUROLOGIA, CIRURGIA
RECONSTRUTIVA, FISIOTERAPIA/FISIARTRIA, CIRURGIA
GERAL.
①PAPEL FUNDAMENTAL DA SAÚDE PÚBLICA E DAS
POLITICAS PÚBLICAS
②INDISCUTIVELMENTE: MAS VALE PREVENIR DO QUE
REMEDIAR
RECOMENDAÇÕES
① QUE SE CRIE UM SISTEMA DE ALERTA
EPIDEMIOLÓGICO NOS HOSPITAIS NACIONAIS
①INCENTIVO PARA A LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO
OBRIGATÓRIA
①OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO
MULTIDISCIPLINAR DESTA PATOLOGIA/COMPLICAÇÕES
①IMPLEMENTAÇÃO PRÁTICA DOS PROTOCOLOS JÁ
EXISTENTES E SUAS REAVALIAÇÕES E VALIDAÇÕES,
PERIÓDICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Neves, et al. O pé diabético com infecção aguda no tratamento do serviço de
urgência; Séria II, Porto, Portugal, 2013.
2. Duarte,N & Gonsalves, A. Angiologia Cirúrgica e vascular: Pé diabético, Brazil,
2013.
3. Luís M. Alvim Serra . O Pé Diabético e a Prevenção da Catástrofe (2008)
4. Pereira C. Alves & Henriques Joaquim. Cirurgia: Patologia & Clínica, 2ª edição,
Lisboa, Portugal, 2006.
5. Lossow J. Francone. Anatomia e fisiologia humana, 4ª edição, Guanabara, Rio
de Janeiro, Brazil, 2008.
6. Martin Vírgué. Atlas do corpo humano, Clipse editora, Lisboa, Portugal, 2004.
7. Sabiston. Tratado de Cirurgia: As bases biológicas da prática cirúrgica
moderna, Rio de Janeiro, Brazil, 2008
8. Directivas Práticas Sobre o Tratamento e a Prevenção do pé
Diabético.International Working Group on the Diabetic Foot. Sociedade
Portuguesa de Diabetologia (2001)
9. Seminário de Fim de Estágio: Pé Diabético, Serviço de Cirurgia Geral, HAB,
Luanda, Novembro de 2014.
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